試論老年冠心病的特點

摘要：冠心病的發(fā)病率在我國逐年遞增，已成為老年患者死亡的主要原因。老年冠心病有其特殊的癥狀、病因病機及治療特點，臨床癥狀復雜且多不典型，程度較重且預后偏差，合并癥較多，治療棘手。其病因西醫(yī)認為是冠狀動脈粥樣硬化，粥樣硬化原因雖不完全明確，但各種危險因素皆對老年人不利。冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”范疇，人屆老年五臟六腑每露虛象，且“五臟之滯皆為心痛”，老年冠心病的病因中醫(yī)認為以實少、虛多，標實本虛為主。對于老年冠心病的治療西醫(yī)重視老年人的生理特點，因老年人對藥物的敏感性改變(減弱或增強)，及對藥物副作用的反應增加，故用藥要嚴密跟蹤效果及不良反應，及時調整。對于針對老年人的PTCA，也要嚴格評估患者的身體各項指標，不能盲目追求手術治療；中醫(yī)則以“補虛輔以祛實”為治療大法，不獨著眼于心，重視心與他臟關系，辨證論治。

關鍵詞：老年冠心??；胸痹；中西醫(yī)結合；病因病機

世界衛(wèi)生組織(WHO)老年人年齡劃分標準指出，年齡超過65歲進入老年階段。據聯(lián)合國有關老齡社會的標準，中國早在2001年就已步入老齡化社會。目前中國是世界上老年人口最多、老齡化速度最快的國家之一。冠心病的發(fā)病率在我國逐年遞增，已成為老年患者死亡的主要原因。老年冠心病是在臟腑功能減退的基礎上發(fā)生了冠狀動脈的病變而造成心臟供血和供氧的不足，屬于中醫(yī)的“胸痹”“心痛”等范疇。因此，研究老年冠心病的特點及其診治是非常必要的。

1老年冠心病的癥狀特點

1.1臨床癥狀復雜且多不典型老年人敏感性降低，無癥狀性心肌缺血發(fā)生率高。即使有心絞痛的癥狀出現(xiàn)，疼痛部位多不典型，可在心前區(qū)、胸骨后，又常表現(xiàn)于上腹部、左肩胛部、左臂內側(至左腕、中指、無名指、小指)，有的則放射至咽部、頸部、牙齒、上頜部、下頜部等，因此誤診率較高，常將由心肌缺血所致的肩背疼痛誤診為肩關節(jié)病變；發(fā)生在劍突下的疼痛，則誤診為胃病、膽囊炎；胃脘部的疼痛燒灼感誤診為返流性食管炎、食道裂孔疝；牙痛則誤診為口腔病等。有的患者并無胸前區(qū)不適，而僅表現(xiàn)為氣短、精神不振、頭暈甚至暈厥，亦應警惕該病的發(fā)生。一項病人平均年齡82歲的相關研究顯示，臨床未診斷出的AMI高達68%，約半數病人無癥狀[1]。

1.2病發(fā)程度較重且預后較差有資料顯示：老年患者中左主干病變、雙支及3支病變的發(fā)生率顯著高于中青年患者，且老年患者的平均冠脈病變支數顯著多于中青年患者[2]?！端貑枴り庩枒蟠笳摗匪啤澳炅庰?，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣”，描述了老年人按自然規(guī)律，體質已由盛轉衰，腎氣逐漸減退，臟腑功能衰弱，氣血陰陽失調，各臟腑呈現(xiàn)不同程度的老化，故老年冠心病病人一般起病較青中年人重，且預后較差。

1.3并發(fā)癥合并癥較多，治療棘手老年人由于生理機能減退，儲備能力下降，往往合并有多種慢性病，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等。高血壓可加重動脈硬化，高脂血癥增加動脈粥樣硬化發(fā)生幾率，糖尿病易致微血管病變，使疾病相互作用、相互影響，導致本病的治療棘手和高死亡率。另外老年冠心病患者在長年的冠狀動脈粥樣硬化過程中，可能由于陳舊的心肌梗死而發(fā)生心肌重構，或由于慢性的缺氧缺血導致心功能不全，因此，在此基礎上發(fā)生新的心肌梗死，即使面積不大，也可能導致心力衰竭的發(fā)生或加重，增加病死率[3]。

