孫小勤

（揚(yáng)州市中醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州225002）

由于反復(fù)或長(zhǎng)期不規(guī)范的使用皮質(zhì)類固醇激素（簡(jiǎn)稱激素）外用制劑或誤用含激素的化妝品而導(dǎo)致的激素依賴性皮炎近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為皮膚科臨床的常見病、多發(fā)病。該病大多發(fā)生于中青年女性的面部，嚴(yán)重影響容顏外觀，除造成面部鮮紅腫脹、癢痛交作、灼熱緊繃不適之皮膚疾苦外，還給患者帶來極大的心理負(fù)擔(dān)。筆者近年對(duì)接診的顏面激素依賴性皮炎患者采用中醫(yī)辨證分型施治的方法，取得較為理想的療效，并設(shè)置西藥對(duì)照組做療效比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 102例顏面激素依賴性皮炎患者均來自我院皮膚科門診，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組54例：男9例，女45例；年齡18～55歲，平均年齡（31.42±3.71）歲；病程 3～60 個(gè)月，平均病程（23.34±10.12）月；外用激素制劑或含激素的化妝品 1～36 個(gè)月，平均時(shí)間（18.44±11.36）月。對(duì)照組 48例：男8例，女40例；年齡18～55歲，平均年齡（31.36±3.27）歲；病程 3～60 個(gè)月，平均病程（24.52±9.65）月；外用激素制劑或含激素的化妝品1.5～35個(gè)月，平均時(shí)間（17.89±10.72）月。 2 組患者性別、年齡、病程以及外用激素使用時(shí)間等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有入選病例臨床診斷參照《美容皮膚科學(xué)》[1]及《中醫(yī)美容學(xué)》[2]中“粉花瘡”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）有外用糖皮質(zhì)激素或含有激素的化妝、護(hù)理外用產(chǎn)品的經(jīng)歷；（2）外用藥時(shí)間連續(xù)1個(gè)月或間斷使用2個(gè)月以上；（3）已對(duì)糖皮質(zhì)激素制劑或產(chǎn)品產(chǎn)生依賴性，即一旦停用后病情復(fù)發(fā)甚至反跳加重；（4）臨床皮損有紅斑或潮紅、丘疹、水腫、皮膚萎縮、變薄、發(fā)亮、鱗屑等，嚴(yán)重者有毛細(xì)血管擴(kuò)張、痤瘡、酒糟鼻樣改變、毳毛增粗增多以及色素沉著等，自覺癥狀有灼熱、瘙癢、干燥或刺痛、遇熱面部烘熱、面皮干皺或緊繃感等。

中醫(yī)辨證分型，筆者根據(jù)病變的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，辨為3型。（1）風(fēng)濕熱毒壅盛型：癥見顏面紅腫，散布丘皰疹，或見膿皰疹，滋水淋漓，瘙癢難耐，口苦黏膩，舌紅苔薄黃膩，脈弦滑。（2）熱毒傷陰風(fēng)燥型：癥見顏面潮紅，遇熱烘熱，灼熱如針刺，脫屑干燥，緊繃不適，口干欲飲，舌紅苔薄少，脈細(xì)小數(shù)。（3）血少津枯瘀滯型：癥見紅斑隱隱，顴頰紅絲，色斑點(diǎn)點(diǎn)，毳毛增多，晦暗失潤(rùn)，癢痛交作，舌質(zhì)淡紫苔薄欠津，脈細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡 18～55歲，男女不限；（2）明確診斷激素依賴性皮炎并發(fā)于面部的病例；（3）中醫(yī)辨證符合上述3個(gè)證型者；（4）近2周內(nèi)無服用其他內(nèi)服藥物；（5）能按時(shí)復(fù)診及隨訪者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有心、腦、肝、腎等重要臟器病變以及內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；妊娠或準(zhǔn)備妊娠以及哺乳期婦女；不能按要求撤除激素的使用并完成整個(gè)治療過程者。

2 治療方法

2.1 治療組 按中醫(yī)辨證分型施治。

2.1.1 風(fēng)濕熱毒壅盛型 選用消風(fēng)散合化斑解毒湯加減。藥用桑白皮10g，地骨皮10g，黃芩10g，知母 10g，丹皮 10g，赤芍 10g，銀花 10g，連翹 10g，苦參10g，牛蒡子 10g，生石膏 30g，生地 30g，蟬衣 5g，生甘草5g。若腫甚，滲出多加冬瓜皮10g、六一散10g；若見膿皰加野菊花15g、蒲公英15g；若癢甚加白僵蠶10g、白鮮皮15g；若口苦，苔黃膩，肝膽濕熱去桑白皮、地骨皮、生石膏，加龍膽草10g、茵陳15g、山梔10g；若便溏腹脹腸胃濕熱去生石膏、生地，加黃連6g、大腹皮10g；若面紅甚，紅血絲多加凌霄花10g、槐花10g、菊花10g。

