成永忠，侯汪洋，程灝，譚劍，祝建飛，陳誠

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京100102)

手法復位配合新型小夾板治療肱骨近端骨折的隨機對照研究?

成永忠，侯汪洋，程灝△，譚劍，祝建飛，陳誠

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京100102)

目的:比較手法復位配合新型小夾板與手法復位配合傳統(tǒng)小夾板治療肱骨近端骨折的療效，探尋提高治療肱骨近端骨折療效的外固定新方法。方法:選取2012年1月至2013年12月在我院就診的肱骨近端骨折患者60例，按隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組各30例。手法復位后，實驗組采用新型小夾板固定治療，對照組采用傳統(tǒng)的小夾板固定治療，治療6周后分別對2組患者運用肩關節(jié)功能評價量表進行評分比較。結果:實驗組肩關節(jié)功能評價量表的各項指標均優(yōu)于對照組。結論:運用手法復位配合新型小夾板治療肱骨近端骨折療效確切、操作簡便、關節(jié)功能康復滿意，值得臨床推廣應用。

肱骨近端骨折;骨折外固定裝置;外固定;小夾板

選取2012年1月至2014年1月來我院就診的肱骨近端骨折患者60例，按隨機數(shù)字表法分為2組，實驗組采用我院自行研發(fā)的新型小夾板(專利號2013101484267)治療，對照組采用傳統(tǒng)的小夾板治療，治療6周后對其臨床療效進行比較，驗證手法復位配合新型小夾板治療肱骨近端骨折療法的療效，現(xiàn)將治療概況總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

表1顯示，選取在2012年1月至2013年12月在我院就診的肱骨近端骨折患者60例，按隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組各30例并按Neer分型。治療組I型1例，II型18例，III型10例，IV型1例，其中男性11例，女性19例;對照組I型1例，II型20例，III型8例，IV型1例，其中男性5例，女性25例;60歲以上年齡段43例，治療組21例，對照組22例;最大年齡88歲，最小年齡30歲。2組患者的人口學資料及基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照國家中醫(yī)藥管理局修訂的《中醫(yī)病證診斷療效標準》及王亦璁的《骨與關節(jié)損傷》，同時借鑒董?；鄣戎骶幍摹吨嗅t(yī)正骨學》，并綜合病人的癥狀、體征和影像學綜合分析。有外傷史;肩部疼痛、腫脹;局部壓痛;肩關節(jié)活動功能障礙;肩關節(jié)正、側X線片示肱骨外科頸骨折。

1.3 納入和排除標準

納入標準:符合上述診斷標準;年齡在18～90歲;受試者簽署知情同意書;對本研究有正確認識且依從性良好。排除標準:病理性、開放性、陳舊性骨折;精神病患者，依從性差無法配合治療者;小兒骨骺損傷;肩關節(jié)及上肢腫脹嚴重;孕婦及哺乳期婦女;其他可能影響本研究觀測指標的患者。

2 治療方法

2.1 手法復位

實驗組和對照組在外固定前分別根據(jù)外展型、內(nèi)收型采取對應的復位方法［1］對骨折進行手法復位。

2.2 骨折外固定裝置

2.2.1 新型小夾板結構新型小夾板主體結構與傳統(tǒng)小夾板類似，但該裝置的外表面上都設有若干透氣孔，且其另外設置了一塊位于人體肩膀處的頂板。頂板內(nèi)表面與肩關節(jié)形狀相匹配，結構分為頭、體、尾三部分，頭部通過圓孔與束帶相連，尾部設有黏扣可分別與前、后、外側夾板黏接。在每塊板束帶的捆扎處都設有凹槽，捆綁時束帶卡在夾板上的凹槽處。

2.2.2 傳統(tǒng)小夾板傳統(tǒng)的小夾板由4塊柳木板組成，后、外側板長，前、內(nèi)側板短;前側小夾板的長度以能屈肘90度為宜;內(nèi)側小夾板上達腋窩下，下達肱骨內(nèi)上髁，一端包一半球形厚紗布墊或棉墊(又叫蘑菇頭)。使用時前、后、外側小夾板上端的布帶環(huán)用繃帶打結(呈菱形)連接后，再繞過對側腋下拉緊固定。在4塊小夾板的中下部用3根束帶捆扎，實現(xiàn)骨折固定。

