從《洄溪醫(yī)案》試析徐大椿診治特色

李冬霞 王浩浩 劉文禮

（河南中醫(yī)學(xué)院，河南鄭州450008）

徐大椿（1693-1772），又名大業(yè)，字靈胎，因隱居洄溪，自號(hào)洄溪老人，清代江蘇吳江人。徐氏治學(xué)，具有實(shí)事求是的精神，又善于吸取前人經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)研究主張從源到流，首先熟讀《內(nèi)經(jīng)》《本草》和《傷寒》《金匱》等古典著作，繼而博覽《千金》《外臺(tái)》，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以廣見(jiàn)識(shí)，然后通過(guò)臨證，務(wù)使理論聯(lián)系實(shí)際[1]。他著有 《難經(jīng)經(jīng)釋》、《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》、《醫(yī)貫砭》、《醫(yī)學(xué)源流論》、《傷寒類方》、《蘭臺(tái)軌范》、《慎疾芻言》、《洄溪醫(yī)案》等著作。其中《洄溪醫(yī)案》為徐氏晚年撰著，由其弟子金復(fù)村珍藏，爾后王士雄對(duì)原書(shū)進(jìn)行編次附按后，于徐氏逝世85年后首次刊刻問(wèn)世。書(shū)中分中風(fēng)、惡風(fēng)、周痹、痱、傷寒等56種病證，共記載了91則醫(yī)案。這些醫(yī)案短小精練，夾敘夾議，均是頗具代表性的典型醫(yī)案，其中大多是急危重癥及奇癥的診療回憶錄。徐氏醫(yī)案重在說(shuō)理和法，醫(yī)案中診療細(xì)節(jié)大多簡(jiǎn)略，多數(shù)案中僅載治法、方名或主藥數(shù)味，但對(duì)我們今天開(kāi)拓學(xué)習(xí)視野和臨床治療仍有非常重要的參考價(jià)值?，F(xiàn)將醫(yī)案三則分析如下。

1 外感停食案

淮安大商楊秀倫，年七十四，外感停食。醫(yī)者以年高素封，非補(bǔ)不納。遂致聞飯氣則嘔，見(jiàn)人飯食輒叱曰：此等臭物，虧汝等如何吃下?不食不寢者匝月，惟以參湯續(xù)命而已。慕名來(lái)聘，余診之曰：此病可治，但我所立方必不服，不服則必死。若徇君等意以立方亦死，不如竟不立也。群?jiǎn)枺寒?dāng)用何藥?余曰：非生大黃不可。眾果大駭，有一人曰：姑俟先生定方再商。其意蓋謂千里而至，不可不周全情面，俟藥成而私棄之可也。余覺(jué)其意，煎成，親至病人所強(qiáng)服，旁人皆惶恐無(wú)措，止服其半，是夜即氣平得寢，并不瀉。明日全服一劑，下宿垢少許，身益和。第三日侵晨，余臥書(shū)室中未起，聞外嘩傳云：老太爺在堂中掃地。余披衣起詢，告者曰：老太爺久臥思起，欲親來(lái)謝先生……早膳至，病者觀食，自向碗內(nèi)撮數(shù)粒嚼之，且曰：何以不臭?從此飲食漸進(jìn)，精神如舊，群以為奇。余曰：傷食惡食，人所共知，去宿食則食自進(jìn)，老少同法。今之醫(yī)者，以老人停食不可消，止宜補(bǔ)中氣，以待其自消，此等亂道，世反奉為金針，誤人不知其幾也。余之得有聲淮揚(yáng)者，以此。此案精妙之處有三：

1.1 慧眼識(shí)病求因 徐氏在《蘭臺(tái)軌范·序》中說(shuō)：“欲治病者，必先識(shí)病之名，而后求其病之所由生，知其所由生又當(dāng)辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之之法?！贝税富颊唠m年事已高，但正氣未衰，雖近一月未進(jìn)食，因以參湯續(xù)命，并未見(jiàn)虛像，反見(jiàn)不寢不食?？梢?jiàn)此證為外感后肺氣不宣，宿食積滯，肺與大腸相表里，肺氣不宣則腑氣不通，遂成太陽(yáng)陽(yáng)明合病。時(shí)醫(yī)誤以為年高多虛證而濫進(jìn)溫補(bǔ)，致積滯更深，壅滯腸胃，擾亂心神，故應(yīng)釜底抽薪，蕩滌積滯。且徐氏力排眾議，認(rèn)為傷食惡食眾所周知，宿食去則飲食自進(jìn)，無(wú)論老少治法都是如此。當(dāng)今醫(yī)者認(rèn)為，老人年老體虛不可消停食，只宜補(bǔ)益中氣，以待其自消，反致誤人。臨證不可拘泥，有是證，則用是藥。其《用藥如用兵論》亦提及宿食治法：“挾宿食而病者，先除其實(shí)，則敵之資糧已焚?！彼奘橙t新食進(jìn)，邪氣退則正自安。

