鄧云川，劉秋倩

解放軍第324醫(yī)院 感染控制科，重慶 400020

解放軍援助利比里亞醫(yī)療隊(duì)埃博拉防控工作體會(huì)

鄧云川，劉秋倩

解放軍第324醫(yī)院 感染控制科，重慶 400020

目的 探討解放軍援助利比里亞抗擊埃博拉醫(yī)療隊(duì)在感染控制方面的做法和經(jīng)驗(yàn)。方法 總結(jié)埃博拉治療中心建設(shè)、個(gè)人防護(hù)用品穿脫、手衛(wèi)生、病區(qū)環(huán)境消毒、醫(yī)療廢物處置的實(shí)際做法，提出工作實(shí)踐中的建議和觀點(diǎn)。結(jié)果 按照規(guī)范的制度和流程，中國埃博拉治療中心未發(fā)生醫(yī)院感染事件。結(jié)論 合理的建筑設(shè)計(jì)和嚴(yán)格的感染防控流程執(zhí)行是確保醫(yī)務(wù)人員零感染的關(guān)鍵。

解放軍援利醫(yī)療隊(duì)；埃博拉；預(yù)防控制

埃博拉病毒病(Ebola virus disease，EVD)也稱作埃博拉出血熱，是埃博拉病毒引起的嚴(yán)重且致命的病毒感染性疾病，死亡率高達(dá)50% ～ 90%[1]。該疾病自1976年首次出現(xiàn)在剛果民主共和國和蘇丹以來，幾乎每年都在非洲部分國家散發(fā)或者小范圍流行，去年埃博拉病毒在西非發(fā)生了大規(guī)模暴發(fā)流行[2]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，截至2015年5月8日，僅疫情較重的西非三國，埃博拉病毒病導(dǎo)致26 648例感染，11 007例死亡，其中醫(yī)務(wù)人員感染869例，死亡507例，醫(yī)務(wù)人員已成為發(fā)生感染和死亡的高危人群[3-7]。因此，做好感染防控在埃博拉治療中心運(yùn)行中起著至關(guān)重要的作用?，F(xiàn)就作者赴利比里亞工作期間的感染防控工作談幾點(diǎn)體會(huì)與思考。

1 埃博拉治療中心建設(shè)與布局

1.1治療中心設(shè)計(jì)與建設(shè) 埃博拉治療中心(Ebola treatment unit，ETU)合理設(shè)計(jì)和布局是實(shí)施感染防控的基礎(chǔ)，有利于降低醫(yī)源性感染和交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。利比里亞中國ETU是當(dāng)?shù)匾?guī)模最大，硬件條件最好的ETU之一，保證了整個(gè)運(yùn)行過程的零感染。利比里亞中國ETU的設(shè)計(jì)經(jīng)過了充分的前期論證和考察，派遣感染控制、建筑等方面專家到達(dá)實(shí)地，按照傳染病醫(yī)院的建設(shè)規(guī)范，結(jié)合世界衛(wèi)生組織的相關(guān)要求進(jìn)行設(shè)計(jì)建設(shè)。整個(gè)中心為新建的臨時(shí)板房建筑，按照功能劃分為接診區(qū)、留觀區(qū)、治療區(qū)、洗消區(qū)、醫(yī)療廢物處置區(qū)等。每個(gè)區(qū)域均設(shè)置清潔區(qū)、緩沖區(qū)、污染區(qū)以及工作人員通道、患者通道、污物通道，尤其是收治患者的留觀區(qū)和治療區(qū)按循環(huán)通道設(shè)計(jì)，醫(yī)務(wù)人員的進(jìn)出通道分開，不重復(fù)交叉，流程合理，防止交叉感染，遵循了清潔污染分開原則。

1.2實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)使用 中國ETU在每個(gè)區(qū)域和病房使用了監(jiān)控對講系統(tǒng)，可以隨時(shí)在清潔區(qū)觀察病區(qū)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員和患者情況，進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通交流，能及時(shí)了解患者病情變化，減少了醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出病房次數(shù)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，利用此系統(tǒng)也方便了患者家屬的探視，避免與患者近距離接觸。

