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低位直腸癌手術(shù)進(jìn)展

褚曉暉顧佳妮

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院肛腸外科，上海交通大學(xué)結(jié)直腸癌診治中心上海200092)

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，其中低位直腸癌占65%左右[1,2]。所謂低位直腸癌是指距離肛緣8 cm的直腸癌，其中包括距離肛緣5 cm以下的直腸癌則稱為超低位直腸癌。其治療方式當(dāng)然首選為手術(shù)治療，在20世紀(jì)90年代以前，Miles手術(shù)是治療中低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但Miles 手術(shù)畢竟是致殘性手術(shù)，其帶來的生理及心理問題也一直嚴(yán)重困擾著患者。然而，隨著社會(huì)的發(fā)展，患者對(duì)各自生活質(zhì)量的要求也越來越高，因此直腸癌的外科治療也自然而然的迎來了“生命與生活質(zhì)量”雙重目標(biāo)的時(shí)代。如何避免永久性人工肛門，如何避免根治術(shù)后性功能及泌尿功能障礙，已成了直腸癌外科治療的兩個(gè)需要解決的問題。

1低位直腸癌手術(shù)的理論基礎(chǔ)

1.1低位直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的認(rèn)識(shí)淋巴轉(zhuǎn)移是直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，也是引起復(fù)發(fā)的重要原因。1908 年Miles首先報(bào)道直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù), 并對(duì)直腸的解剖和淋巴引流進(jìn)行研究, 提出“不論直腸癌的部位, 其腸壁外的淋巴擴(kuò)散都有向上、向側(cè)方和向下方3 個(gè)途徑”的觀點(diǎn)后, 長期以來許多外科醫(yī)師常認(rèn)為只有腹會(huì)陰切除術(shù)是直腸癌的根治術(shù)。但近年來研究和實(shí)踐證明: 發(fā)現(xiàn)直腸癌主要沿上方向淋巴引流轉(zhuǎn)移, 腹膜返折以上的直腸癌很少側(cè)方轉(zhuǎn)移, 腹膜返折以下的癌有側(cè)方轉(zhuǎn)移。只有上方、側(cè)方淋巴引流被癌細(xì)胞阻塞或癌細(xì)胞侵犯齒狀線后, 才可能發(fā)生向下轉(zhuǎn)移, 而且其擴(kuò)散范圍極少超過2.0 cm。腫物>2 cm時(shí)多為Dukes C期以上患者或分化不良的腫瘤, 即使遠(yuǎn)端切除長度大于5 cm也不能延長患者的生命, 患者死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而不是局部復(fù)發(fā)[3]。

1.2直腸肛門反射區(qū)及直腸下段長度的認(rèn)識(shí)以往認(rèn)為直腸下段是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)。直腸全部切除后即使保留括約肌，仍可出現(xiàn)大便失禁，應(yīng)至少保留5 cm與肛管相連的直腸，才能保證正常的排便功能。近年來通過臨床實(shí)踐證明，在齒狀線上方如保留1 cm的直腸壁，術(shù)后排便功能可基本保持正常。正常肛管長3~4 cm，齒狀線距離肛提肌上緣約1 cm，當(dāng)手術(shù)把直腸充分游離后，腸管往往可以延長3~5 cm ，這就使更多的直腸癌保肛成為可能。

2低位直腸癌的手術(shù)原則

2.1全直腸系膜切除術(shù)(TME)原則1982年，英國學(xué)者Heald[4]提出了TME的概念，他指出盆筋膜的臟層和壁層之間存在著無血管間隙，沿著這個(gè)間隙手術(shù)就可以完整切除直腸系膜，TME手術(shù)徹底切除了包括病灶在內(nèi)的直腸系膜，較傳統(tǒng)直腸癌手術(shù)相比擴(kuò)大了手術(shù)切除范圍。經(jīng)過20 多年的臨床實(shí)踐證明， 在降低直腸癌轉(zhuǎn)移, 術(shù)后復(fù)發(fā)等方面的重要性已獲得公認(rèn)[5]，直腸癌根治術(shù)也因此上了一個(gè)臺(tái)階。目前TME手術(shù)原則已然成為低位直腸癌根治手術(shù)操作的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。由于在行TME時(shí)切除直腸系膜達(dá)到腫瘤遠(yuǎn)端5 cm，提高了手術(shù)根治性，為保肛手術(shù)的安全性提供了保障。建立在TME基礎(chǔ)上的低位前切除術(shù)，其遠(yuǎn)端直腸橫斷水平取決于直腸系膜切除水平而不取決于腫瘤位置，在一定程度上有利于提高低位直腸癌保肛率。