1.2 膽大重用大黃 傷食用下法、消法人所共知，然老人食積一月后仍用單味大劑量大黃實(shí)屬少見(jiàn)。既辨明何病，確立治法，用藥上徐氏認(rèn)為非生大黃不可。徐大椿《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》認(rèn)為：大黃，味苦，寒。除血中熱劫之滯，血中積滯之寒熱，凡腹中邪氣之積無(wú)不除之，凡腹中飲食之積，無(wú)不除之。邪積既去，則正氣自和。因此，重用大黃則食積易消易下。大多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為大黃乃將軍之藥，易耗傷正氣。徐大椿[2]則認(rèn)為“大黃極滋潤(rùn)達(dá)下，故能入腸胃之中，攻滌其凝結(jié)之邪，而使之下降，乃驅(qū)逐停滯之良藥也。”可見(jiàn)徐氏對(duì)大黃的認(rèn)識(shí)之深，非一般人能及。單味大量大黃，功專力宏，極滋潤(rùn)達(dá)下，攻滌腸胃之宿食，宿食既去，新食方納。且徐大椿善用單方，取其功專力宏，藥效迅捷。其在《醫(yī)學(xué)源流論·單方論》中提到：“單方者，藥不過(guò)一二味，治不過(guò)一二癥，而其效則甚捷”；“凡人所患之癥，止一二端，則以一藥治之，藥專則力厚，自有奇效”。此案之妙，可見(jiàn)其用單方之善。

1.3 細(xì)察病家心思 此案中病人近一月未進(jìn)食，每日服參湯續(xù)命卻不曾用攻法、消法，徐氏因此察病家心思：畏攻喜補(bǔ)，必不用生大黃。故要求親自煎藥，親視病者服藥。而且從病家聽(tīng)到徐氏說(shuō)用生大黃的反應(yīng)可以印證徐氏的判斷是正確的?？梢?jiàn)臨床能否達(dá)到預(yù)期效果，不僅在于醫(yī)者醫(yī)術(shù)高明，能識(shí)病求因，果斷用藥，還在于醫(yī)者能察病家心思，對(duì)病人有耐心，掌握醫(yī)患溝通技巧，做到膽大、心細(xì)、行方、智圓。平日藥不顯效，醫(yī)家多從辨證用藥反思，卻常忽視診療過(guò)程中與患者及其家屬溝通，從而無(wú)法了解其真實(shí)想法，以致在不知情的情況下影響到自己診病的療效和聲譽(yù)。

2 腸紅案

淮安程春谷，素有腸紅證，一日更衣，忽下血斗余，暈倒不知人，急灌以人參一兩，附子五錢(qián)而蘇。遂日服人參五錢(qián)，附子三錢(qián)，而雜以他藥，參附偶間斷，則手足如冰，語(yǔ)言無(wú)力，醫(yī)者亦守而不變，僅能支持，急棹來(lái)招，至則自述其全賴參附以得生之故。診其六脈，極洪大而時(shí)伏，面赤有油光，舌紅而不潤(rùn)，目不交睫者旬余矣。余曰：病可立愈，但我方君不可視也。春谷曰：我以命托君，止求效耳，方何必視。余用茅草根四兩作湯，兼清涼平淡之藥數(shù)品，與參附正相反……服一劑，是夕稍得寢，二劑手足溫，三劑起坐不眩，然后示之以方，春谷駭嘆，諸人請(qǐng)申其說(shuō)。余曰：血脫扶陽(yáng)，乃一時(shí)急救之法，脫血乃亡陰也。陽(yáng)氣既復(fù)，即當(dāng)補(bǔ)陰。而更益其陽(yáng)，則陰血愈虧，更有陽(yáng)亢之病。其四肢冷者，《內(nèi)經(jīng)》所謂熱深厥亦深也。不得臥者，《內(nèi)經(jīng)》所謂陽(yáng)勝則不得入于陰，陰虛故目不眠也。白茅根交春透發(fā)，能引陽(yáng)氣達(dá)于四肢，又能養(yǎng)血清火，用之，使平日所服參附之力，皆達(dá)于外，自能手足溫而臥矣。于是始相折服。凡治血脫證俱同此。雄按：論治既明，而茅根功用，尤為發(fā)人所未發(fā)。此案診治成功之處有二：

