李建平，李鵬，葉明，吳志廣

(三門縣中醫(yī)院，浙江三門317100)

腹腔鏡手術(shù)治療老年急性腹膜炎240例臨床分析

李建平，李鵬，葉明，吳志廣

(三門縣中醫(yī)院，浙江三門317100)

目的:探討腹腔鏡手術(shù)治療老年患者急性腹膜炎的臨床療效。方法:240例老年急性腹膜炎患者分組進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)，觀察兩種方法療效。結(jié)果:手術(shù)時間、下床時間、通氣時間、拔管時間、住院時間以及鎮(zhèn)痛劑使用量觀察組均顯著低于對照組;術(shù)后1年內(nèi)觀察組患者粘連痛及粘連性腸梗阻的例數(shù)明顯少于對照組。結(jié)論:急診腹腔鏡術(shù)回復(fù)時間短，并發(fā)癥少，值得臨床使用。

腹腔鏡手術(shù);老年患者;急性腹膜炎

急性腹膜炎是臨床常見的普外科急腹癥之一，感染及腹腔臟器的損傷等因素均可能導(dǎo)致該病發(fā)生，老年患者因體質(zhì)原因更容易導(dǎo)致危險發(fā)生。如診療不夠及時，很可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)高危病癥，威脅患者生命健康［1］。手術(shù)治療是臨床治療急性腹膜炎的主要方法，但創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多、感染幾率高在一定程度上限制了其應(yīng)用。筆者選取我院240例老年急性腹膜炎患者分別進(jìn)行開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，所得結(jié)果滿意，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

(一)一般資料。

對我院2010年3月-2013年3月收治急性腹膜炎患者240例，采用隨機(jī)數(shù)字表表法分組。觀察組120例，進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)。男64例，女56例，平均(61．8±6．4)歲。發(fā)病時間平均(4．1±0．7)h。患者中共有化膿性闌尾炎49例，闌尾周圍膿腫38例，化膿性膽囊炎12例，闌尾穿孔7例，單純性闌尾炎7例，胃十二指腸穿孔7例。對照組120例，進(jìn)行開腹手術(shù)。男61例，女59例，平均(63．1±7．7)歲。時間發(fā)病平均(3．9±0．9)h?；颊咧泄灿谢撔躁@尾炎48例，闌尾周圍膿腫35例，化膿性膽囊炎15例，闌尾穿孔9例，單純性闌尾炎7例，胃十二指腸穿孔6例。

(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

按《急癥腹部外科學(xué)》2010版急性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。根據(jù)患者臨床癥狀并結(jié)合腹部X線、B超、CT、實(shí)驗(yàn)室檢查及腹腔穿刺確診。

(三)方法。

1．觀察組。120例老年患者行氣管插管全身麻醉，臍部下緣穿刺建立觀察孔，氣腹壓力為14mmHg左右，腹脹明顯者采用開放人工氣腹法。首先進(jìn)行全腹腔的探查。在明確病變位置后，根據(jù)情況改變體位。不同病變部位及性質(zhì)采用不同操作孔設(shè)立方式，根據(jù)急性腹膜炎的手術(shù)操作原則進(jìn)行。腹腔鏡下無法完成的手術(shù)需要及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)中密切監(jiān)控患者生命體征。

2．對照組。120例老年患者采用氣管插管全麻或硬膜外麻醉，當(dāng)腹壁肌肉萬全松弛后，根據(jù)患者的情況選擇手術(shù)切口。其余操作同觀察組。

(四)統(tǒng)計學(xué)處理。

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

(一)兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較。

由結(jié)果可見，觀察組患者各項指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)(見附表)。

附表 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較(±s)

附表 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較(±s)

注:與對照組比較，*P＜0．05

組別手術(shù)時間(min)下床時間(h)通氣時間(h)拔管時間(h)住院時間(d)使用鎮(zhèn)痛劑(n)觀察組(n=120)38．3±3．6*13．9±4．2*22．5±6．6*43．4±11．3*4．7±1．2*11*對照組(n=120)46．9±5．348．4±7．167．2±8．686．8±14．69．6±2．445 t/χ2值14．745．845．225．820．026．9 P值＜0．05＜0．05＜0．05＜0．05＜0．05＜0．05