2.3 固定方法

表1 一般資料及基線資料比較

實驗組復位后，給予新型骨折外固定裝置固定。前側夾板為保護正常的血液循環(huán)長度以不妨礙患者屈肘90°為宜;內(nèi)側夾板根據(jù)不同骨折類型，內(nèi)收型骨折蘑菇頭放于肱骨內(nèi)上髁，外展型骨折蘑菇頭放于腋下，其余2塊夾板的放置無特殊。束帶綁扎于小夾板中下部，束帶的松緊度以不影響血運和造成肢體腫脹為度。固定完成后，前臂三角巾布兜懸吊。對照組復位后采用傳統(tǒng)小夾板法固定，固定要求同實驗組。

2.4 功能鍛煉

小夾板固定后應開始進行手指屈伸和握拳運動，以及肩關節(jié)周圍肌肉的等長收縮運動;3～7 d后主動鍛煉肘關節(jié)、腕關節(jié)的屈伸運動，避免肩關節(jié)的外展和上舉;3周后視骨折穩(wěn)定與否可以進行聳肩運動，加強肩關節(jié)的功能鍛煉;6周后根據(jù)骨折愈合情況拆除外固定，并進行全方位的肩關節(jié)功能鍛煉。通常3周后，醫(yī)生應指導各類骨折患者實施肩關節(jié)各方向主動鍛煉，但應注意骨折部位的保護性固定，以避免骨折處疼痛或骨折再移位發(fā)生。

3 隨訪及功能評價

6周后，運用李海燕等制作的肩關節(jié)功能評價量表［2］對2組患者的疼痛、肩關節(jié)活動范圍、肌力、日常生活活動能力及局部形態(tài)進行評價。

4 結果

4.1 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。其中疼痛、肩關節(jié)活動范圍、肌力、日常生活活動能力、局部形態(tài)、解剖位置6項指標是在仔細詢問患者、嚴格測量、記錄有關數(shù)據(jù)后根據(jù)評分標準轉換為得分，再采用相應統(tǒng)計學方法分析，檢驗治療組、對照組各項指標得分均數(shù)的正態(tài)性和方差齊性，滿足的用t檢驗，不滿足的用非參數(shù)檢驗;骨折愈合時間作為計量資料進行統(tǒng)計學分析，分類變量資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4.22 組治療后評分

表2顯示，2組治療后6周疼痛得分、肩關節(jié)活動范圍評分、肌力評分、日常生活能力評分及局部形態(tài)評分治療組平均得分均高于對照組(P＜0.05)。

表2 肩關節(jié)功能評分比較

5 結論

新型骨折外固定裝置外固定治療肱骨近端骨折療效優(yōu)于傳統(tǒng)小夾板，該療法療效確切、操作簡便、關節(jié)功能康復滿意，值得臨床推廣應用。

6 討論

6.1 手法復位配合小夾板治療肱骨近端骨折的優(yōu)勢

肱骨近端骨折多發(fā)生于中老年人，內(nèi)在原因與骨質(zhì)疏松有關，國內(nèi)報道其發(fā)生率占全身骨折的2.5%［3］，國外文獻報道為4%～5%［4］，或者更高達到5%～9%［5］。隨著人口老齡化的到來，肱骨近端骨折的發(fā)生日漸增多，臨床上約80%的肱骨近端骨折為穩(wěn)定骨折［6］，手法復位外固定即能獲得良好效果。另有15%的骨折情況較復雜，需根據(jù)患者骨折情況選擇相應的手術方式治療。然而，由于老年患者基礎情況差、身體狀況不佳、面臨較大的手術風險，且老年患者日常生活簡單，對于肩關節(jié)的功能要求僅限生活自理即可，所以普遍對手術的接受程度低。臨床文獻表明［7～9］，對于多數(shù)肱骨近端骨折，傳統(tǒng)手法復位保守治療可獲得滿意效果。傳統(tǒng)手法復位結合小夾板外固定治療肱骨近端骨折有利于骨折處相關關節(jié)的早期功能鍛煉［10-11］。采用手法復位夾板外固定治療操作簡單、成本低，避免了手術加重肌肉和骨膜損傷、破壞血運的缺點。

