石利均，曾 鳴

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 402160)

大容量肺泡灌洗術(shù)治療肺泡蛋白沉積癥的護(hù)理體會(huì)

石利均，曾 鳴

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 402160)

肺泡蛋白沉積癥；大容量全肺灌洗術(shù)；護(hù)理

肺泡蛋白沉著癥(Pulmonary alveolar proteinosis，PAP)是一種原因不明的肺部彌漫性病變，以肺泡和細(xì)支氣管管腔內(nèi)大量的嗜伊紅性磷脂蛋白樣的物質(zhì)沉著為特征。全肺灌洗術(shù)是目前治療PAP有效的方法[1]，我院首例PAP患者經(jīng)3次全肺灌洗術(shù)后取得滿意效果，術(shù)后無(wú)任何并發(fā)癥,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者女性，37歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰1年，活動(dòng)后氣促1個(gè)月”于2013年6月20日入院。在建筑工地工作有粉塵接觸史10年。血?dú)夥治觯簆H值7.44，二氧化碳分壓(PaCO2)37 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，血氧分壓(PaO2)57 mmHg，碳酸氫鹽(HCO3-)25.1 mmol/L，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)88%，二氧化碳總量(TCO2)26.2 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)1.1 mmol/L，葡萄糖(GLU)5.7 mmol/L，鉀(K+) 3.4 mmol/L，凝血象、電解質(zhì)、腦鈉肽、超敏C反應(yīng)蛋白、尿液檢查、腎功、肝功、血糖血脂、HIV抗體、血腫瘤標(biāo)記物、心肌酶譜、肌鈣蛋白未見明顯異常。心電圖：正常心電圖。七項(xiàng)呼吸道感染病毒抗原均陰性。九項(xiàng)呼吸道感染病原體IgM抗體均陰性。支氣管肺泡灌洗液抗酸桿菌陰性。支氣管肺泡灌洗液過(guò)碘酸雪夫(PAS)染色局灶玫瑰紅陽(yáng)性樣反應(yīng)。肺功能檢查示：中度混合性肺通氣功能障礙，最大通氣量中度降低，彌散功能輕度降低，通氣儲(chǔ)備功能中度下降，氣道阻力升高，外周氣道彈性阻力升高，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性降低，肺功能中度受損。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。胸部CT：(1)雙肺彌漫性病變，考慮肺泡蛋白沉積癥或其他，請(qǐng)結(jié)合其他檢查；(2)雙側(cè)胸膜增厚，結(jié)合患者胸部CT及支氣管肺泡灌洗液PAS染色結(jié)果，經(jīng)我科全科討論考慮為肺泡蛋白沉積癥，故與患者家屬溝通后，行全麻下全肺灌洗術(shù)，因患者左肺病變較重，先行左肺全肺灌洗，后行右肺灌洗。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 在行全肺灌洗前，需要取得患者及家屬雙方同意，故需要耐心向患者及家屬說(shuō)明行該治療的目的意義，全肺灌洗中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。介紹治療方法、操作醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，取得家屬及患者的知情同意。特別是對(duì)患者做好解釋和安撫工作，消除患者的恐懼心理，告知患者在全麻下操作無(wú)需配合，較為舒適，主要的不適應(yīng)在于蘇醒后需要稍保留氣管插管一段時(shí)間，待患者呼吸功能基本恢復(fù)后即可拔管，全過(guò)程一般4～6 h。術(shù)前晚及當(dāng)日禁食禁飲，適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)及液體，防止血容量不足及電解質(zhì)紊亂，術(shù)前導(dǎo)尿。器械準(zhǔn)備：心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)護(hù)器械，麻醉機(jī)、超細(xì)氣管鏡、冷光源、吸痰管、恒溫水浴箱，灌洗液回收瓶、負(fù)壓吸引器、雙腔氣管插管導(dǎo)管、三通導(dǎo)管。術(shù)中用藥：急救藥品、利尿劑、支氣管舒張劑、地塞米松、止血藥等。人員配備：操作醫(yī)生2名、麻醉醫(yī)師1名、器械護(hù)士巡回護(hù)士各1名。

