王 勇，張 蔚，黃 玥，劉 珍

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦一科，湖北 武漢 430060)

卵巢交界性腫瘤行單側(cè)附件切除術(shù)與囊腫剝除術(shù)比較的Meta分析

王 勇，張 蔚，黃 玥，劉 珍

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦一科，湖北 武漢 430060)

目的 比較卵巢交界性腫瘤患者行保留生育功能的單側(cè)附件切除術(shù)(USO)與囊腫剝除術(shù)(CYS)發(fā)生術(shù)中囊腫破裂、術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)后妊娠情況的差異。方法系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library及全中文數(shù)據(jù)庫，搜索卵巢交界性腫瘤、保留生育功能手術(shù)、單側(cè)附件切除術(shù)與囊腫剝除術(shù)的前瞻性及回顧性研究，閱讀全文，提取資料中對照試驗，利用Review Manager 5.2進行系統(tǒng)評價。結(jié)果最終納入6篇文獻，483例患者。Meta分析結(jié)果顯示：①USO術(shù)中囊腫破裂率較CYS低，RR=0.73，P=0.06，95%CI(0.52～1.01)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。②術(shù)后復(fù)發(fā)率USO較CYS低，RR=0.48，P=0.004，95%CI(0.32～0.72)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。③術(shù)后共144例患者有妊娠愿望，其中USO組98例，59例成功妊娠；CYS組56例，29例成功妊娠，OR=1.26，P=0.54，95%CI(0.81，1.48)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論BOT患者采用單側(cè)附件切除術(shù)及囊腫剝除術(shù)均有一定的術(shù)后妊娠率，但單側(cè)附件切除術(shù)較囊腫剝除術(shù)更安全。

卵巢交界性腫瘤；保留生育功能；附件切除術(shù)；囊腫剝除術(shù)；Meta分析

卵巢交界性腫瘤(Borderline ovarian tumor，BOT)又稱低度潛在惡性潛能腫瘤，其生物學(xué)行為介于良性腫瘤與惡性腫瘤之間。近年來其發(fā)病率有所增加，可能與口服避孕藥及促排卵藥物的應(yīng)用增加有關(guān)[1]。BOT患者發(fā)病年齡較輕，其中近1/3為未生育患者[2]，且大多數(shù)患者為Ⅰ期，因此保留生育功能手術(shù)對這部分患者意義重大。BOT患者的標準術(shù)式原則上與卵巢癌相同，為完全分期手術(shù)，即全子宮+雙附件切除+肉眼病灶切除+大網(wǎng)膜切除+腹膜多點活檢+腹水細胞學(xué)檢查+盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃。BOT患者保留生育功能手術(shù)是指保留患者子宮及部分、一側(cè)或雙側(cè)卵巢；對于病灶累及雙側(cè)卵巢患者可行單側(cè)附件切除及對側(cè)囊腫剝除或雙側(cè)囊腫剝除，對病灶局限于一側(cè)患者可行單側(cè)附件切除或患側(cè)囊腫剝除術(shù)。在臨床實踐中，對病灶僅累及一側(cè)患者是行單側(cè)附件切除或是囊腫剝除仍有廣泛爭議。本研究應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法系統(tǒng)評價BOT患者行單側(cè)附件切除術(shù)(Unilateral salpingo-oophorectomy，USO)與囊腫剝除術(shù)(Cystectomy，CYS)術(shù)中囊腫破裂率、術(shù)后復(fù)發(fā)及妊娠情況等方面的差異。

1 資料與方法

1.1 納入標準 經(jīng)臨床病理證實的BOT患者，并行保留生育功能手術(shù)(單側(cè)附件切除或囊腫剝除術(shù))的前瞻性或回顧性對照試驗，無論是否采用盲法。

1.2 排除標準 ①經(jīng)病理證實為非交界性腫瘤的其他卵巢腫瘤患者；②病變累及雙側(cè)而行保留生育功能手術(shù)患者；③文獻中未提及明確的隨訪時間及隨訪結(jié)果；④未敘述該研究所有病例基本情況；⑤隨訪時間過短。

