姬曉蘭，李 東，霍則軍，程 桯

(1．北京大學(xué)第三醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100191;2．中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，北京 100102)

俯臥位牽引結(jié)合針刺與仰臥位牽引治療腰椎間盤突出癥的療效比較
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姬曉蘭1，李 東1，霍則軍1，程 桯2△

(1．北京大學(xué)第三醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100191;2．中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，北京 100102)

目的:觀察兩種不同物理手段治療腰椎間盤突出癥，比較兩者臨床療效是否有差異。方法:選擇2013年9月至2014年8月北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院中醫(yī)科確診為腰椎間盤突出癥患者104例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為牽引結(jié)合針刺組和單純牽引組各52例，牽引結(jié)合針刺組采用俯臥位腰椎牽引治療，單純牽引組采用仰臥位腰椎牽引治療，治療結(jié)束后比較2組臨床療效和疼痛視覺模擬評(píng)分。結(jié)果:2組患者共102例完成病例觀察，牽引結(jié)合針刺組治療后的疼痛評(píng)分小于單純牽引組(1．30±0．97，3．21 ±1．80)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;牽引結(jié)合針刺組優(yōu)良率高于單純牽引組((94．23%，73．08%)。結(jié)論:針刺結(jié)合俯臥位牽引治療腰椎間盤突出癥臨床療效優(yōu)于單純仰臥位牽引，且更能改善疼痛視覺模擬評(píng)分。

腰椎間盤突出癥;牽引;針刺

腰椎間盤突出癥是引起腰腿疼痛的主要原因之一，需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥只占10% ～12%。目前腰部牽引多采用仰臥位牽引，臨床取得一定療效［1］。在臨床實(shí)踐中研究者發(fā)現(xiàn)患者采用俯臥位牽引更具有優(yōu)勢(shì)，更有利于椎間盤回納，且牽引過程中同時(shí)開展針刺治療能取得更好的效果［2］。為比較兩種不同方法治療腰椎間盤突出癥的效果，筆者對(duì)2013年9月至2014年8月在本院診治的腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療，對(duì)比觀察2組的臨床療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料

表1顯示，選擇2013年9月至2014年8月北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院中醫(yī)科診治的腰椎間盤突出癥患者為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法生成隨機(jī)分組編碼，按患者知情同意入組治療先后查隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為牽引結(jié)合針刺組和單純牽引組，簽署知情同意書并符合標(biāo)準(zhǔn)者104例，2組患者的性別、年齡、損傷部位、病程指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合胡有谷編《腰椎間盤突出癥》［3］和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡18～65歲;經(jīng)CT確診，疑似病例經(jīng)MRI排除;簽署知情同意書。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn)

脫出型、游離型或極外側(cè)型腰椎間盤突出癥;嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥及合并有嚴(yán)重心腦血管或肝腎等疾病危及生命以及意識(shí)不清者;婦女妊娠期;伴腰椎結(jié)核、腫瘤患者;合并腰椎滑脫或椎體壓縮性骨折、嚴(yán)重椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄或有較大骨贅等;⑥突出物鈣化或骨化，與神經(jīng)根明顯黏連且反復(fù)發(fā)作的陳舊性腰椎間盤突出癥患者;中央型突出或膨出型，只 有腰痛癥狀或腰部壓痛體征而無下肢癥狀體征者。

表1 2組腰椎間盤突出癥患者一般資料比較

1．5 方法

1．5．1 俯臥位牽引結(jié)合針刺方法 患者俯臥在硬板床休息的基礎(chǔ)上，給胸部與骨盆固定對(duì)抗?fàn)恳?，力量為體質(zhì)量的1/4～1/2，時(shí)間為30min，每日1次，6次為1個(gè)療程，療程之間休息1d，共治療4個(gè)療程。牽引過程中給予針刺治療，針灸取穴:主穴取腎俞、大腸俞，配穴取患側(cè)環(huán)跳、委中、承山。取俯臥位，常規(guī)消毒后直刺進(jìn)針破皮后，調(diào)整針刺方向，使針體與皮膚呈70°～80°角斜向脊柱中軸方向緩慢進(jìn)針，當(dāng)達(dá)到一定深度(一般為1．5～2寸)后，至患者局部有麻脹感，行小幅度捻轉(zhuǎn)手法，針刺環(huán)跳穴時(shí)針感向同側(cè)下肢遠(yuǎn)端放射引起下肢肌肉跳動(dòng)，強(qiáng)度均以患者能耐受為度。牽引過程中行針3次。

1．5．2 仰臥位腰椎牽引方法 患者仰臥于牽引床上，行胸部與骨盆固定對(duì)抗?fàn)恳ǎα繛轶w質(zhì)量的1/4～1/2，時(shí)間為30min，每日1次，6次為1個(gè)療程，療程之間休息1d，共治療4個(gè)療程。