1.2.2 術(shù)中配合

1.2.2.1 麻醉及氣管插管 全肺灌洗時(shí)采用全身麻醉。麻醉藥物及劑量由麻醉醫(yī)師掌握，間斷靜脈推注肌松劑保持肌肉松弛。協(xié)助麻醉師行雙腔氣管插管，超細(xì)氣管鏡檢測(cè)插管深度及位置，確保兩側(cè)肺完全隔離并反復(fù)聽診證實(shí)雙腔管的位置良好。插管成功后向氣囊內(nèi)注入10 ml氣體，固定導(dǎo)管防止移位。灌洗前準(zhǔn)備：灌洗前將20瓶500 ml裝生理鹽水放入37℃恒溫水浴箱中加熱?；颊呷?cè)臥位,灌洗的肺處于低位，通氣肺在上位，變動(dòng)體位時(shí)注意保護(hù)氣管導(dǎo)管，防止移位。將通氣側(cè)氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)相接行單肺通氣，灌洗側(cè)導(dǎo)管接三通管，三通管輸入一側(cè)接輸液裝置，輸出另一側(cè)接吸引裝置。灌洗過(guò)程：用純氧通氣20 min除去肺部氮?dú)猓⒃黾踊颊叩难鮾?chǔ)備能力。用血管鉗阻斷灌洗肺的通氣，觀察單側(cè)肺通氣情況，監(jiān)測(cè)潮氣量(VT)和呼氣末二氧化碳分壓PETCO2的變化，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，通氣15 min以上查血?dú)夥治?，使PaCO2保持在35～45 mmHg，血氧飽和度維持在90%以上，氣道峰壓在40 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)以下?；颊呱w征平穩(wěn)可以行灌洗。灌洗液為37℃無(wú)菌生理鹽水，通過(guò)重力作用由三通管自然流入肺泡內(nèi)，每次500 ml，灌洗速度100～150 ml/m。500 ml灌洗完后，關(guān)閉三通輸入側(cè)，開放輸出側(cè)，收集灌洗液，采用80～100 mmHg負(fù)壓吸引，灌洗液回收完全，無(wú)液體流出時(shí)，才能開始下一輪灌洗。灌洗第一瓶回收量較少，一般在100～200 ml，以后灌洗基本維持灌洗和回收量平衡，每次回收量流失不應(yīng)超過(guò)150～200 ml，直到灌洗液清亮。在灌入和引流過(guò)程中，由一名護(hù)士用振動(dòng)排痰機(jī)振動(dòng)灌洗側(cè)背部增加灌洗效果。灌洗過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血壓、動(dòng)脈血氧分壓及通氣側(cè)肺的呼吸音。灌洗至中途，給予速尿10～20 mg，地塞米松10 mg，預(yù)防肺水腫。

1.2.2.2 灌洗中不良反應(yīng)的處理 該患者在大容量全肺灌洗術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，但在第一次左肺灌洗至4 500 ml時(shí)出現(xiàn)了低血壓和SpO2下降，給以升壓處理后血壓恢復(fù)正常，恢復(fù)雙肺通氣后SpO2正常，再次單肺通氣后，患者SpO2再次下降不能維持在90%以上，故終止灌洗，回收灌洗量4 000 ml。因第一次未灌洗完全，5 d后再次行第二次左肺灌洗。第二次左肺灌洗術(shù)，回收第一、二瓶灌洗液時(shí)有少量肺滲血情況，灌洗液體為淺淡粉紅色，經(jīng)纖支鏡檢查示支氣管點(diǎn)狀出血，給予33℃生理鹽水灌入處理后出血停止，繼續(xù)完成灌洗治療，第二次左肺灌洗總量為5 500 ml，回收灌洗液量約5 100 ml。第三次右肺灌洗時(shí)，右側(cè)臥位單肺通氣時(shí)，患者SpO2下降至70%～75%，調(diào)整患者體位為平臥，右傾約30°時(shí)，患者SpO2至90%，故開始灌洗，隨著液體進(jìn)入肺內(nèi)，患者SpO2進(jìn)一步上升至98%，這個(gè)灌洗過(guò)程順利，灌洗總量為10 000 ml，回收灌洗液量9 600 ml。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 患者麻醉復(fù)蘇拔除氣管導(dǎo)管后返回病房，去枕平臥位6 h，頭偏向一側(cè)以保持呼吸道暢通,觀察神志，肌力恢復(fù)，兩肺呼吸音情況，自主呼吸情況，遵醫(yī)囑給予激素、補(bǔ)液、能量電解質(zhì)輸入，翻身、叩背、鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽，促進(jìn)灌洗液的吸收、排出。

2 結(jié) 果

術(shù)后患者癥狀明顯改善，氣促減輕，血?dú)馇闆r明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查肺部CT，與術(shù)前肺部CT(圖1)比較，術(shù)后(圖2)明顯好轉(zhuǎn)，患者肺部濕啰音明顯減少，氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。3個(gè)月后，患者來(lái)我院復(fù)查肺部CT示雙肺磨玻璃影明顯減少變淡(圖3)。灌洗回收液體效果比較：灌洗液外觀呈“石灰水”樣，隨著灌洗量的增加，灌洗液逐漸變清亮(圖4)。