2老年冠心病的病機特點

2.1老年冠心病的西醫(yī)發(fā)病機制冠心病的主要病因是冠狀動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結果。認為本病發(fā)生的危險因素有：年齡和性別，家族史，血脂異常，高血壓，糖尿病，抽煙，超重，肥胖，痛風，缺乏運動等，所有這些因素對老年人都是不利的。隨著年齡的增加，老年人身體各臟器功能減退，吸煙史、肥胖等致許多人都有“三高癥”中的一高甚至多高，這些都是造成老年冠心病的危險因素[4]。由于脂質代謝異常，血液中的一些類似粥樣的脂類物質沉著在原本光滑的動脈內膜上，堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產生心絞痛。如果動脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會形成血栓，使整個血管血流完全中斷，則發(fā)生急性心肌梗死甚至猝死。

2.2老年冠心病的中醫(yī)病機變化《金匱要略》胸痹篇指出胸痹的基本病機為“陽微陰弦”，即胸中陽氣不足，陰寒、痰濁、瘀血等陰邪上乘陽位，痹阻胸陽而致。因此，本病的病機為本虛標實，對中青年而言，實者多，虛者少；而對老年而言，則為虛多實少。虛，以脾虛與腎虛為先；實，以寒凝、痰瘀互結為患。人屆老年，五臟六腑皆發(fā)生了退行性變化，其功能每露虛象，況“五臟之滯皆為心痛”，五臟六腑之變往往相互影響，是以老年冠心病患者常兼及他臟之虛弱，故治其當以調理臟腑陰陽功能為主。

3老年冠心病的治療特點

彈纖維消失及血管內膜增厚導致其順應性減退有關。如能積極控制患者的高血壓，AMI可降低27%，CAD可降低33%。

老年冠心病除了藥物治療之外，還可手術治療。1977年瑞士科學家Gruntzig率先采用經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)治療世界上首例冠狀動脈狹窄獲得成功并迅速推廣，幾十年來這項技術已經相當成熟，根據國內外大量報道，PTCA早期成功率達95%以上，5～8年無心臟事件發(fā)生者達70%，病死率<1%[6]。但是，并不是所有冠心病患者都適合介入手術，尤其老年人，如果伴隨嚴重心肝腎功能衰竭、出血性疾病、全身感染性疾患等，均不能進行介入性治療。此外，如左冠狀動脈主干病變、完全梗阻血管致導絲不能通過，病變處于末梢段，球囊導管不能達到，病變呈彌漫性波及長段乃至冠狀動脈全程者，或者病變合并有動脈瘤形成者，或有斑塊較大潰瘍并存者等特殊病變，均不宜行介入性治療。