2.1.2 熱毒傷陰風(fēng)燥型 選用清瘟敗毒飲加減。藥用水牛角 30g，生石膏 30g，生地 30g，黃連 6g，黃芩10g，知母 10g，淡竹葉 10g，丹皮 10g，赤芍 10g，玄參10g，銀花 10g，凌霄花 10g，菊花 10g，生甘草 3g。 若見膿皰加連翹15g、重樓15g；若癢甚加白僵蠶10g、蟬衣6g、白蒺藜15g；脫屑干燥甚加北沙參15g、天冬10g、麥冬10g；紅血絲重加茜草10g、仙鶴草15g、玫瑰花6g。

2.1.3 血少津枯瘀滯型 選用地黃飲子加減。藥用生地 15g，熟地 15g，首烏 15g，白蒺藜 15g，當(dāng)歸 10g，玄參 10g，丹皮 10g，赤芍 10g，玫瑰花 10g，紅花 10g，菊花10g，白僵蠶10g，生甘草5g。若少氣懶言加黃芪 15g、黨參15g、白術(shù) 10g；若脫屑多，干燥甚加黃精 15g、麥冬 10g、玉竹 10g。

所有藥物均為中藥顆粒劑 （江陰天江藥業(yè)生產(chǎn)），1劑/d，開水沖泡 200mL，分早、晚 2次口服。

2.2 對(duì)照組 口服依巴斯?。ńK聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 20121001），10mg，1 次/d。

2組患者在水腫或滲出較甚的情況下，均使用地榆煎水做冷濕敷，停止使用一切護(hù)膚用品，涂抹橄欖油作為潤(rùn)面。治療期間囑所有患者均停止使用激素制劑和含激素的化妝品或護(hù)理品，給予心理疏導(dǎo)，讓患者明白本病的成因及后果，了解在突然撤除激素后治療的最初1～2周面部可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的皮損，消除患者的緊張和煩躁，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，取得較好的配合。2組均以治療4周為1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 于初診當(dāng)日和治療第7、14、28天記錄癥狀評(píng)分，計(jì)算療效指數(shù)，記錄不良反應(yīng)。癥狀積分，按臨床癥狀做以下評(píng)分——自覺癥狀：灼熱、瘙癢、疼痛、干皺感、緊繃感，分別按無、輕、中、重計(jì)為0～3分；客觀癥狀：紅斑、脫屑、色素沉著、皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張分別按無、輕、中、重計(jì)為0～3分；丘疹、水皰的計(jì)數(shù)分別按無、＜10、10～20、21～40、＞40個(gè)計(jì)為0～4分。各項(xiàng)癥狀評(píng)分相加為總積分值，治療前和治療結(jié)束后分別計(jì)算患者積分值。療效指數(shù)=（治療前積分值－治療后積分值）/治療前積分值×100%。[3]

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：療效指數(shù)為60%～89%；有效：療效指數(shù)為20%～59%；無效：療效指數(shù)＜20%。[3]

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用 t檢驗(yàn)，以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組治療前后癥狀積分變化 見表1。2組患者在入組當(dāng)日癥狀積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療第7天，2組患者癥狀積分都略有下降，但較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療第14、28天，治療組癥狀積分明顯低于治療前（P＜0.05），亦明顯低于同時(shí)期對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后癥狀積分變化比較（±s）分

表1 治療組與對(duì)照組治療前后癥狀積分變化比較（±s）分

注：與本組治療前比較，▲P＜0.05；與對(duì)照組治療同時(shí)期比較，*P＜0.05。

組別7d 14d治療組對(duì)照組例數(shù) 0d 28d 10.54±2.78 6.98±1.94▲*11.33±2.93 9.46±2.10 54 13.72±4.21 4.76±2.92▲*48 13.14±3.95 7.55±2.69▲

3.4.2 2組患者療效比較 見表2。檢驗(yàn)2組治愈率、愈顯率以及總有效率（χ2=4.933，P<0.05；χ2=8.010，P<0.05；χ2=6.933，P<0.05）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 治療組與對(duì)照組療效比較 例（%）

3.5 不良反應(yīng) 治療組有4例治療初期出現(xiàn)輕度腹脹，大便略稀溏，后經(jīng)方中調(diào)入健脾和胃、理氣除濕之藥，腹脹便稀消失。對(duì)照組有5例出現(xiàn)嗜睡，2例出現(xiàn)頭痛，但癥狀輕微沒有影響療程的完成。