1.3 干預(yù)措施 實驗組采用USO，對照組采用CYS。

1.4 評價指標 ①安全性指標：主要比較兩種術(shù)式術(shù)中囊腫破裂率及術(shù)后復(fù)發(fā)率；②效益性指標：主要比較兩種術(shù)式術(shù)后試行妊娠患者的妊娠率。

1.5 檢索策略 由兩名評論員檢索中、英文公開發(fā)表的臨床對照試驗(CCT)。計算機檢索The Cocharane Central Register of Controlled Trails(CENTRAL)、PubMed、EMbase、CNKI、CBM、萬方數(shù)據(jù)庫。PubMed檢索中，分別采用自由詞檢索及主題詞檢索，合并結(jié)果，瀏覽標題、綜述相關(guān)論文的參考文獻。

1.5.1 檢索詞 ①英文：borderline ovarian tumor，fertility sparing，conservative surgery，unilateral salpingo-oophorectomy，cystectomy；②中文：卵巢交界性腫瘤，保留生育功能手術(shù)，單側(cè)附件切除，囊腫剝除術(shù)。

1.5.2 檢索時間期限 均為數(shù)據(jù)庫建庫至2014年4月1日發(fā)表的文獻。

1.6 檢索結(jié)果 英文文獻資料庫中共檢出221篇文獻，經(jīng)過閱讀標題及摘要，并分別獲取全文；中文文獻數(shù)據(jù)庫中，共檢出文獻91篇。

1.7 資料提取 內(nèi)容包括樣本的入選標準和樣本量、抽樣和分組的方法和提取過程、研究對象的基本資料、研究的條件、干預(yù)的內(nèi)容、測量指標、隨訪持續(xù)時間、統(tǒng)計學(xué)方法等。在涉及含多組研究的CCT時，提取與本文相關(guān)的實驗組與對照組。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理 Meta分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件進行。首先通過χ2檢驗和F檢驗對同類研究間存在的異質(zhì)性進行評估，若P≥0.1，I2≦50%，說明研究間存在異質(zhì)性的可能性小，使用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1，I2＞50%，說明研究具有異質(zhì)性，則對其異質(zhì)性來源進行分析，根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進行亞組分析(如亞組只有一項研究仍采用與Meta分析相同的統(tǒng)計量)，必要時采用敏感性分析來分析檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性，若異質(zhì)性過大不能判斷其來源則放棄Meta分析改為描述性分析。計數(shù)資料采用相對危險度(RR)作為分析統(tǒng)計量；對連續(xù)性資料，如使用測量工具相同，則采用加權(quán)均數(shù)差(MD)進行分析。所有分析均計算95%可信區(qū)間(CI)。若臨床試驗提供數(shù)據(jù)不足，只對其進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 入選文獻 初檢出相關(guān)文獻312篇，其中英文文獻221篇，中文91篇。經(jīng)閱讀標題和(或)摘要后剔除明顯不符合納入標準的文獻，最終共納入6篇合格文獻[3-8]，共483例BOT患者。所納入文獻均為英文文獻，中文文獻因無對照試驗故未能入選。納入文獻實驗組與對照組的手術(shù)方式分別為USO與CYS。將文獻中BOT患者的年齡、腫瘤直徑、腫瘤病理類型、FIGO臨床分期進行同質(zhì)性檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。納入研究的一般情況見表1及表2。

表1 6篇納入文獻的基本數(shù)據(jù)

表2 6篇納入文獻的臨床特點

2.2 USO與CYS術(shù)中囊腫破裂率的比較 所納入的6篇文獻中[3-4，8]有3篇報道術(shù)中囊腫破裂數(shù)，共93例；其中USO組57例，CYS組36例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2=27%，P=0.25，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示：RR=0.73，P=0.06，95%CI (0.52～1.01)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見圖1)，USO組術(shù)中囊腫破裂率較CYS組低。因研究數(shù)量有限，未進行漏斗分析。

2.3 USO與CYS術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較 所納入的6篇文獻均報道了術(shù)后隨訪期間的復(fù)發(fā)情況，USO組334例患者中38例復(fù)發(fā)，CYS組149例患者38例復(fù)發(fā)。各研究間無異質(zhì)性(P=0.53，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示：RR=0.48，P=0.004，95%CI(0.32，0.72)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(見圖2)，USO組術(shù)后復(fù)發(fā)率較CYS組低。