1．6 觀察指標(biāo)

1．6．1 疼痛評(píng)分 采用疼痛視覺模擬評(píng)分法，即采用1個(gè)長(zhǎng)10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，兩端代表疼痛極限，一端標(biāo)為“0”表示無痛，另一端標(biāo)為“10”表示劇痛，讓患者理解有關(guān)疼痛視覺模擬評(píng)分法的概念、用法和意義后，當(dāng)移動(dòng)標(biāo)尺在自己疼痛的位置時(shí)，醫(yī)生即可在尺子的背面看到具體數(shù)字。

1．6．2 參照《中藥新藥治療腰椎間盤突出癥的臨床研究指導(dǎo)原則(草案)》制定療效標(biāo)準(zhǔn)［5］。優(yōu):腰腿痛基本消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，恢復(fù)正常工作;良:腰腿痛部分消失、腰部無明顯壓痛點(diǎn)，直腿抬高試驗(yàn)陰性，基本恢復(fù)正常工作;可:有輕度腰腿痛，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽性，部分恢復(fù)正常工作;差:腰腿痛無好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗(yàn)陽性，不能勝任工作。

1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 疼痛評(píng)分

表2顯示，2組患者共102例完成病例觀察，2例患者未完成規(guī)定療程，中途退出視為失訪(牽引結(jié)合針刺組1例、單純牽引組1例)，按照脫落病例處理;牽引結(jié)合針刺組與單純牽引組治療前的疼痛評(píng)分(6．08±1．88，6．02±1．48)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果無顯著差異(t=1．181，P＞0．05);牽引結(jié)合針刺組治療后的疼痛評(píng)分小于單純牽引組(1．30±0．97，3．21± 1．80)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果有顯著差異(t=－7．66，P＜0.01)。

表2 2組疼痛視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分比較

2．2 臨床療效

表3顯示，2組患者共102例完成病例觀察，2例患者觀察過程中轉(zhuǎn)手術(shù)治療(牽引結(jié)合針刺組、單純牽引組各1例)，按照療效標(biāo)準(zhǔn)判定為差。牽引結(jié)合針刺組優(yōu)良率高于單純牽引組(χ2=8．5085，P＜0．01)。

表3 2組臨床療效比較(%)

3 討論

腰椎間盤突出癥是由于腰椎退行性變引起的腰椎間盤纖維環(huán)損傷、破裂，髓核組織突出，壓迫神經(jīng)根或硬膜囊，導(dǎo)致神經(jīng)根局部組織的微循環(huán)障礙，無氧代謝增加，5-羥色胺等致痛物質(zhì)的積聚，導(dǎo)致神經(jīng)根水腫，以上物理和化學(xué)刺激構(gòu)成神經(jīng)根的無菌性炎癥，從而引起腰腿痛等臨床表現(xiàn)的一種綜合征［6］。目前比較肯定的是由于機(jī)械壓迫和化學(xué)物質(zhì)致病以及免疫因素造成的。除外少數(shù)嚴(yán)重神經(jīng)壓迫的腰椎間盤突出癥患者需要手術(shù)治療外，保守治療是腰椎間盤突出癥的基本治療方法，多數(shù)患者可經(jīng)保守療法緩解或治愈［6］。

傳統(tǒng)的治療腰椎間盤突出癥的牽引術(shù)是仰臥位腰部軸向牽引，大多數(shù)情況下此方法能有效緩解腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀［7］。腰椎間盤突出癥腰部軸向牽引時(shí)，前后縱韌帶、黃韌帶及棘間韌帶均被牽拉而緊張，椎間隙增寬，間盤縱徑加大而橫徑回縮，椎間盤壓力因牽拉而減低。牽引利于突出椎間盤的還納、消除或減輕神經(jīng)根的受壓與激惹，并可改善局部微循環(huán)，消除致痛炎性物質(zhì)刺激，同時(shí)調(diào)整脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，解除肌緊張或肌痙攣。

最近報(bào)道認(rèn)為，俯臥位牽引比傳統(tǒng)仰臥位牽引更具有優(yōu)勢(shì)。有文獻(xiàn)報(bào)道俯臥位牽引時(shí)椎間盤壓力下降至－13．3kPa，明顯低于仰臥位牽引時(shí)的－4．7 kPa［8］。理論上來說，當(dāng)仰臥位牽引時(shí)突出物位于椎間隙的下方，后縱韌帶的張力和椎間隙的負(fù)壓均向上推和吸，克服了椎間盤向下的重力使突出的間盤組織還納。而俯臥位牽位時(shí)突出物位于椎間隙的上方，其自身就有一個(gè)向下的重力，張力和負(fù)壓均向下壓和吸，更有利于突出的間盤組織還納［9］。

