張松飛，裘余麗

(嵊州市人民醫(yī)院，浙江嵊州312400)

維持性血液透析患者深靜脈置管的優(yōu)化護(hù)理

張松飛，裘余麗

(嵊州市人民醫(yī)院，浙江嵊州312400)

目的:探討維持性血液透析患者深靜脈置管的有效護(hù)理方法。方法:選取維持性血液透析患者中靜脈導(dǎo)管功能不良者64例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組各32人。對(duì)照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理，研究組使用導(dǎo)管內(nèi)尿激酶溶栓護(hù)理、健康教育等措施，比較兩組患者導(dǎo)管感染及纖維鞘的形成和再形成率及并發(fā)癥情況。結(jié)果:對(duì)照組導(dǎo)管感染及纖維鞘的形成和再形成率分別為78．13%和62．50%，研究組的形成和再形成率分別為43．75%和28．13%，組間比較具有明顯差異(P＜0．01);研究組并發(fā)癥情況也低于對(duì)照組，組間比較具有明顯差異(P＜0．01)。結(jié)論:預(yù)防維持性血液透析患者導(dǎo)管感染及纖維鞘形成的優(yōu)化護(hù)理十分必要，能有效降低導(dǎo)管感染及纖維鞘的形成、減少并發(fā)癥，提高患者治療效果和生活質(zhì)量。

維持性血液透析;導(dǎo)管感染;纖維鞘;護(hù)理

血管通路是維持性血液透析的“生命線”，但由于患者高齡、糖尿病、肥胖和動(dòng)脈硬化等現(xiàn)象越來(lái)越多，使得動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立越來(lái)越困難，長(zhǎng)期留置的中心靜脈導(dǎo)管(Tunneled Cuffed Catheter，TCC)成為其重要的血管通路，目前已在臨床上得到廣泛應(yīng)用［1］。但導(dǎo)管功能不良會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管感染和纖維鞘的形成，從而嚴(yán)重影響TCC的血液凈化效果、使用壽命及患者的存活時(shí)間［2］。我們針對(duì)腎病維持性血液透析患者出現(xiàn)導(dǎo)管感染及纖維鞘的原因進(jìn)行了優(yōu)化護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

(一)一般資料。

選取腎病維持性血液透析患者中靜脈導(dǎo)管功能不良患者64例，其中男44例，女20例。年齡43-76歲，平均年齡(57．8±7．6)歲;病程8-27年，平均(14．7±6．6)年;透析1-10年，平均(4．2±2．9)年;隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組兩組，每組各32例。其中對(duì)照組男21例，女11例;研究組男23例，女9例。兩組患者的年齡、性別、病史病程、治療方案等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

(二)方法。

1．治療方法。采用Seldinfer置管技術(shù)，導(dǎo)管使用permcath帶滌綸套(CUFF)雙腔導(dǎo)管。置管方法:64例患者均使用利多卡因進(jìn)行局麻，頸內(nèi)靜脈置管取胸鎖乳突肌內(nèi)緣與喉結(jié)水平線交點(diǎn)處作為穿刺點(diǎn)。股靜脈置管穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶下方2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。每周透析2-3次，每次透析4-4．5小時(shí)。

2．護(hù)理方法。對(duì)照組:實(shí)行常規(guī)護(hù)理;研究組:采用針對(duì)導(dǎo)管感染及纖維鞘形成的優(yōu)化護(hù)理，包括:(1)正確使用留置導(dǎo)管。透析前對(duì)導(dǎo)管的動(dòng)靜脈接頭進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪設(shè)無(wú)菌巾，除去肝素帽，抽取導(dǎo)管內(nèi)肝素和血液1-2ml丟棄，回抽兩側(cè)管道血流通暢后注入首劑量肝素并進(jìn)行透析。透析結(jié)束后戴無(wú)菌手套，鋪設(shè)無(wú)菌巾，各注射10ml生理鹽水入導(dǎo)管動(dòng)靜脈端，加壓沖洗，確保管腔內(nèi)無(wú)殘留血液，再向兩側(cè)導(dǎo)管注入適量肝素封管，在移除注射器前夾閉管路，用肝素帽封口，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)管感染形成，最后用無(wú)菌紗布包裹。(2)嚴(yán)格無(wú)菌操作。(3)加強(qiáng)患者教育。提高患者自我護(hù)理能力，從而延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命，降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率。(4)溶栓護(hù)理。叮囑患者合理使用阿司匹林片，減少導(dǎo)管纖維鞘發(fā)生率，對(duì)于已出現(xiàn)導(dǎo)管纖維鞘的患者應(yīng)立即進(jìn)行溶栓治療。(5)治療環(huán)境維護(hù)。保持血液透析室的空氣新鮮、溫度適宜、床單位清潔平整。同時(shí)囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，適量運(yùn)動(dòng)，預(yù)防感冒，提高自身抵抗力，保持留置導(dǎo)管創(chuàng)口出敷料干燥。

