胡昊，馬禮坤，余華，馮克福，陳鴻武，周俊嶺，丁曉梅，嚴(yán)激

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科，合肥230001;2.安徽省心血管病研究所)

糖尿病患者伴發(fā)ST段抬高心肌梗死后發(fā)生心血管事件的危險性明顯大于非糖尿病者，即使選擇最理想的包括早期介入治療的再灌注治療策略，住院病死率仍顯著高于非糖尿病患者［1-2］。糖化血紅蛋白(HbA1c)是反映糖尿病患者長期血糖控制水平的明確指標(biāo)，HbA1c升高預(yù)示著這些人群將來發(fā)生微血管和大血管病變的風(fēng)險增高。此外，最近研究發(fā)現(xiàn)，不管空腹血糖水平如何，非糖尿病患者HbA1c水平的升高對心血管疾病及其死亡率具有預(yù)測價值［3］。這說明在那些未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中，長期糖代謝紊亂同樣具有心血管疾病的患病風(fēng)險。但是到目前為止，糖化血紅蛋白水平對ST段抬高心肌梗死的非糖尿病患者預(yù)后的預(yù)測價值尚缺乏有力的證據(jù)。本研究主要探討糖化血紅蛋白和血糖水平對接受介入治療的非糖尿病ST段抬高心肌梗死患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選擇我院2006年2月至2011年2月行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)的278例非糖尿病ST段抬高心肌梗死患者。其中男203例。女75例，年齡(62±14)歲。ST段抬高心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn):①缺血性胸痛持續(xù)≥30 min，含化硝酸甘油無效;②相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV;③發(fā)病12 h以內(nèi)。所有患者入院后立即查血糖、HbA1c、CKMB、肌鈣蛋白(TnI)、生化，入院第2天查血脂。所有患者行超聲心動圖檢查測量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。所有患者按入院HbA1c水平分成4組，分別為:HbA1c≤6.5%組(75 例)，＞6.5%且≤8.0%組(91 例)，＞8.0%且≤9.5%組(60 例)和 ＞9.5%組(52 例)，后三組定義為入院高HbA1c組;同樣，所有患者按入院血糖水平分成4組，分別為:血糖≤6.0 mmol/L組(70例);＞6.0且≤7.0 mmol/L組(85例);＞7.0且≤10.0 mmol/L 組(66例);＞10.0 mmol/L 組(57例)，后三組定義為高血糖組。所有患者均給予抗凝、抑制血小板聚集、ACEI或ARB、他汀類及硝酸脂類藥物，部分患者給予(β受體阻滯劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn):有糖尿病病史;存在瓣膜病變;有陳舊性心肌梗死史;有冠狀動脈旁路移植史;心肌梗死前有心功能不全史。

1.2 介入治療術(shù) 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療主要步驟:術(shù)前即刻口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg，采用經(jīng)橈動脈或股動脈途徑，按照常規(guī)技術(shù)完成冠脈造影和PCI治療。PCI成功標(biāo)準(zhǔn):梗死相關(guān)血管(IRA)前向血流TIMI3級，殘余狹窄≤20%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料多組間均數(shù)比較用方差分析，組內(nèi)均數(shù)比較用重復(fù)測量的方差分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗。

表1 不同HbA1 c水平患者基本資料比較

表2 不同血糖水平患者基本資料比較

表3 所有患者死亡率比較(%)

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

2.1.1 將所有患者按不同HbA1c水平分組 四組間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、高血壓史、高血脂史、卒中史、三酰甘油(TG)、血壓、心率及肌鈣蛋白水平的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，而 HbA1c水平高的患者，TC、LDL-C 水平以及血糖水平明顯增高(P＜0.05或P＜0.01)，肌酐水平明顯增高(P＜0.05)，多支病變患者明顯增多(P ＜0.05)，LVEF 值明顯降低(P ＜0.01)，見表1。

2.1.2 將所有患者按不同血糖水平分組 四組間年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓史、高血脂史、卒中史、血壓、心率及肌酐水平的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，而血糖水平高的患者，TC、TG、LDL-C水平以及 HbA1c水平明顯增高(P＜0.05或P ＜0.01)，肌鈣蛋白水平明顯增高(P ＜0.05)，多支病變患者明顯增多(P＜0.05)，LVEF值明顯降低(P ＜0.01)，見表2。

2.2 各組患者死亡率比較 不同HbA1c水平和血糖水平各組患者30天死亡率及1年死亡率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。HbA1c水平高的患者不論是30天還是1年死亡率均高于正常值組。同樣，血糖水平高的患者不論是30天還是1年死亡率也高于正常值組。通過分析不同HbA1c和血糖水平在早期及晚期死亡率的結(jié)果，在排除早期死亡(30 d內(nèi))影響因素之后，HbA1c仍然與長期死亡率有關(guān)(P ＜0.01)，而血糖水平與之無關(guān)(P ＞0.05)，見表3。

3 討論

盡管急性心肌梗死患者住院期間急性高血糖會影響疾病的治療和轉(zhuǎn)歸［4-6］。但是HbA1c水平對非糖尿病的STEMI患者預(yù)后的預(yù)測價值文獻(xiàn)報道不多。本研究顯示不論是短期高血糖還是長期高血糖均與死亡率有關(guān)。而高HbA1c水平的患者其1年死亡率明顯高于HbA1c水平正?；颊?。由此我們認(rèn)為HbA1c水平增高可能增加心血管不良事件發(fā)生率，使死亡率增高。

理論上針對STEMI患者急性血糖增高選擇積極的控制血糖治療策略可能會獲益，但近年來研究表明，在急性冠脈綜合征患者中干預(yù)糖代謝治療的結(jié)果目前并不令人滿意［7-8］。本研究顯示STEMI患者中隨著血糖和糖化血紅蛋白的增高，死亡率也隨之增高。盡管血糖和糖化血紅蛋白水平關(guān)系密切，但是它們代表著不同的意義。本研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者中血糖越高其梗死范圍越大，同時泵衰竭的發(fā)生率更高，主動脈球囊反搏泵應(yīng)用增多;相比之下，HbA1c水平的增高使患者增加更多心血管疾病和腎功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險。但是，HbA1c水平與梗死面積及泵衰竭無關(guān)。在我們的研究中，血糖水平與30天死亡率明顯相關(guān)，在校正一些血流動力學(xué)參數(shù)和其他影響因素后(血壓、心率、血脂、左心功能及腎功能等)，血糖水平則與長期死亡率無關(guān)。而HbA1c水平則仍然與長期死亡率明顯相關(guān)。所以，與HbA1c相比，血糖水平只能反映患者近期死亡風(fēng)險，HbA1c對患者遠(yuǎn)期預(yù)后更具有預(yù)測價值。

［1］ 馬禮坤，余華，馮克福，等.糖尿病和非糖尿病急性前壁心肌梗死晚期成功血運重建術(shù)后左室功能的變化及其與存活心肌的關(guān)系［J］.臨床心血管病雜志，2009，25(11):836-839.

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