俯臥位牽引比仰臥位牽引的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)就是牽引過程中患者背部能配合開展針刺治療。通過針刺治療直接刺激病變所在部位，使局部形成電流場(chǎng)通過病變的硬膜和神經(jīng)根直達(dá)病所，更有利于病變局部組織血液循環(huán)的改善和神經(jīng)沖動(dòng)的激發(fā)傳導(dǎo)，從而更加有利于促進(jìn)無菌性炎癥的吸收和緩解腰肌痙攣，使疼痛得到快速緩解［10］。有研究表明，針刺治療方法可調(diào)節(jié)局部白細(xì)胞介素-1含量，從而消除或者減輕因椎間盤突出引起的炎性因子，有利于消除神經(jīng)根炎癥及水腫，改善局部癥狀，達(dá)到較好的治療目的［11］。

本研究結(jié)果顯示，隨機(jī)納入牽引結(jié)合針刺組和單純牽引組病例的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療前2組患者疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后牽引結(jié)合針刺組和單純牽引組的疼痛評(píng)分均降低，但牽引結(jié)合針刺組治療后疼痛評(píng)分小于單純牽引組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后臨床效果評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，牽引結(jié)合針刺組優(yōu)良率高于單純牽引組(94．23%、73．08%，P＜0．01)。本研究認(rèn)為，針刺結(jié)合俯臥位牽引治療腰椎間盤突出癥較單純仰臥位牽引療效好，值得臨床推廣。

［1］ 李志敏，姜蓉．腰椎間盤突出癥治療進(jìn)展［J］．華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2014(9):940-941．

［2］ 譚高平．牽引+推拿+電針+藥物治療腰椎間盤突出癥急性期76例臨床觀察［J］．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2014(5):142-143．

［3］ 胡有谷．腰椎間盤突出癥［M］．4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:369-370．

［4］ 國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2012:214．

［5］ 中藥新藥治療腰椎間盤突出癥的臨床研究指導(dǎo)原則(草案)［J］．中國中醫(yī)骨傷科雜志，1995:3(5):52-53．

［6］ 鄭銀駒，利云峰，郭星，等．腰椎間盤突出癥治療進(jìn)展［J］．甘肅中醫(yī)，2004，(5):41-43．

［7］ 陸艷天．牽引配合推拿治療腰椎間盤突出癥臨床效果分析［J］．亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，(21):71-72．

［8］ 陳裕光，李佛保，黃承達(dá)，等．牽引下腰椎間盤突出的椎間距及間盤內(nèi)壓測(cè)量研究［J］．中華理療雜志，1994(2):86-88．

［9］ 孫宏波，錢均鳳．經(jīng)椎板間針刀松解配合牽引治療腰椎間盤突出癥臨床療效［J］．亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013(6):83-84．

［10］ 朱麗．針刺結(jié)合牽引治療腰椎間盤突出癥的臨床療效［J］．中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2014(11):110-113．

［11］ 黃建立．針刺聯(lián)合牽引治療腰椎間盤突出癥療效觀察［J］．新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014(12):1036-1038．

Comparisonoftherapeuticeffectsintreatinglumbardischerniationinprone tractioncombinedwithacupunctureandsupinetraction

JIXiao-lan1，LiDong1，HUOZe-jun1，ChengTing2△
(1．TCMDept，PekingUniversityThirdHospital，Beijing100191，China;2．OsteoarthritisDept，Wangjingaffiliated HospitaltoChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing100102，China)

Objective:Observetheclinicalcurativeeffectoftreatinglumbardischerniationinprostratetraction combinedwithacupuncture．Methods:FromSep．of2013toAug．of2014，select104patientswithlumbardischerniation inTCMdepartmentofPekingUniversityThirdHospital，whichrandomlydividedintotwogroups:treatmentgroupwith52 casesandcontrolgroupwith52cases．Treatmentgroupreceivedpronetractioncombinedwithacupuncture，controlgroup receivedsupinetraction．Compareclinicalcurativeeffectandthepainvisualanaloguescale(VAS)attheendoftreatment．Results:102casescompletedobservationenterresultanalysis;VAS:thepainscoresoftreat-afterintreatmentgroupis significantlylowerthancontrolgroup(1．30+0．97，3．21+1．80)，withaverysignificantdifferencebetweenthetwo groups;theclinicalcurativeeffect:Theexcellentandgoodrateishigherintreatmentgroupthanthatincontrolgroup(94．23%，73．08%)．Conclusion:Therapeuticeffectsinpronetractioncombinedwithacupunctureacupunctureisbetterthan thesupinetraction，andimproveVAS．

Lumbardischerniation;Traction;Acupuncture

R681．5+3

A

:1006-3250(2015)08-1043-03

2015-01-10

△通訊作者:程 桯，E-mail:wjyychengting@163．com。