3.6 復(fù)發(fā)情況 療程結(jié)束2個(gè)月后對(duì)治愈患者進(jìn)行隨訪。治療組治愈的31例中有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.45%；對(duì)照組治愈的17例中有5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為29.41%。2組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

激素依賴性皮炎是近年來由于大量不規(guī)范的使用皮質(zhì)類固醇激素外用制劑而引發(fā)的一個(gè)新病種，目前國內(nèi)外的皮膚科專著尚未將該病作為一個(gè)獨(dú)立的疾病加以闡述，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)我們可以從中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科分會(huì)美容專業(yè)組2009年制定的“激素依賴性皮炎診治指南”中得到一些了解[4]。對(duì)該病的處理，西醫(yī)也只是停留在抗炎、抗過敏、止癢的層面上對(duì)癥處理。筆者依據(jù)“指南”為指導(dǎo)，將新一代抗組胺依巴斯汀設(shè)為對(duì)照組。

本病在中醫(yī)古醫(yī)籍中也無論述，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，有醫(yī)家將其歸屬于“面游風(fēng)”、“藥毒”、“粉花瘡”、“風(fēng)毒”、“黧黑斑”等范疇[5]。 究其病因病機(jī)，不外風(fēng)、熱、濕邪蘊(yùn)阻肌膚，加之濫用、久用激素類藥物，致溫燥化毒，毒熱之邪蘊(yùn)結(jié)腠理，外侵皮毛，浸淫血脈而使皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、灼熱、毛細(xì)血管擴(kuò)張等；熱毒郁久，耗傷陰血，陰傷血燥，肌膚失養(yǎng)而見皮膚干燥、脫屑、瘙癢、疼痛、干皺、緊繃感，甚至皮膚萎縮等[6]。

依據(jù)對(duì)本病的病因病機(jī)的分析以及臨床表現(xiàn)，將該病辨為風(fēng)濕熱毒壅盛型、熱毒傷陰風(fēng)燥型、血少津枯瘀滯型3型，這3型基本涵蓋了面部激素依賴性皮炎的3個(gè)階段，即急性期、緩解期和恢復(fù)期。由于患者反復(fù)多次應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療面部炎癥，對(duì)激素產(chǎn)生依賴性，一旦停止應(yīng)用，面部炎癥會(huì)反跳性加重，這時(shí)面部呈現(xiàn)鮮紅腫脹性斑片，并可有丘皰疹、膿皰疹等以滲出為主的急性皮損，通常把有這樣特征的皮膚損害稱為急性期，治療側(cè)重于疏風(fēng)清熱、解毒利濕，方選消風(fēng)散合化斑解毒湯加減；經(jīng)過一段時(shí)期的治療后，紅斑轉(zhuǎn)淡，滲出減少，腫脹消退，皮損以紅斑、干燥、大量脫屑為主，這時(shí)稱為緩解期，治療以涼血解毒、滋陰潤(rùn)燥為主，方選清瘟敗毒飲加減；當(dāng)紅斑變得很淡，以毛細(xì)血管擴(kuò)張或色素沉著為特征損害時(shí)稱為恢復(fù)期，治療以養(yǎng)血潤(rùn)燥、活血消斑為主，方選地黃飲子加減。

本臨床觀察表明，應(yīng)用中醫(yī)辨證分型治療顏面激素依賴性皮炎，第1周時(shí)癥狀積分下降不明顯，與對(duì)照組比較療效不顯著，從第2周開始直至療程結(jié)束積分下降的速度和幅度都明顯優(yōu)于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組，這反映了中藥調(diào)理的緩慢性、漸進(jìn)性以及徹底性。通過中醫(yī)的整體調(diào)理，激素依賴性皮炎的自覺癥狀和客觀癥狀都得以消退或改善，表明中藥有抗炎、抗敏、恢復(fù)皮膚的屏障作用。為了探索中藥這一系列作用機(jī)制，并形成較為穩(wěn)定的專病特色制劑，擴(kuò)大樣本量做更深入的臨床、實(shí)驗(yàn)研究是我們今后的研究方向。

[1] 張其亮，李樹萊.美容皮膚科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：157

[2] 趙永耀，黃菲莉.中醫(yī)美容學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：242

[3] 郝飛，鐘華.他克莫司軟膏治療面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎臨床療效觀察.臨床皮膚科雜志，2007，36（1）：54

[4] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科分會(huì)美容專業(yè)組.激素依賴性皮炎診治指南.臨床皮膚科雜志，2009，38（8）：549

[5] 王臣平，戴光輝，李更先.五花飲加減治療陰虛血熱型糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎 66 例臨床觀察.新中醫(yī)，2010，42（11）：66

[6] 何斌.面部激素依賴性皮炎的辨治體會(huì).新中醫(yī)，2012，44（9）：134