2.2遠(yuǎn)切緣原則傳統(tǒng)手術(shù)者認(rèn)為，遠(yuǎn)切緣5 cm 是金標(biāo)準(zhǔn)；而現(xiàn)在的TME原則證實(shí)，遠(yuǎn)切緣是以“2+3”為金標(biāo)準(zhǔn)，即切除腫瘤遠(yuǎn)端腸管2 cm已足夠， 而切除平面遠(yuǎn)端的直腸系膜要再切除3 cm，這樣對(duì)低位直腸癌來說，基本做到了遠(yuǎn)端直腸系膜全部切除。

2.3保肛手術(shù)所遵循的原則保肛手術(shù)尤其要重視保留盆腔自主神經(jīng)，以改善患者的排尿及性功能，提高術(shù)后生存質(zhì)量。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院汪建平教授曾比較分析了兩組Dukes A~C期的60歲以下男性直腸癌患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)中將盆腔植物神經(jīng)游離并加以保護(hù)者術(shù)后勃起功能障礙、射精功能障礙的發(fā)生率明顯低于另一組不游離盆腔植物神經(jīng)而常規(guī)分離切除者，兩組局部復(fù)發(fā)率無差異[7]。

3低位直腸癌的常見的手術(shù)方式

低位直腸癌手術(shù)方式以是否保留肛門分為兩類。不保留肛門手術(shù)主要是Miles 手術(shù)和近幾年改良的柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)(cylindrical APR)；另一類就是各種保肛手術(shù)。

3.1Miles手術(shù)與改良的柱狀經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)(APR)Miles手術(shù)是Miles1908年提出的，半個(gè)多世紀(jì)以來，它成了直腸癌，特別是低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，同時(shí)根據(jù)腫瘤遠(yuǎn)端腸段切除不得少于5 cm的“黃金法則”，Miles手術(shù)是低位直腸癌勿庸置疑的選擇。其手術(shù)范圍大，根治效果好，但患者生活質(zhì)量差。

近年，Holm[8]等針對(duì)局部浸潤較嚴(yán)重的腫瘤采用了柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)，主要是對(duì)T3、T4期低位直腸癌，患者取俯臥位，游離上端直腸系膜后中低位的直腸系膜切除通過會(huì)陰部進(jìn)行。目的是通過會(huì)陰部擴(kuò)大切除，使標(biāo)本成為無狹窄腰部的圓柱狀，增加遠(yuǎn)端直腸癌周圍組織的切除量， 降低CRM 陽性率和術(shù)中腸穿孔率，從而降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率。研究表明，柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較傳統(tǒng)的手術(shù)并無顯著增加，且會(huì)陰操作視野良好，還可以一定程度的降低手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)。

3.2經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))自1930年Dixon用前切除術(shù)治療直腸癌和乙狀結(jié)腸癌后，現(xiàn)Dixon術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到距肛緣5~6 cm的直腸癌中，低位直腸癌切除后其保肛成功率明顯提高。Zaheers等[9]將距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm施行的低位前切除術(shù)(LAR)與腹會(huì)陰直腸癌切除術(shù)(APR)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)LAR局部復(fù)發(fā)率和5年生存率可以和APR相比較，且LAR較APR術(shù)后并發(fā)癥少。因此所有距肛緣5～6 cm或其以上癌腫切除都可以用此術(shù)式[10]。

