朱辰 徐燁 錢文良 丁琦晨 鄭敏

Matrix鈦肋骨固定系統(tǒng)在連枷胸治療中的應(yīng)用

朱辰 徐燁 錢文良 丁琦晨 鄭敏

目的探討MatrixRib鈦肋骨固定系統(tǒng)在連枷胸治療中的應(yīng)用。方法對上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院胸外科2014年1月至2015年1月58例連枷胸手術(shù)患者應(yīng)用MatrixRib鈦肋骨固定系統(tǒng)行肋骨內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果58例連枷胸患者手術(shù)均順利，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后疼痛評分明顯降低（t＝37.55，P＜0.05）。平均手術(shù)時間（96.7±28.2）min，術(shù)中出血量（284.5±46.3）ml，術(shù)后住院時間（14.8±2.7）d。術(shù)后發(fā)生肺部感染3例、肺不張4例，經(jīng)治療后痊愈?；颊咝g(shù)后切口均Ⅰ期愈合，胸廓形狀恢復(fù)正常，反常呼吸消失。隨訪至術(shù)后6個月，復(fù)查胸部X線片，顯示胸廓飽滿，內(nèi)固定牢固，骨折斷端骨性愈合，無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論應(yīng)用MatrixRib鈦肋骨固定系統(tǒng)治療連枷胸，手術(shù)操作簡單方便、創(chuàng)傷小、組織相容性好、固定牢靠、并發(fā)癥少，臨床效果滿意。

連枷胸； MatrixRib鈦肋骨固定系統(tǒng)； 內(nèi)固定

在胸部外傷患者中，肋骨骨折十分常見，約占55%，尤其以第4～7肋的多發(fā)性骨折較為多見［1］。多根及多處肋骨骨折可致胸壁不穩(wěn)定，臨床上稱之為連枷胸。連枷胸影響呼吸循環(huán)病理生理改變從而引發(fā)嚴(yán)重功能障礙，如不及時有效地處理，致殘率、致死率高達(dá)42%［2－3］。因此，積極治療肋骨骨折對于胸壁固定、恢復(fù)胸廓穩(wěn)定有重要意義。以往對肋骨骨折常采取保守治療，然而保守治療起效慢，治療過程中患者較為痛苦［4］。隨著近年來醫(yī)療材料的迅速發(fā)展，為達(dá)到消除胸壁浮動、連枷胸，以及盡可能減少并發(fā)癥風(fēng)險并緩解患者的痛苦，采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定糾正連枷胸已成為趨勢，并越來越傾向于操作簡單和微創(chuàng)化［5］。2014年1月至2015年1月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院胸外科應(yīng)用MatrixRib鈦肋骨內(nèi)固定系統(tǒng)治療連枷胸患者58例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2014年1月至2015年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院胸外科收治并應(yīng)用鈦肋骨內(nèi)固定系統(tǒng)治療的58例連枷胸患者的臨床資料。其中男性44例，女性14例；年齡38～79歲，平均（58.45±2.16）歲。致傷原因：墜落傷10例，車禍10例，跌傷36例，鈍性暴力2例；其中伴復(fù)合傷者10例，分別為合并顱腦外傷1例、合并脾臟破裂1例、合并四肢骨盆骨折8例。肋骨骨折部位：自第1～12肋不等，以第4～9肋多見；單側(cè)肋骨骨折54例，雙側(cè)肋骨骨折4例。患者及家屬均在自愿并且病情允許的情況下施行手術(shù)。

二、病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸部損傷原因明確，傷后影像學(xué)檢查明確有多根多處肋骨骨折，即連枷胸患者；②無明顯手術(shù)禁忌患者；③術(shù)中采用MatrixRib鈦肋骨內(nèi)固定系統(tǒng)患者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌患者，如嚴(yán)重休克、意識喪失等；②單根肋骨骨折患者；③隨訪資料不完整患者。

