張 晶，曹 洋，翟林柱

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣東 廣州 510000)

惡性腫瘤合并Ramsay-Hunt綜合征一例

張 晶，曹 洋，翟林柱

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣東 廣州 510000)

惡性腫瘤；化學(xué)治療；水痘帶狀皰疹病毒；Ramsay-Hunt綜合征

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(簡稱V-Z病毒)引起的一種常見的皮膚病，其發(fā)病多由于機(jī)體抵抗力下降導(dǎo)致該病毒被激活。由于年齡、腫瘤以及放化療導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，惡性腫瘤合并水痘-帶狀皰疹病毒感染并不少見，多見于白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤和乳腺癌等，尤其是血液系統(tǒng)腫瘤，高達(dá)30%～50%[1]，其中少數(shù)患帶狀皰疹的惡性腫瘤患者皮損可以播散全身，導(dǎo)致全身泛發(fā)性帶狀皰疹，引起嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡[2]，但是合并Ramsay-Hunt綜合征較少見。我院腫瘤中心收治1例患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡介

患者，男，65歲，2013年7月23日根據(jù)纖維支氣管鏡活檢確診為左肺中央型小細(xì)胞肺癌并右肺上葉、肝臟、胰腺、骨轉(zhuǎn)移(廣泛期)，排除化療禁忌證，于2013年8月行依托泊苷聯(lián)合順鉑方案化療一程，過程順利，患者未訴明顯不適，化療后無明顯骨髓抑制等副反應(yīng)出院。2013年9月患者再次入院擬行下一程化療，入院后第二天，患者無明顯誘因出現(xiàn)右耳疼痛伴聽力下降，右眼瞼閉合不全伴流淚，次日右耳疼痛加重，耳廓紅腫觸痛明顯，查體：右耳廓紅腫發(fā)熱，觸痛明顯，右側(cè)額紋消失，右眼瞼難以閉合，右眼球結(jié)膜充血，右側(cè)鼻唇溝變淺，鼓腮漏氣，口角下垂偏向左側(cè)，伴伸舌左偏。因患者平素有高血壓，近期波動(dòng)在140～190/70～98 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，既往顱腦MRI提示腔隙性腦梗塞。全身骨掃描提示患者左側(cè)髖臼新發(fā)骨轉(zhuǎn)移，不排除腫瘤腦部轉(zhuǎn)移或新發(fā)腦梗塞可能，予復(fù)查頭顱CT：未見明顯顱內(nèi)占位及缺血灶。請耳鼻喉科會(huì)診，診斷為帶狀皰疹并面癱，即Ramsay-Hunt綜合征。根據(jù)會(huì)診意見，給予口服泛昔洛韋片(0.25 g，tid)，復(fù)合維生素B片(2片，tid)，靜滴人免疫球蛋白，右耳局部外涂阿昔洛韋乳膏，右眼外用金霉素眼膏，配合針灸及紅外線照射局部，口服中藥綜合治療。10 d后，患者右耳已無明顯疼痛，紅腫減輕，偶有面部放射痛，右耳見少量結(jié)痂脫落，右眼瞼基本可合攏，右側(cè)出現(xiàn)少量額紋。

圖1 患者右側(cè)面癱，額紋消失

圖2 患者右耳廓皮損

2 討論

水痘-帶狀皰疹病毒(簡稱V-Z病毒)屬DNA病毒，是一種條件致病性病毒，經(jīng)呼吸道傳播，正常人感染后不發(fā)病，在無或免疫力低下的人群初次感染后發(fā)病，在臨床上可表現(xiàn)為水痘或呈隱性感染[3]。由于該病毒對血管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞和神經(jīng)纖維細(xì)胞等多類細(xì)胞均有較強(qiáng)的親和力，感染后V-Z病毒可以沿著皮膚的感覺神經(jīng)末梢移動(dòng)，并潛伏在患者脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元或腦神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)。在各種誘因條件下，例如化療導(dǎo)致患者免疫力下降等，使V-Z病毒繁殖再次活躍，導(dǎo)致受侵犯的神經(jīng)節(jié)水腫甚至壞死，從而產(chǎn)生神經(jīng)痛。同時(shí)再次激活的病毒也可通過神經(jīng)纖維末梢移動(dòng)到皮膚，形成沿神經(jīng)纖維排列成帶狀的粟粒樣水皰、血皰，即帶狀皰疹[4]。

如果面部神經(jīng)受到感染，病毒潛伏于膝狀神經(jīng)節(jié)，當(dāng)病毒再次激活時(shí)，就會(huì)同時(shí)侵犯面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)纖維，出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳皰疹三聯(lián)征，部分患者甚至因?yàn)槁犐窠?jīng)受累而出現(xiàn)聽力下降甚至耳聾，稱Ramsay-Hunt綜合征，簡稱Hunt綜合征[5]。一般在典型的皮疹出現(xiàn)前24～48 h患者開始出現(xiàn)神經(jīng)痛，疼痛的程度個(gè)體差異大，時(shí)間長短不一，與皮疹的嚴(yán)重程度成正比，并與患者年齡有關(guān)[6]。老年患者多疼痛劇烈，30%～50%的中老年患者帶狀皰疹消退后會(huì)遺留頑固性神經(jīng)痛，可持續(xù)數(shù)個(gè)月或更久[7]。已經(jīng)表明，惡性腫瘤患者機(jī)體免疫力低下，大劑量的全身細(xì)胞毒性藥物或放射性治療，可導(dǎo)致患者血液中白介素2、4、10和γ-IFN以及CD4/CD8比例下降，促進(jìn)潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒的激活[8]。放化療期間并發(fā)帶狀皰疹的患者，往往病情重病程長，遺留神經(jīng)痛的持續(xù)時(shí)間長，嚴(yán)重影響腫瘤的治療效果，并往往提示病情預(yù)后不良，所以必須引起重視，應(yīng)停止化療，待皰疹病毒控制后再繼續(xù)化療。