6.2 傳統(tǒng)肱骨近端小夾板應用中的不足及新型小夾板的優(yōu)勢

在臨床報道中傳統(tǒng)的肱骨小夾板的主要制作材質(zhì)是柳木板或竹木板亦有用杉樹皮者［12-13］，依靠繃帶、布帶環(huán)和菱形結等連接固定。由于布帶與木板之間的摩擦力非常小，在臨床應用中經(jīng)常出現(xiàn)布帶位置不容易固定以及布帶上下移動的現(xiàn)象。另外，傳統(tǒng)的4塊夾板相對位置不穩(wěn)定，經(jīng)常出現(xiàn)前、后、外側3塊夾板聚攏在一起、內(nèi)側夾板脫落的現(xiàn)象。這就需要病人經(jīng)常往返醫(yī)院求助大夫對夾板和布帶進行調(diào)整，非常不方便。傳統(tǒng)夾板材料質(zhì)地重、不透氣，與皮膚貼合性差，在臨床應用中患者感覺不舒服甚至出現(xiàn)皮疹等，導致患者依從性差。

筆者使用的新型小夾板為高分子材料，該裝置的外表面都設有若干透氣孔，臨床應用中患者很少出現(xiàn)皮膚瘙癢。另外，該裝置設置了1塊位于人體肩膀處的頂板。頂板內(nèi)表面與肩關節(jié)形狀相匹配，結構分為頭、體、尾三翼，頭部通過圓孔與束帶相連，尾翼部設有黏扣可分別與前、后、外側夾板黏接，前、后、外夾板上端的位置就被固定，板與板之間不會出現(xiàn)相互傾斜靠攏的現(xiàn)象;又由于前、后、外夾板的上端被黏扣收緊固定下來，每塊板的上端都受到一個向心拉力，從而三塊板的上端不會出現(xiàn)張開的現(xiàn)象。在每塊板束帶的捆扎處都設有凹槽，捆綁時束帶卡在夾板上的凹槽處，束帶不會出現(xiàn)滑動或松動的現(xiàn)象，固定效果更好。與傳統(tǒng)小夾板相比厚度更薄，質(zhì)地輕巧，且該夾板具有良好的可塑性和通透性，韌性和彈性較強，裁剪修正方便。

肱骨近端骨折治療中避免出現(xiàn)肩關節(jié)僵硬的并發(fā)癥是治療的重點之一。臨床資料表明［14-15］，及時有效的功能鍛煉，不僅可以降低肩關節(jié)出現(xiàn)僵硬癥狀的概率，而且通過肌肉的收縮鍛煉，可以有效改善循環(huán)，加快腫脹的消退，從而促進骨折的愈合及肩關節(jié)功能的恢復。新型小夾板材料更加輕巧，結構改進，克服了傳統(tǒng)小夾板治療肱骨近端骨折笨重、調(diào)整及功能鍛煉不便的缺點，使患者可以更加及時有效地進行功能鍛煉，有效地減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生。

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R274.1

:B

:1006-3250(2015)05-0590-02

2015-02-02

2013年國家自然科學基金面上項目-基于筋束骨理論三踝骨折手法復位機理的解剖和生物力學基礎(81273785);2014年首都特色項目-正骨手法配合新型小夾板治療肱骨外科頸骨折的臨床研究(Z1411070025)

成永忠，男，河北唐山人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，從事中西醫(yī)結合骨外固定技術治療骨與關節(jié)損傷的臨床與研究。

△通訊作者:程灝，男，北京人，主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結合骨與關節(jié)損傷的臨床與研究，E-mail:ch1988@sina.com。