三、手術(shù)操作及技術(shù)路徑

58例手術(shù)均在氣管雙腔插管全麻下進(jìn)行，在完成胸腔鏡探查手術(shù)（胸腔鏡下肺切除、肺修補(bǔ)、胸腔止血）后，同時行MatrixRib鈦肋骨系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)切口根據(jù)骨折部位，通過胸腔鏡探查明確骨折需固定位置；選取沿肋骨方向切口，逐層切開后對肋骨斷端游離，顯露肋骨斷端，清除多余碎骨片，注意保護(hù)肋間神經(jīng)、血管。對骨折端進(jìn)行解剖復(fù)位，選取尺寸合適的預(yù)成型肋骨版（瑞士Depuy Synthes公司生產(chǎn)的MatrixRib鈦肋骨內(nèi)固定系統(tǒng)）對合兩側(cè)肋骨斷端。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣1～3d，胸帶加壓包扎，拔管后患者取半臥位，鼓勵患者咳嗽咳痰，加強(qiáng)霧化吸入促進(jìn)排痰，積極應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及祛痰藥物減少呼吸道分泌物。

四、療效評判

1.胸部X線片療效評定：通過對術(shù)后胸部X線片的觀察與術(shù)前影像情況對比評定療效。①優(yōu)：胸壁無疼痛，呼吸正常，影像學(xué)檢查示肋骨對位好、雙側(cè)胸廓對稱；②良：胸壁無疼痛，呼吸正常，影像學(xué)檢查示肋骨對位較好、雙側(cè)胸廓基本對稱；③可：胸壁略有疼痛，影像學(xué)檢查示少數(shù)肋骨對位差，但移位在3mm以內(nèi)，胸廓稍有塌陷或不對稱；④差：胸壁疼痛，肋骨對位移位超過3mm［6］。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)來判定骨接合部位固定程度，以及胸廓是否有塌陷畸形。術(shù)后隨訪日常生活及工作恢復(fù)情況，以及有無術(shù)后疼痛、胸部畸形。

2.視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）：應(yīng)用VAS評分來評定疼痛程度，分別用0～10分表示，0分表示無疼痛，10分表示最大疼痛。記錄每位患者入院當(dāng)日和術(shù)后第3天的疼痛情況，每日取3個隨機(jī)時間點測定疼痛評分，計算平均值［7］。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用±s表示，手術(shù)前后VAS評分比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)前后基本情況

58例連枷胸患者均實行單側(cè)手術(shù)，平均內(nèi)固定肋骨數(shù)為（3.7±1.2）根，手術(shù)平均時間（96.7± 28.2）min，術(shù)中平均出血量為（284.5±46.3）ml，術(shù)后平均住院時間為（14.8±2.7）d。

二、術(shù)后療效

本組無手術(shù)死亡病例，切口均Ⅰ期愈合；術(shù)后發(fā)生肺部感染3例，肺不張4例，經(jīng)治療后均痊愈。術(shù)后第3天患者的VAS疼痛評分為（3.5±1.0）分，較入院當(dāng)日的（8.3±2.2）分明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝37.55，P＜0.05）。術(shù)后1周胸部X線片顯示：骨折連接部位與術(shù)前比較，胸廓塌陷畸形糾正，完整性良好，外觀飽滿，達(dá)到優(yōu)良者58例（100%），無一例患者術(shù)后出現(xiàn)接合的肋骨斷端發(fā)生移位＞3mm。

三、術(shù)后隨訪

患者術(shù)后隨訪6個月，2個月時復(fù)查胸部X線片示骨折達(dá)臨床愈合，術(shù)后6個月動態(tài)隨訪胸片提示與術(shù)后初期效果相仿（圖1）。

圖1 連枷胸患者手術(shù)前后X線片檢查圖像。A為術(shù)前X線片表現(xiàn)，左側(cè)明顯連枷胸；B為術(shù)后6個月X線片表現(xiàn)，胸廓畸形完全糾正，外觀飽滿，達(dá)到優(yōu)良