圖1 全肺灌洗術(shù)前，雙肺彌漫病變，可見支氣管充氣征，病變肺與正常肺組織有明顯界限且邊界不規(guī)則，形成特征性“地圖樣”改變。病變部位小葉間隔增厚，可見典型“碎石路樣”征象

圖2 左肺灌洗術(shù)后，肺部CT示左肺病變明顯好轉(zhuǎn)

圖3 右肺灌洗術(shù)后，肺部CT顯示雙肺病變進(jìn)一步好轉(zhuǎn)

圖4 肺泡灌洗液，外觀呈“石灰水”混著液體，沉淀后分層，隨著灌洗量的增加，灌洗液逐漸變清亮

3 討論

PAP是一種以肺泡內(nèi)大量沉積磷脂蛋白樣物質(zhì)為特點(diǎn)的肺部彌散性疾病，1958年由Rosen等首先報(bào)道，為一種病因未明的、罕見慢性肺部疾病[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道男性發(fā)病率高于女性，為女性發(fā)病率的2～4倍，從出生數(shù)月到80歲均可發(fā)病，PAP可分為先天型(占2%)、繼發(fā)型(占5%～10%)和特發(fā)型(90%)[3-4]。PAP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要臨床表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促，咳嗽，或有白黏痰，可伴有胸痛、發(fā)熱，常因氣短感乏力、不適、體力下降。肺功能改變主要為限制性通氣功能障礙、彌散功能障礙，血?dú)夥治鲲@示低氧血癥。CT表現(xiàn)有一定的特征性，主要為地圖樣分布、鋪路石征和支氣管充氣征[5]。該患者胸部CT具有以上所有特征性表現(xiàn)。大容量全肺灌洗是目前治療肺泡蛋白沉積癥最有效的方法。其作用機(jī)制主要是以機(jī)械性的沖洗方法除去積聚在肺泡內(nèi)的磷脂類物質(zhì)，全肺灌洗后近期療效顯著，呼吸困難和肺功能可明顯改善，但遠(yuǎn)期療效不肯定，部分患者復(fù)發(fā)后需再次行全肺灌洗。大容量全肺灌洗術(shù)常見并發(fā)癥包括：通氣肺漏水、支氣管痙攣、入出水不暢、低氧血癥、二氧化碳潴留、肺滲血、氣胸、心律失常、低血壓[6]。該患者在灌洗過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)低氧血癥及肺滲血的并發(fā)癥。低氧血癥發(fā)生在行左肺單肺通氣時(shí)，其原因?yàn)樽蠓尾∽冚^重，存在廣泛的纖維化，彌散功能差，影響氧合。單肺通氣時(shí)灌洗側(cè)肺萎陷，通氣/血流(V/Q)比值降低造成肺內(nèi)分流增加[7]。通過(guò)調(diào)整患者體位，由側(cè)臥改為平臥稍右傾后，由于重力作用促進(jìn)血液向通氣側(cè)流動(dòng)，V/Q比值改善，使SaO2上升。在灌洗過(guò)程中，隨著液體的灌入，灌洗側(cè)肺內(nèi)壓力上升，肺血流被壓向通氣側(cè)肺，經(jīng)灌洗側(cè)肺的血液分流減少，肺內(nèi)分流率減少[8]，故患者在灌洗后SpO2繼續(xù)上升。第二次左肺灌洗術(shù)時(shí)，開始灌洗液體為淺淡粉紅色，考慮肺滲血，立即停止灌洗，經(jīng)纖支鏡檢查示支氣管點(diǎn)狀出血，原因考慮為水壓傷和肺組織纖維化使小血管脆性增加，給予33℃生理鹽水灌入，嚴(yán)格控制灌洗液輸入高度及速度，經(jīng)處理后出血停止，繼續(xù)完成灌洗。

大容量肺灌洗術(shù)前需嚴(yán)格準(zhǔn)備，手術(shù)中麻醉醫(yī)師、操作醫(yī)師、護(hù)士相互配合，嚴(yán)密觀察患者心率、血壓、SaO2及血?dú)夥治龅淖兓?，確保單肺通氣下患者生命體征平穩(wěn)，注意灌洗液的溫度及灌洗速度，記錄灌洗量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中不良反應(yīng)，配合醫(yī)生積極處理不良反應(yīng)，保證灌洗過(guò)程順利完成，術(shù)后精心的護(hù)理。此患者在術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,灌洗后患者氣短、呼吸困難癥狀明顯緩解，復(fù)查血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧分壓上升，復(fù)查影像學(xué)明顯好轉(zhuǎn)，一般體力勞動(dòng)不受影響。

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R473.5

B

1003—6350（2015）03—0464—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0170

2014-06-09)

曾 鳴。E-mail：rainsmile20@aliyun.com