3.2老年冠心病的中醫(yī)治療特點對于老年冠心病患者虛多實少的特點，當以“補虛輔以祛實”為治療大法。辨治胸痹不能只著眼于心臟，僅注重“痛則不通，通則不痛”而簡單地以攻逐、破散、疏通為法，還應注重其導致不通之因。補虛重在調補心、脾、腎，又以調理脾胃為核心；祛實以祛除濕濁痰飲為先，切忌活血太過。(1)脾胃為后天之本，氣血生化之源。至老年，脾胃每虛，運化不足，常生痰聚濕，上注心脈，阻礙脈道或中氣衰憊，宗氣虧乏，無力推血運行，從而發(fā)為胸痹。臨床上，老年冠心病常伴脾胃不足見證，用六君子湯加減可獲良效。(2)肺心同居上焦，職司宣化宗氣以行血。老年人可因肺氣不足，無力行血致胸痹。臨床上每見老年冠心病者喘息氣短等，其治療應以宣散上焦，補肺養(yǎng)心為法，每用瓜蔞薤白白酒湯合宣補肺氣之品黨參、黃芪等。(3)肝藏血而主疏泄。人至老年，每易生孤獨無用之感，其情志所傷，肝郁不達尤為多見。老年冠心病常與情志變化密切相關，亦要從肝論治，宜舒肝、柔肝、平肝，收效頗捷。(4)腎為先天之本，陰陽水火之宅，生理上與心關系極為密切，一水一火，交泰互濟，病理上影響尤甚。腎水上濟于心，滋心陰以使心火不亢，心火下交于腎，溫腎陽以使腎水不寒；腎精充足，化血以充血脈，則脈得滋榮；心主血脈，血脈運行必須依靠腎陽的推動，心陽振奮，鼓動有力，則血可暢行。老年冠心病患者中見腎虛證者，當分陰陽，依其表現(xiàn)辨證論治：陰虛者，六味地黃丸加減；陽虛者，可予腎氣丸化裁。(5)不獨五臟。其中膽藏精汁，主決斷，若氣虛不足或邪擾膽腑，決斷失職，亦常引起心脈虛怯。老年冠心病每有心悸、氣短、觸事易驚等膽氣不足見證，常加入療膽鎮(zhèn)靜之品，如生龍齒、遠志、郁金、竹茹之品[8]。

總之，對于老年冠心病患者，既要考慮其冠心病的客觀病情，同時也要顧及老年人的“虛不受攻”和“不耐攻伐”的特殊性。在具體用藥或者手術治療時，全面考慮患者的整體狀況，不論是西醫(yī)還是中醫(yī)治療，都應查明病機，分清主次，使虛補實瀉有的放矢。入手于“病”，著眼于“老”，關注于“人”，為老年人爭取一個健康、安詳的晚年。

參考文獻

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Characteristics of the Elderly Patients with Coronary Heart Disease

LIU Zi-long1, KANG Li-yuan2

1.2012GradeofPostgraduateStudent,TianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjing300193,China;

2.TianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjing300193,China.

Abstract:The incidence of coronary heart disease is increasing year by year in china. Coronary heart disease has become the main reason of death in elderly patients. Coronary heart disease of elderly patients has special symptoms, athogenesis and treatment. Clinical symptoms are complex and nutypical. As for treating it, the situation is more serious and treatment effect becomesbad, with more complications ,which making treatment difficult. The reason of coronary heart disease in Western medicine is coronary atherosclerosis, although the reason is not entirely clear atherosclerosis.Various risk factors are adverse to old people. Coronary heart disease is equivalent to thoracic obstruction in traditional Chinese Medicine.Elder organs become weaker than ever,various organs congestion can cause thoracic obstruction. The etiology of elderly coronary heart disease is more asthenia than specific disease. Most of the cause is asthenia in origin and asthenia in superficiality. The Western medicinetreatment of coronary heart disease should pay attention to the physiological characteristics of the elderly, sensitivity to medicine for old people to change.The increasing of adverse drug reaction, so Medication should be closely tracking effect and adverse reaction and Timely adjustment of treatment.For the elder's PTCA, it should strictly evaluatethe indicators of patients' body and should not blindly pursue operation treatment. Traditional Chinese medicine makes Nourishing asthenia and Getting rid of Pathogenic factor as the treatment of law. It should not only pay attention to the heart, but also attached to the heart and other organsbased on syndrome differentiation.

Key words:The Elderly Coronary Heart Disease；Thoracic Obstruction; Traditional Chinese Medicine and Western Medicine；Etiology and Pathogenesis

收稿日期：(2014-10-20)編輯：萬崇毅

中圖分類號：R256.22

文獻標識碼：A

通信作者：★劉子龍1康立源2*康立源(1976—)，男，博士，副研究員。研究方向：中成藥二次開發(fā)核心體系創(chuàng)研及其產業(yè)化。(1.天津中醫(yī)藥大學2012級碩士研究生天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學天津 300193)