(三)觀察指標(biāo)。

患者導(dǎo)管感染及纖維鞘的形成和再形成率，感染、出血、導(dǎo)管皮下隧道扭轉(zhuǎn)和導(dǎo)管打折等并發(fā)癥情況。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

數(shù)據(jù)分析采用SPASS 11．0軟件，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

(一)患者導(dǎo)管感染及纖維鞘的形成和再形成率情況。

研究組出現(xiàn)導(dǎo)管感染和纖維鞘14例，發(fā)生率43．75%;再次發(fā)生導(dǎo)管感染和纖維鞘9例，再次發(fā)生率28．13%。對(duì)照組出現(xiàn)導(dǎo)管感染和纖維鞘25例，發(fā)生率78．13%;再次出現(xiàn)導(dǎo)管感染和纖維鞘20例，再次發(fā)生率62．50%。研究組的發(fā)生率和再發(fā)生率都要明顯低于對(duì)照組，組間比較有明顯差異(P＜0．01)(見(jiàn)表1、表2)。

(二)并發(fā)癥情況。

研究組并發(fā)癥發(fā)病率為15．63%;對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)病率為46．88%。研究組并發(fā)癥發(fā)病率要明顯低于對(duì)照組，且組間數(shù)據(jù)具有明顯差異(P＜0．01)(見(jiàn)表3)。

表1 兩組患者導(dǎo)管感染及纖維鞘一次發(fā)生情況比較(n1=n2=32)

表2 兩組患者導(dǎo)管感染及纖維鞘再次發(fā)生情況比較(n1=n2=32)

表3 兩組患者的并發(fā)癥情況(n1=n2=32)

三、討論

維持性血液透析目前臨床運(yùn)用十分廣泛，主要用于治療急、慢性腎功能衰竭和某些急性藥物、毒物中毒。近年來(lái)也用于難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救;部分肝膽疾病的術(shù)前準(zhǔn)備;水電解質(zhì)紊亂，如各種原因稀釋性低鈉血癥與高鉀血癥;精神分裂癥和牛皮癬等疾病的治療［3］。

隨著透析患者治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者高齡、糖尿病、肥胖和動(dòng)脈硬化等現(xiàn)象越來(lái)越多，使得動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立越來(lái)越困難。使得長(zhǎng)期留置的中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用愈加頻繁，而患者自身疾病、導(dǎo)管功能不全以及透析期間導(dǎo)管內(nèi)注入肝素不足或血液返流等諸多因素使得導(dǎo)管感染及纖維鞘的發(fā)病率逐年升高。這些均嚴(yán)重影響了患者的治療效果和生活質(zhì)量。本研究顯示，研究組出現(xiàn)導(dǎo)管感染和纖維鞘的發(fā)生率和再發(fā)生率都要明顯低于對(duì)照組，研究組并發(fā)癥發(fā)病率也明顯低于對(duì)照組，其組間比較均具有明顯差異(P＜0．01)。說(shuō)明所采取的優(yōu)化護(hù)理措施能有效降低患者導(dǎo)管感染和纖維鞘的發(fā)生，提高患者的臨床治療效果和生活質(zhì)量。

綜上所述，根據(jù)維持性血液透析導(dǎo)管感染及纖維鞘的形成原因、并發(fā)癥發(fā)病原因制定針對(duì)性的干預(yù)護(hù)理方案，不僅能夠大幅提高患者的臨床治療效果，有效降低血透導(dǎo)管感染及纖維鞘的形成率，還能有效抑制如感染、出血、導(dǎo)管皮下隧道扭轉(zhuǎn)和導(dǎo)管打折等并發(fā)癥的發(fā)病率，適合在臨床上的推廣運(yùn)用。

［1］周建平，鄭淑瑛，瞿盈盈．維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管感染形成的觀察和護(hù)理［J］．護(hù)理與康復(fù)，2011，2(10):167-168．

［2］山廣宏，隋紅霞，張穎．維持性血液透析患者中長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管感染形成的觀察和護(hù)理［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，19(32):3206-3207．

［3］封華．經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管致嚴(yán)重并發(fā)癥的原因分析和護(hù)理［J］．護(hù)理與康復(fù)，2008，7(11):846．

R47

A

1002-1701(2015)04-0142-02

2014-08

張松飛，女，本科，主管護(hù)師，研究方向:血液透析護(hù)理。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．04．077