2.1 去偽存真，反對(duì)濫用溫補(bǔ) 患者素有便血之證，陰血暴脫，昏不知人，陰陽(yáng)俱脫，急以參附回陽(yáng)救急，本無(wú)過(guò)錯(cuò)，但由于病者無(wú)知，醫(yī)者不敏，日進(jìn)參附，久則熱踞更深，清陽(yáng)不得外達(dá)四末，故手足如冰，所謂之熱深厥亦深。且《內(nèi)經(jīng)》有云：“少火生氣，壯火食氣”，服參附日久，則耗損清陽(yáng)之氣，故語(yǔ)言無(wú)力，并非虛證，實(shí)為“大實(shí)有羸狀”。徐氏診其六脈，極洪大而時(shí)伏，面赤有油光，舌紅而不潤(rùn)，目不交睫，實(shí)乃濁陽(yáng)上亢。不得臥緣陽(yáng)勝不得入于陰，陰陽(yáng)不和，故目不眠也。其《用藥如用兵論》中提到：“因寒熱而有反用之方，此之謂行間之術(shù)?！北静〗?jīng)醫(yī)誤治而致“大實(shí)有羸狀”，并非表面的寒證、虛證，故用清涼之法，寒因寒用。徐氏生活的時(shí)代受明代溫補(bǔ)遺風(fēng)影響較大，平庸之醫(yī)不加辨證，濫用溫補(bǔ)而致病者病情加重甚至死亡的例子不勝枚舉，徐大椿《洄溪醫(yī)案》中多有記載。徐大椿反對(duì)濫用溫補(bǔ)，認(rèn)為“圣人之所以全民生也，五谷為養(yǎng)……而毒藥則以之攻邪。故雖甘草、人參誤用致害，皆毒藥之類也?！笨梢?jiàn)用藥不當(dāng)，藥雖平和，亦可致害。對(duì)于人參的濫用，徐氏[3]指出：“天下之害人者，殺其身，未必即破其家。破其家，未必殺其身。先破人之家，而后殺其身者，人參也。”更何況附子乃大辛大熱之品，參附同用，久服則其害大也。

2.2 巧用茅根，發(fā)前人所未發(fā) 徐氏采用清涼滋陰之法，以茅草根四兩作湯，佐以清涼平淡之藥為治。清代以前，白茅根多用于淋渴、出血、呃逆、黃疸、癰瘡、瘀血，取其涼血止血、清熱利尿之功，未論及其透發(fā)之性，徐氏則認(rèn)為：“白茅根交春透發(fā)，能引陽(yáng)氣達(dá)于四肢，又能養(yǎng)血清火，用之，使平日所服參附之力，皆達(dá)于外，自能手足溫而臥矣”，巧妙之至，發(fā)前人所未發(fā)，啟發(fā)后學(xué)者思路。如清代張秉成《本草便讀》云：“茅根，甘能益血……去內(nèi)風(fēng)而外達(dá)，散熱除風(fēng)……”又如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說(shuō)：“至內(nèi)有郁熱，外轉(zhuǎn)覺(jué)涼者，其性又善宣通郁熱，使之外達(dá)也?！倍际菍?duì)徐大椿關(guān)于茅根透發(fā)之性的繼承和拓展。