討 論

嚴(yán)重的胸部損傷造成多根、多處肋骨骨折，導(dǎo)致肋骨前后端失去骨性連接，受累胸壁失去支撐而使胸壁軟化，破壞了胸廓運(yùn)動的完整性，導(dǎo)致連枷胸，產(chǎn)生反常呼吸，嚴(yán)重影響患者的呼吸循環(huán)功能。同時骨折斷端隨呼吸運(yùn)動來回摩擦，導(dǎo)致疼痛加劇，使患者不敢咳嗽、排痰和正常呼吸，潮氣量下降，加重已存在的低氧血癥［8－10］。因此，連枷胸的治療重點是肋骨骨折內(nèi)固定與急性呼吸窘迫綜合征的防治。以往肋骨骨折多采用寬膠布、多頭胸帶等外固定保守治療，效果不明顯，并發(fā)癥較多，病程較長，胸痛明顯，嚴(yán)重影響日常生活。因此，采用內(nèi)固定手術(shù)治療連枷胸逐漸受到重視。越來越多的學(xué)者主張連枷胸患者應(yīng)早期行肋骨內(nèi)固定術(shù)［11］，這樣可有效重建胸廓支撐完整性，明顯減輕患者的胸痛及呼吸窘迫癥狀，同時改善患者的呼吸及循環(huán)功能障礙，有效降低血胸、氣胸、呼吸道并發(fā)癥等發(fā)生率，有效挽救患者的生命，提高患者生活質(zhì)量［12］。

有文獻(xiàn)［13］報道，單根單處骨折只要發(fā)生明顯位移，為防止其對胸腔造成二次損傷也需采用手術(shù)治療。一般認(rèn)為，將第4～8肋骨予以固定復(fù)位已足夠，如果固定過多，反而增加不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在肋骨內(nèi)固定手術(shù)操作中，我們的體會是對于肋骨骨折根數(shù)多的患者，可以選擇固定主要的支撐肋骨（一般5～7肋為支柱肋骨），必要時可擴(kuò)大固定上下1根肋骨，即可起到恢復(fù)胸廓穩(wěn)定性的作用，達(dá)到手術(shù)目的，且可縮短手術(shù)時間及節(jié)省費(fèi)用。而其他肋骨可不予處理，特別是較高位肋骨1～4肋相對活動范圍較短，骨折斷端多數(shù)在側(cè)后胸壁，由于肩胛骨遮擋保護(hù)減輕了其不穩(wěn)定性。

近年來，由于醫(yī)用材料的迅速發(fā)展，采用內(nèi)固定治療連枷胸已成為一種趨勢。采用的內(nèi)固定材料有克氏針、不銹鋼絲、絲線、記憶合金環(huán)抱器、可吸收肋骨釘?shù)取ｄ摻z、克氏針固定肋骨不牢靠，患者術(shù)后疼痛持續(xù)時間長，因胸痛影響早期咳嗽、排痰，甚至導(dǎo)致肺部感染，活動后容易骨折移位，且手術(shù)創(chuàng)傷大，操作相對較復(fù)雜，存在金屬腐蝕及二次取出等缺點［14］?？晌绽吖轻斁哂锌晌仗攸c，不需二次手術(shù)取出固定物，但其固定效果不牢靠。記憶金屬環(huán)抱器固定牢靠，但對骨膜有損傷，對骨質(zhì)表面有壓迫，從而影響血供，并且可能對肋間血管神經(jīng)產(chǎn)生損傷，如果需要重新固定時拆除繁瑣。