3.3經(jīng)肛門低位直腸癌的局部切除術(shù)1826年Lisfanc首先采用局部切除術(shù)(LE)，目前已有理論證實(shí)直腸黏膜層不存在淋巴管[11]，所以淺表癌灶不會(huì)發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，因此早期癌可行根治性的局部切除。陳云華[12]等人在42例低位早期直腸癌患者中對(duì)比觀察低位早期直腸癌行局部切除術(shù)(TAR)與經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)的臨床效果時(shí)，最終發(fā)現(xiàn)TAR組局部復(fù)發(fā)率10.0%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率5.0%，2年生存率95%；APR組局部復(fù)發(fā)率4.5%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率9.0%，2年生存率95.5%，兩組間差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這也意味著，早期低位直腸癌根治性局部切除手術(shù)可以取得與腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?。之后劉福存[13]在探討Tis和T1期低位直腸癌局部切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值后也認(rèn)為對(duì)于早期低位直腸癌(Tis及T1期)行局部切除術(shù)既能使手術(shù)方法簡單易行，又能提高術(shù)后生存質(zhì)量。

3.4經(jīng)腹肛門低位直腸癌保肛手術(shù)

3.4.1直接拖出式直腸切除術(shù)又稱改良Bacon，是上世紀(jì)40年代由Bacon首先提出，后經(jīng)Black 進(jìn)行了改進(jìn)。其腹部操作過程與Dixon術(shù)相似，即齒狀線以上的直腸與腫瘤同時(shí)切除，齒狀線平面以上的肛門黏膜切除，造成創(chuàng)面以便與拉出的近端結(jié)腸粘連，結(jié)腸經(jīng)肛門拉出后，肛外留5 cm腸段約半月后，切除多余腸段，不需要吻合，使提肛肌與內(nèi)括約肌保持完整以改善排便控便功能。該方法一般適用于距肛緣5～8 cm直腸癌[14]。

3.4.2經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(ISR術(shù))經(jīng)腹經(jīng)肛門內(nèi)括約肌間直腸切除術(shù)最初由Lyttle 和Parks 提出。其設(shè)計(jì)的初衷是用于因炎癥性腸病而須行全結(jié)腸、直腸切除病人的肛門切除，手術(shù)僅切除直腸肛管的內(nèi)括約肌,保留直腸外括約肌和周圍組織,從而達(dá)到避免會(huì)陰部切口長期不愈合的目的。此后,該術(shù)式結(jié)合了結(jié)腸-肛管吻合技術(shù)， 發(fā)展成為一種保留肛門外括約肌的方法。李世擁等人[15]運(yùn)用ISR術(shù)治療52例癌灶下緣距肛緣4～5 cm的超低位直腸癌患者，術(shù)后發(fā)生吻合口漏2例(3.8%)，吻合口狹窄3例(5.7%)，術(shù)后6～12個(gè)月時(shí)肛門排便控制功能基本恢復(fù)到正常，術(shù)后局部復(fù)發(fā)3例，術(shù)后5年生存率為24/33例(73%)。王雪等人[16]在應(yīng)用ISR術(shù)治療11例超低位直腸癌患者中也取得了滿意的療效。因此，ISR術(shù)適用于腫瘤下緣距肛緣<5 cm的中、高分化的早期直腸癌，手術(shù)安全、有效，術(shù)后肛門功能良好，是超低位直腸癌保肛術(shù)的一種較好的術(shù)式。