圖1 USO與CYS治療交界性腫瘤患者術(shù)中囊腫破裂率比較的Meta分析森林圖

圖2 USO與CYS治療交界性腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較的Meta分析森林圖

2.4 USO與CYS術(shù)后試行妊娠患者妊娠率的比較 所納入的6篇文獻中有4篇[3，5-7]報道了術(shù)后試行妊娠患者的妊娠情況。術(shù)后共144例患者有試行妊娠愿望，其中USO組98例，59例成功妊娠；CYS組56例，29例成功妊娠。各研究間均無異質(zhì)性(P=0.23，I2=30%)，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示：OR=1.26，P=0.54，95%CI(0.81，1.48)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見圖3)。USO組術(shù)后妊娠成功率與CYS組相比并未顯示出明顯差異。

圖3 USO與CYS治療交界性腫瘤患者術(shù)后妊娠率比較的Meta分析森林圖

3 討論

BOT最早在1929年由Taylor將其作為一種獨立病理學(xué)類型加以描述，1973年由國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)正事命名并沿用至今。BOT患者預(yù)后一般良好，根據(jù)Leake等[9]的報道，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者20年生存率分別為99%，96%、45%。與卵巢浸潤性癌不同，BOT患者發(fā)病年齡較輕，且大部分發(fā)病時為Ⅰ期[10]，保留生育功能和維持女性體內(nèi)內(nèi)分泌激素水平對這部分患者來說意義重大。因此，越來越多的BOT患者和婦科腫瘤醫(yī)生傾向于保留生育功能手術(shù)，即保留子宮和至少一部分卵巢組織。對于肉眼病灶僅局限于一側(cè)卵巢患者既可行單側(cè)附件切除術(shù)也可行囊腫剝除術(shù)，對于此類患者選取最佳的手術(shù)方案是臨床醫(yī)師所需思考的問題。目前，尚缺乏大規(guī)模多中心的臨床隨機對照實驗來比較兩種手術(shù)方式的安全性和效益性。因此，本文從循證醫(yī)學(xué)方法著手分析評價BOT患者行USO與CYS在術(shù)中囊腫破裂率、術(shù)后復(fù)發(fā)和妊娠率等方面的情況。

3.1 USO與CYS安全性的比較 本文所納入的3篇文獻中兩種不同處理方式術(shù)中囊腫破裂率相比，USO組術(shù)中囊腫破裂率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Tasi等[11]對31例行保留生育功能的BOT患者多因素分析顯示，USO與CYS術(shù)中囊腫破裂率相對危險值為5.32，P=0.026。大多數(shù)臨床研究證明，USO較CYS術(shù)中囊腫破裂率更低。理論上來說，囊腫術(shù)中破裂會增加腫瘤細胞轉(zhuǎn)移到盆腹腔的機會，因此USO較CYS相對安全[12]。Tinelli等[13]認為術(shù)中囊腫破裂與術(shù)后復(fù)發(fā)并不具有相關(guān)性。然而，大多數(shù)學(xué)者認為保留生育功能手術(shù)、囊腫破裂等是導(dǎo)致BOT復(fù)發(fā)的獨立危險因素[1]。術(shù)中應(yīng)盡量較少囊腫破裂，術(shù)中腹腔沖洗液送病檢均有利于患者的預(yù)后[11]。

納入的6篇文獻均報道了術(shù)后隨訪期間的復(fù)發(fā)情況，Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認為CYS較USO更易復(fù)發(fā)。保留生育功能患者復(fù)發(fā)風(fēng)險較行根治性術(shù)患者明顯增高。有研究[14]報道，行USO患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為23%，而行CYS患者復(fù)發(fā)率為58%；Morice等[15]研究顯示CYS復(fù)發(fā)率較USO高(36.3%vs15.1%，P＜0.01)；Du Bios等[16]經(jīng)系統(tǒng)性分析發(fā)現(xiàn)，CYS術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險是USO的三倍。術(shù)后復(fù)發(fā)與行單純囊腫剝除術(shù)后殘留病灶密切相關(guān)，而不是對側(cè)卵巢未作處理。也有觀點認為，雖然CYS術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較USO增高，但幾乎所有的報道均認為BOT預(yù)后良好，且CYS并不影響患者的總體生存率。因為絕大多數(shù)復(fù)發(fā)患者一般仍為交界性腫瘤，只有極少數(shù)進展為卵巢癌，可根據(jù)患者實際情況進行再次手術(shù)(行根治術(shù)或是保留生育功能手術(shù))[17]。