(二)兩組患者術(shù)后隨訪情況比較。

術(shù)后1年之內(nèi)觀察組患者出現(xiàn)粘連痛與粘連性腸梗阻的患者分別為2例和0例，明顯低于對照組的9例和7例，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4．67，P＜0．05，χ2=5．30，P＜0．05)。

三、討論

急性腹膜炎是臨床外科的常見疾病，具有發(fā)病緊急、病情復(fù)雜且發(fā)展迅速、病情危重等特點(diǎn)。因此早期的正確診斷，選擇合理的治療方案至關(guān)重要［3］。急性腹膜炎的治療方法主要為外科手術(shù)治療及藥物治療等。手術(shù)治療主要是傳統(tǒng)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)選擇切口部位時會出現(xiàn)一定的盲目性，存在漏診及誤診的可能性，且創(chuàng)傷性大，住院時間長，而老年患者多體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、免疫力差，極易導(dǎo)致感染等，在一定程度上限制了其應(yīng)用。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的突飛猛進(jìn)發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)日趨成熟。其可以提供膈下至盆腔的視野，探查范圍較大，精確度好，根據(jù)探查結(jié)果選擇操作孔位置，可進(jìn)一步提高手術(shù)的效率及準(zhǔn)確率。具有微創(chuàng)性、傷口感染幾率低、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、對胃腸道刺激較少等優(yōu)點(diǎn)［4］。

手術(shù)時要嚴(yán)格把控各項指征，進(jìn)行全面的術(shù)前檢查，綜合評估患者身體情況。首先，通過綜合評估，判斷患者是否適合采用腹腔鏡手術(shù)。其次，急性腹膜炎要求較高的手術(shù)水平、豐富的經(jīng)驗(yàn)及熟練的腹腔鏡操作技巧，遇到危急關(guān)頭，要冷靜、細(xì)心、耐心地完成手術(shù)，平時需要不斷加強(qiáng)各疾病的病理特點(diǎn)、組織結(jié)構(gòu)等學(xué)習(xí)。第三，醫(yī)者要充分利用患者的體位和Trocar。根據(jù)探查到具體疾病的部位，逐步增加腹壁孔。選擇觀察孔及操作孔時，需要注意既可以充分暴露病變，又有利于操作和沖洗。

由于急性腹膜炎患者腹腔內(nèi)有明顯的炎癥，可能導(dǎo)致病變處器官出現(xiàn)水腫，彈性減弱，脆性增加等情況，因此手術(shù)者在術(shù)中務(wù)必動作輕柔，避免醫(yī)源性損傷，并且時刻監(jiān)測患者臨床生命體征。術(shù)后，需要注意在徹底吸除腹腔滲出液后，再行腹腔大規(guī)模沖洗。當(dāng)腹腔鏡下手術(shù)困難或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。由于腹腔鏡治療急性腹膜炎的感染率較腹腔鏡其他手術(shù)高，因此術(shù)后應(yīng)給與抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)治療急性腹膜炎恢復(fù)快、并發(fā)癥少，值得臨床使用。

［1］劉建華．急性腹膜炎腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的臨床對比分析［J］．中國醫(yī)藥指南，2013，11(4):531-532．

［2］李桂民，薛明喜，李曉梅主編．急癥腹部外科學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:62-63．

［3］王哲．腹腔鏡診治急性腹膜炎528例分析［J］．腹腔鏡外科雜志，2012，17(3):222-223．

［4］Pietro A，Daniela PC．Diagnostic and therapeutic value of laparoscopy for small bowel blunt injuries:A case report［J］．International Journal of Surgery Case Reports，2011，2(8):316-318．

R656．4+1

B

1002-1701(2015)04-0139-02

2014-08

李建平，男，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向:肝膽胰領(lǐng)域。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．04．075