1.3病區(qū)通風(fēng)問題 按照世界衛(wèi)生組織關(guān)于EVD感染防控臨時(shí)指南的要求，病區(qū)地面、物體表面以及受血液、體液、嘔吐物或排泄物污染的區(qū)域應(yīng)使用含0.5%氯溶液的消毒劑清潔消毒[7]。該濃度已經(jīng)是含氯消毒劑使用的極高濃度，是在特殊環(huán)境特殊疫情背景下的臨時(shí)感染防控措施(國內(nèi)目前在傳染病診治中使用的最高濃度未超過0.2%)。這種濃度對人呼吸道、眼、皮膚等有很強(qiáng)的刺激作用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致咳嗽、咯血、暈厥等中毒癥狀，因此良好的通風(fēng)環(huán)境非常必要。由于治療中心是在短時(shí)間內(nèi)建設(shè)的臨時(shí)建筑，雖然也采取了安裝排風(fēng)扇等通風(fēng)措施，但病房區(qū)域內(nèi)消毒劑氣味仍較明顯。作者認(rèn)為，對于必須使用高濃度消毒劑的病區(qū)環(huán)境，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)通風(fēng)設(shè)計(jì)，保證人員處于較為舒適的診療環(huán)境。

2 個(gè)人防護(hù)用品穿戴

2.1穿戴基本要求 個(gè)人防護(hù)用品(personal protective equipment，PPE)的使用在傳染病診治中起著重要作用，可物理隔絕患者血液、體液、嘔吐物、排泄物以及被污染的物體表面對醫(yī)務(wù)人員皮膚的感染。尤其是埃博拉病毒這種風(fēng)險(xiǎn)性極高、以接觸傳播途徑為主的傳染病，正確穿戴顯得尤為重要。ETU不同區(qū)域?qū)τ赑PE的穿戴要求有所不同。處于清潔區(qū)，不會(huì)接觸患者或患者血液、體液、嘔吐物、排泄物及其污染物品、醫(yī)療廢物的醫(yī)務(wù)人員，只需穿戴一次性手術(shù)衣、工作鞋、一次性工作帽和一次性外科口罩。相對低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的醫(yī)務(wù)人員，如接診區(qū)(隔窗問診，至少保持2 m以上距離)、洗消區(qū)及脫衣區(qū)督導(dǎo)員，需穿戴簡易個(gè)人防護(hù)用品包括N95或N99口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、一次性工作帽、一次性丁腈手套、一次性防護(hù)服、防水長筒靴。進(jìn)入污染區(qū)直接接觸患者和患者血液、體液、嘔吐物、排泄物以及負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物處置、尸體搬運(yùn)的工作人員必須加強(qiáng)防護(hù)，除按照低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域人員的防護(hù)外，需增加頭套、雙層或三層手套、長袖橡膠手套、靴套、防水圍裙等。

2.2穿脫基本流程 PPE穿脫遵循一定的順序和原則，但在細(xì)節(jié)上各國各支隊(duì)伍會(huì)有所不同，目前主要是依據(jù)世界衛(wèi)生組織的感染防控臨時(shí)指南和我國的個(gè)人防護(hù)指南[8-9]。在埃博拉治療中心，制訂的穿脫流程懸掛在穿脫間，每次進(jìn)入病區(qū)至少兩人同行，穿戴順序從頭到腳，防護(hù)用品需遮住所有裸露皮膚，醫(yī)務(wù)人員之間相互監(jiān)督整理，同時(shí)感染控制督導(dǎo)員也在視頻中實(shí)時(shí)提醒，保證進(jìn)入前防護(hù)用品穿戴確實(shí)到位。為確保醫(yī)務(wù)人員在高溫下穿戴個(gè)人防護(hù)用品不出現(xiàn)意外，我們規(guī)定進(jìn)入病區(qū)最長不超過2 h，每名人員進(jìn)入前需在外層防護(hù)服上注明姓名和進(jìn)入時(shí)間，便于隨時(shí)監(jiān)管。脫防護(hù)用品區(qū)域與穿戴區(qū)域不交叉，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，順序從腳到頭，重點(diǎn)要求每一個(gè)步驟間必須進(jìn)行足夠時(shí)間的手消毒，有效減少污染概率