3.2 USO與CYS效益性的比較 與USO相比，CYS是否增加患者的妊娠概率一直是值得商討的問題。本文所納入4篇[3，5-7]文獻報道了術(shù)后試行妊娠患者的妊娠情況。Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故不能認為CYS組術(shù)后妊娠概率較USO增高。與USO相比，CYS可以保留更多的卵巢組織，可能會更好地維持患者內(nèi)分泌水平以及更多的受孕機會。但本研究顯示，CYS術(shù)后妊娠率較USO并未增高，這可能與部分患者術(shù)前即患有不孕癥及術(shù)后造成粘連有關(guān)。盡管CYS并不影響到患者總體生存率[18]，但術(shù)后復(fù)發(fā)以及復(fù)發(fā)后再行手術(shù)處理對大部分患者而言仍難以接受。因此，對于一側(cè)卵巢受累的BOT患者首選的手術(shù)方式應(yīng)該是USO而非CYS，這與絕大部分學(xué)者觀點一致[19]。婦科腫瘤德國東北部協(xié)會(North-Eastern German Society of Gynecological Oncology，NOGGO)對德國東北部醫(yī)療機構(gòu)行保留生育功能BOT患者手術(shù)方式調(diào)查顯示，92%采取患側(cè)附件切除術(shù)[20]。CYS可能更適用于雙側(cè)卵巢受累而希望保留生育功能或既往已行單側(cè)附件切除的年輕BOT患者。

本研究存在的局限性：BOT病理類型復(fù)雜，也是影響患者生存率的重要因素[21]。本研究并未將各病理類型納入研究范圍；所納入的研究幾乎均為回顧性研究，納入的病例時間跨度大，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在較大差異；納入的文獻質(zhì)量一般，盡管采用了廣泛檢索但仍不排除漏檢的可能；本研究只能就相關(guān)指標給予評價，因而不能排除潛在的發(fā)表偏倚。關(guān)于USO與CYS兩種術(shù)式的比較，建議嚴格按照CONSORT標準[22]設(shè)計大樣本、高質(zhì)量的研究以及采用關(guān)鍵性指標，進行進一步的論證。

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Comparison of unilateral salpingo-oophorectomy and cystectomy in the treatment of borderline ovarian tumors:a meta-analysis.

WANG Yong,ZHANG Wei,HUANG Yue,LIU Zhen.Department of Gynecology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,Hubei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of unilateral salpingo-oophorectomy(USO)and cystectomy(CYS)as fertility-sparing therapy in treating borderline ovarian tumor(BOT)by comparing their rates of cyst rupture during operation,postoperative recurrence and postoperative pregnancy.MethodsProspective and retrospective studies on BOT,fertility-sparing surgery,USO and CYS were searched from database such as PubMed,Cocharane Library,EMbase,CNKI,VIP and Wanfang.Cinical controlled trails(CCTs)were extracted from these studies, and meta-analysis was performed using Review Manager 5.2 software.ResultsSix studies involving 483 patients were included.The results of meta-analysis showed that:(1)The rate of cyst rupture during operation of USO was lower than that of CYS,withRR=0.73,P=0.06,95%CI(0.52,1.01),and the difference was not statistically significant.(2) The postoperative recurrence rate of USO was lower than that of CYS.RR=0.48,P=0.004,95%CI(0.32,0.72),and the difference was statistically significant.(3)After operation,a total of 144 patients tried to conceive,with 98 patients in the USO group and 56 in the CYS group.And it turned out that there were 59 successful cases in the USO group and29 in the CYS group,withOR=1.26,P=0.54,95%CI(0.81,1.48),and the difference was not statistically significant.ConclusionBoth USO and CYS can bring BOT patients chances of pregnancy,while USO tended to be safer.

Borderline ovarian tumor;Fertility sparing;Salpingo-oophorectomy;Cystectomy;Meta-analysis

R737.31

A

1003—6350（2015）19—2934—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1068

2015-01-22)

張 蔚。E-mail：zw6676@163.com