目前研究表明，足量的抗病毒藥物、免疫增強(qiáng)劑、大劑量營養(yǎng)神經(jīng)藥物的應(yīng)用等聯(lián)合治療可以提高療效。積極抗病毒治療，可有效縮短病程，減輕并發(fā)癥。目前臨床上常用的抗病毒藥物包括阿昔洛韋、泛昔洛韋等。這類抗病毒藥物進(jìn)入病毒感染的細(xì)胞，可以通過干擾病毒DNA聚合酶從而抑制病毒DNA復(fù)制，起到抗病毒作用，對Hunt綜合征治療客觀有效。聯(lián)合使用免疫球蛋白，可以增強(qiáng)免疫力直接中和病毒，并且對病毒感染引起的免疫缺陷有調(diào)節(jié)作用，與抗病毒藥物聯(lián)用具有明顯的協(xié)同作用。另外，在腫瘤患者中使用大劑量糖皮質(zhì)激素需謹(jǐn)慎，盡管大劑量糖皮質(zhì)激素可以減輕炎癥反應(yīng)，削弱局部水腫壓迫，并抑制病毒對神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維的毒性，從而促進(jìn)面癱恢復(fù)，但是由于腫瘤患者本身免疫力低下，使用激素時(shí)需預(yù)防嚴(yán)重播散性水痘發(fā)生，一般建議在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)酌情使用[9]。

本例患者臨床出現(xiàn)面癱及聽力下降，因?yàn)榛颊邽槔夏耆?，血壓偏高，既往有腦梗塞病史，合并小細(xì)胞肺癌晚期，易誤診為腦卒中或腦轉(zhuǎn)移[10]，需行CT檢查排除腦血管意外及腫瘤腦轉(zhuǎn)移。待患者明確診斷后應(yīng)停止化療，經(jīng)抗病毒、免疫增強(qiáng)、支持治療及針灸治療后，療效顯著，并且未遺留明顯神經(jīng)痛出院。

綜上所述，惡性腫瘤患者并發(fā)Hunt綜合征需引起臨床重視，它的預(yù)后與患者免疫力情況、積極的抗病毒及對癥支持治療關(guān)系密切，及早發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確判斷病情對于縮短病程和改善生活質(zhì)量有顯著作用。

[1]Kim ST,Park KH,Oh SC,et al.Varicella zoster virus infection during chemotherapy in solid cancer patients[J].Oncology,2012,82 (2):126-130.

[2]Konig C,Kleber M,Reinhardt H,et al.Incidence,risk factors,and implemented prophylaxis of varicella zoster virus infection,including complicated varicella zoster virus and herpes simplex virus infections,in lenalidomide-treated multiple myeloma patients[J]. Ann Hematol,2014,93(3):479-484.

[3]Gilden DH,Wright RR,Schneck SA,et al.Zoster sine herpete,a clinical variant[J].Ann Neurol,1994,35(5):530-533.

[4]Sansone RA,Sansone LA.Herpes zoster and postherpetic neuralgia:an examination of psychological antecedents[J].Innov Clin Neurosci,2014,11(5-6):31-34.

[5]Zainine R,Sellami M,Charfeddine A,et al.Ramsay Hunt syndrome [J].EurAnn Otorhinolaryngol Head Neck Dis,2012,129(1):22-25.

[6]Yu EW,Lee HY,Lee SY,et al.Clinical manifestations and prognosis of patients with Ramsay Hunt syndrome[J].Am J Otolaryngol, 2012,33(3):313-318.

[7]楊引通,段學(xué)軍,陳誼輝,等.31例Hunt綜合征的治療體會(huì)[J].中華耳科學(xué)雜志,2013,11(2):276-278.

[8]Weinberg A,Lazar AA,Zerbe GO,et al.Influence of age and nature of primary infection on varicella-zoster virus-specific cell-mediated immune responses[J].J Infect Dis,2010,201(7):1024-1030.

[9]Okamoto A,Abe A,Okamoto M,et al.Severe hepatitis associated with varicella zoster virus infection in a patient with diffuse large B cell lymphoma treated with rituximab-CHOP chemotherapy[J].Int J Hematol,2012,96(4):516-520.

[10]Alcalay RN,Shulman JM,Plotkin SR.Ramsay Hunt syndrome in a patient with metastatic lung cancer to brain[J].J Neurooncol,2008, 86(1):55-56.

R730.4

D

1003—6350（2015）19—2954—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1074

2015-01-26)

廣州中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀青年學(xué)者科研基金

翟林柱。E-mail：406769987@qq.com