3 試胎案

余往候族兄龍友，坐談之際，有老嫗惶遽來(lái)曰：無(wú)救矣。余駭問(wèn)故，龍友曰：我侄婦產(chǎn)二日不下，穩(wěn)婆已回絕矣。問(wèn)：何在?曰：即在前巷。余曰：試往診之。龍友大喜，即同往。漿水已涸，疲極不能出聲，穩(wěn)婆猶令用力迸下。余曰：無(wú)恐，此試胎也。尚未產(chǎn)，勿強(qiáng)之，扶令安臥，一月后始產(chǎn)，產(chǎn)必順，且生男。穩(wěn)婆聞之微哂，作不然之態(tài)，且曰此何人，說(shuō)此大話。我收生數(shù)十年，從未見(jiàn)有如此而可生者。其家亦半信半疑。余乃處以養(yǎng)血安胎之方，一飲而胎氣安和，全無(wú)產(chǎn)意。越一月，果生一男，而產(chǎn)極易。眾以為神，龍友請(qǐng)申其說(shuō)。曰：凡胎旺而母有風(fēng)寒勞碌等感動(dòng)，則胎墜下如欲生之象，安之即愈。不知而以為真產(chǎn)，強(qiáng)之用力，則胎漿破而胎不能安矣。余診其胎脈甚旺，而月份未足，故知不產(chǎn)。今已搖動(dòng)其胎，將來(lái)產(chǎn)時(shí)必易脫，故知易產(chǎn)。左脈甚旺，故知男胎。此極淺近之理，人自不知耳。

本案體現(xiàn)徐氏對(duì)疑難病癥把握有度，重視脈診，準(zhǔn)確預(yù)后。徐氏認(rèn)為此婦人漿水已涸而仍未產(chǎn)，且診其脈而月未足，因強(qiáng)下之而胎氣不安，非真正臨產(chǎn)之象，實(shí)為試胎。并指出其病因病機(jī)是“胎旺而母有風(fēng)寒勞碌等感動(dòng)”。關(guān)于試胎，歷代醫(yī)書(shū)有相關(guān)論述，如《女科經(jīng)綸》卷五：“有一月前，忽然腹痛，如欲便生，名曰試產(chǎn)。非當(dāng)產(chǎn)也?！庇秩缣仆﹫@《大生要旨》二卷云：“受胎六、七個(gè)月或八、九個(gè)月，胎忽亂動(dòng)。二、三日間或痛或止，或有水下，但腰不甚痛，是脈未離經(jīng)，名曰弄胎，又曰試胎?！崩铋L(zhǎng)科《胎產(chǎn)護(hù)生篇》：“凡臨月忽然腹痛，或一日、二日、三五日，胎水已來(lái)，腹痛不止者，此名弄胎，非當(dāng)產(chǎn)也?！盵4]由此可見(jiàn)此婦并非臨產(chǎn)，實(shí)為試胎，徐氏辨病與之相符。穩(wěn)婆不識(shí)此病，不明此理，故束手無(wú)策。且徐氏能在識(shí)病求因基礎(chǔ)上準(zhǔn)確判斷疾病預(yù)后，其醫(yī)道之精深可見(jiàn)一斑。徐氏并非以胡言取悅病家，實(shí)有辨證依據(jù)：從其脈象，知其未足月，故不當(dāng)產(chǎn)；左脈甚旺，故為男胎；胎已搖動(dòng)，故臨產(chǎn)則易產(chǎn)。這些經(jīng)驗(yàn)并非荒謬，若通醫(yī)理，臨證多，見(jiàn)聞廣，則為極淺近之理。

4 結(jié)語(yǔ)

三則醫(yī)案集中體現(xiàn)了江蘇名醫(yī)徐大椿臨證重視辨病求因、反對(duì)濫用溫補(bǔ)的學(xué)術(shù)思想，及其膽大心細(xì)、別出心裁的用藥特色。徐氏在其醫(yī)案中多次強(qiáng)調(diào)醫(yī)者臨證應(yīng)辨病求因，不可拘泥于時(shí)見(jiàn)而不循根源；同時(shí)還應(yīng)注重醫(yī)患溝通技巧，能夠說(shuō)服病人遵醫(yī)；再者，醫(yī)者要堅(jiān)持自己的診斷和用藥，做到膽大、心細(xì)、行方、智圓，否則不知其中原委，則難知療效?！朵t(yī)案》所載醫(yī)案簡(jiǎn)練，所述醫(yī)理精深，所倡醫(yī)道淳厚，對(duì)于啟發(fā)臨床辨證論治用藥、規(guī)范臨床診療行為具有較好的指導(dǎo)作用。

[1] 宋大仁.清代偉大醫(yī)學(xué)家徐靈胎的一生.江蘇中醫(yī)，1963（11）：30

[2] 徐靈胎.神農(nóng)本草經(jīng)百種錄.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：60

[3] 徐靈胎.徐靈胎醫(yī)學(xué)全書(shū).太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2014：88

[4] 陳玉琦，才文有.《中醫(yī)婦科》輔導(dǎo)要點(diǎn).中華中醫(yī)藥學(xué)刊中醫(yī)函授通訊，1985（6）：518