3.4.3經(jīng)腹經(jīng)肛門切除直腸、經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合(Parks術(shù))1935年Rayner等提出經(jīng)腹肛門式直腸切除術(shù)，Parks于1972年改進(jìn)，Parks手術(shù)進(jìn)一步擴(kuò)大了保肛手術(shù)的應(yīng)用范圍，使更低位的直腸癌也能得到保留肛門的機(jī)會(huì)。邱輝忠等人[17]運(yùn)用Parks術(shù)治療33例腫瘤下緣距肛緣5~7 cm的低位直腸癌患者，術(shù)后并發(fā)吻合口漏和吻合口出血各1例，肛門功能優(yōu)良率為89.2%，腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為6.2%，3年存活率為87.5%，5年存活率為65.4%。夏瑞見等[18]對(duì)Parks術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，即將吻合口建在齒狀線上0.5~2.0 cm處的直腸上，他們用該方法對(duì)46例腫瘤距肛門4~7 cm的低位直腸癌患者進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪5年，僅此l例出現(xiàn)吻合口狹窄，無其他并發(fā)癥，無手術(shù)死亡患者，隨訪1~5年生存率分別為：1年78%(36/46)，3年50%(23/46)，5年39%(18/46)。出院患者均有不同程度便頻，殘便感，下墜感；肛周皮膚糞漬性淺小潰瘍43%(20/46)，較明顯便秘11%(5/46)，但在術(shù)后3～6個(gè)月都逐漸恢復(fù)正常。以上事例可以看出，Parks術(shù)可適用于腫瘤下緣距肛緣4~7 cm的低位直腸癌患者，且其術(shù)后效果滿意，在提高低位直腸癌患者保肛率的同時(shí)獲得更滿意的排便功能。

3.4.4經(jīng)前會(huì)陰超低位直腸前切除術(shù)(APPEAR術(shù))近年來，有學(xué)者[19]提出了一種經(jīng)前會(huì)陰超低位直腸前切除術(shù)，簡稱為APPEAR 術(shù)。崔龍教授等[14]在國內(nèi)率先開展了7例APPEAR 術(shù)，他們認(rèn)為該術(shù)式類似于半Miles 術(shù)，即完成腹部分離后，在決定行Miles 術(shù)前，不妨先從前會(huì)陰部行倒“U”型切口，直視下完成會(huì)陰部分離，檢查腫瘤是否侵及外括約肌，并在直視下離斷直腸后看是否達(dá)到遠(yuǎn)切緣2 cm 的要求， 如不能達(dá)到則再行Miles 術(shù)。該手術(shù)拓寬了保肛手術(shù)的范圍，如能結(jié)合新輔助治療相信有許多以往不能保肛的病例能夠得以保肛。

3.5腹腔鏡下的低位直腸癌根治術(shù)自從1988 年開展第1 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后, 腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用得到很大的發(fā)展, 在大腸腫瘤的外科治療中, 人們也經(jīng)歷了從否定—懷疑—發(fā)展的過程。1990年美國Jacobs成功進(jìn)行了世界上首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，同年Fowler進(jìn)行了腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)，1992年Kokerling進(jìn)行了世界上首例腹腔鏡Miles手術(shù)，1993、1995年我國的鄭民華、王存川等也相繼進(jìn)行了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)。腹腔鏡直腸癌手術(shù)目前在全世界范圍較廣泛開展，是腹腔鏡消化道腫瘤外科中最成熟的手術(shù)方式。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡具有的優(yōu)勢：(1)對(duì)盆筋膜臟壁二層間隙的判斷及進(jìn)路選擇更為準(zhǔn)確。(2)因?yàn)楦骨荤R能放大視野，更容易識(shí)別和保護(hù)盆腔植物神經(jīng)叢。(3)超聲刀能更完整切除直腸系膜。何顯力等[20]用腹腔鏡Parks手術(shù)治療15例早期低位直腸癌患者(腫瘤下緣距肛緣4~7 cm)中也獲得了滿意的療效。因此，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)實(shí)施低位直腸癌保肛術(shù)安全可行，其創(chuàng)傷小、出血量少、保肛率高、術(shù)后恢復(fù)快，是極具應(yīng)用前景的微創(chuàng)新技術(shù)。

4結(jié)語

肛腸外科發(fā)展至今，盡管低位直腸癌的根治術(shù)及保肛術(shù)的療效并不是很滿意，其治愈率和生存質(zhì)量也不高，但隨著新技術(shù)的應(yīng)用和舊術(shù)式的改進(jìn)，以及對(duì)患者病情的全面了解，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式，確保保肛手術(shù)的可行性，降低復(fù)發(fā)率，提高生存率及生存質(zhì)量，從而減輕患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。

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[收稿日期：2015-03-18]