本研究采用MatrixRib鈦肋骨固定系統(tǒng)對患者行肋骨內(nèi)固定，該內(nèi)固定材料采用純鈦制作，具有以下優(yōu)點：①可塑性，強(qiáng)度大，不易斷裂；②對CT、磁共振成像檢查無影響；③無需再次手術(shù)取出；④有良好的組織相容性；⑤固定牢固；⑥對肋間血管神經(jīng)及乳內(nèi)動脈無損傷；⑦對骨膜無損傷，對骨折表面無壓迫，不影響骨折部位血供。在臨床使用中，我們主要根據(jù)骨折類型等不同，選擇相應(yīng)的鎖定板長度，將其與肋骨表面緊密貼合，無須再用鋼絲固定，不傷及骨髓腔，減少骨膜剝離，保護(hù)肋骨血供，有利于骨折愈合，同時簡化操作，減少出血。通過穩(wěn)定骨折端，消除骨折引起的異?；顒哟碳?，有效緩解疼痛，使患者早期下床活動，早期恢復(fù)咳痰功能，自行排出肺內(nèi)分泌物，有效防止了肺不張和肺部感染，縮短了住院時間。通過長期隨訪，本組所固定肋骨均未出現(xiàn)骨折畸形愈合，且患者能恢復(fù)正常體力活動。同時，我們發(fā)現(xiàn)對于多根、多處肋骨骨折，由于MatrixRib鈦肋骨固定系統(tǒng)鎖定板可根據(jù)需要選擇長度，較其他內(nèi)固定材料明顯具有使用方便、固定牢固、骨折端無畸形、遠(yuǎn)期效果好等特點，并在一定程度上可減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷。

當(dāng)然，在臨床使用中亦發(fā)現(xiàn)MatrixRib鈦肋骨固定系統(tǒng)有以下缺點：①術(shù)中需在肋骨上鉆孔，可能對骨骼有一定損傷；②鎖定板固定的骨折端表面需充分游離，如有組織殘留，可致螺絲無法鎖定，故導(dǎo)致手術(shù)時間較長；③因需充分暴露骨折表面，對肩胛骨遮蓋處錯位明顯的骨折及位置較高、錯位明顯的骨折，如1～3肋，目前都無法施行內(nèi)固定；④現(xiàn)階段材料費(fèi)用較高，對患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，尤其以僅需內(nèi)固定1～2根肋骨的患者。

綜上所述，MatrixRib鈦肋骨固定系統(tǒng)治療連枷胸安全有效，尤其是對于多根多處肋骨骨折的連枷胸患者是一種比較理想的治療方法，值得推廣。

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Application of Titanium MatrixRib Fixation System in the treatment of flail chest

Zhu Chen，Xu Ye，Qian Wenliang，Ding Qichen，Zheng Min.
Department of Thoracic Surgery，Tongren Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200336，China

Zheng Min，Email：zhengmin8010＠126.com

ObjectiveTo investigate the application of Titanium MatrixRib Fixation System in the treatment of flail chest.MethodsFrom January 2014to January 2015，58patients with flail chest underwent internal fixation with Titanium MatrixRib Fixation System in Tongren Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine.ResultsAll operations were successfully completed，with favorable postoperative recovery and significantly decreased postoperative pain score（t＝37.55，P＜0.05）.The mean operation time was（96.7±28.2）min，the mean volume of peri－operative bleeding was（284.5±46.3）ml，and the mean duration of postoperative hospital stay was（14.8±2.7）d.Postoperative pulmonary infection and atelectasis occurred in 3cases and 4cases，respectively，all of whom recovered after treatment.All incisions obtained healing by first intention.The shape of bony thorax recovered，and paradoxical respiration vanished in all cases after operation.The patients were followed up for 6months，the chest X－Ray film demonstrated full thorax，firm internal fixationand osseous healing of fracture end，and there was nosevere complication.ConclusionsTitanium MatrixRib Fixation System is simple and less invasive in the treatment of flail chest，with good tissue compatibility，stable fixation，less complications and favorable clinical results.

flail chest； Titanium MatrixRib Fixation System； internal fixation

2015－06－10）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877／cma.j.issn.2095－8773.2015.03.010

上海市長寧區(qū)衛(wèi)計委基金項目（2012201001）

200336 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院胸外科

鄭敏，Email：zhengmin8010＠126.com

朱辰，徐燁，錢文良，等.Matrix鈦肋骨固定系統(tǒng)在連枷胸治療中的應(yīng)用［J／CD］.中華胸部外科電子雜志，2015，2（3）：188－191.