3 手衛(wèi)生

3.1手衛(wèi)生方法 手衛(wèi)生作為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要內(nèi)容，是預(yù)防埃博拉病毒傳播的最簡單有效的方法之一[10-11]。在ETU內(nèi)，為減少通過手接觸引發(fā)污染，除了單純用皂液和流動(dòng)自來水洗手外，必須進(jìn)行手消毒。手消毒分為兩種，一種是使用含0.05%氯溶液的消毒劑洗手，一種是使用乙醇濃度＞80%的乙醇類速干手消毒劑洗手。洗手按照常規(guī)的“七步洗手法”，每個(gè)步驟重復(fù)5遍，整個(gè)過程持續(xù)時(shí)間氯水消毒劑不少于40 s，速干手消毒劑不少于30 s，且必須完全搓干后才能達(dá)到效果。由于手消毒次數(shù)頻繁，各種消毒劑對手部皮膚有不同程度刺激，我們主張刺激性相對較大的含氯消毒劑一般用于戴手套的手消毒，如脫個(gè)人防護(hù)用品時(shí)，而刺激性相對較小的速干手消毒劑用于裸手消毒。

3.2手衛(wèi)生時(shí)機(jī) 工作人員在進(jìn)入ETU或進(jìn)入污染區(qū)穿戴手套和個(gè)人防護(hù)用品前，診療操作前接觸患者前，接觸患者血液、體液、嘔吐物、排泄物后，觸摸患者周圍被污染的物體表面、設(shè)備后以及離開病區(qū)脫個(gè)人防護(hù)用品的各個(gè)步驟之間均應(yīng)進(jìn)行手消毒。對于患者和探視人員，在進(jìn)入治療中心前均應(yīng)用含氯消毒劑洗手。

4 病區(qū)環(huán)境消毒

4.1消毒劑配制 EVD患者有出血、嘔吐、腹瀉等癥狀，產(chǎn)生的血液、嘔吐物、尿液、糞便中含有大量的病毒，病區(qū)內(nèi)患者所能接觸的地方也是危險(xiǎn)區(qū)域，及時(shí)對其進(jìn)行消毒可降低醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)。在西非疫區(qū)，所有ETU均按照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)用0.5%氯溶液進(jìn)行病區(qū)環(huán)境消毒。我中心主要采用含氯泡騰片和漂白粉進(jìn)行配制，用含氯泡騰片配制時(shí)，將計(jì)算好數(shù)量的泡騰片直接倒入相應(yīng)質(zhì)量的清水中，待其充分混合泡騰后即可使用；使用漂白粉時(shí)，按照計(jì)算好的質(zhì)量稱重后倒入攪拌桶中攪拌混勻，再泵入儲(chǔ)存罐中備用由于配制過程中氯氣刺激性很大，配制人員需戴上防毒面具以防止中毒。消毒劑根據(jù)每日使用量即時(shí)配制，儲(chǔ)存罐密閉保存，防止氯揮發(fā)影響使用濃度。配制人員和使用終端人員均進(jìn)行濃度監(jiān)測，確保消毒劑濃度達(dá)標(biāo)。由于0.5%的氯濃度遠(yuǎn)超過試紙監(jiān)測范圍，需稀釋10倍后再測試。

4.2消毒劑使用 病區(qū)中沒有明顯污染的地面和物體表面每天至少進(jìn)行1次0.5%氯溶液消毒劑的拖拭或擦拭，一旦有患者血液、體液、嘔吐物或排泄物污染時(shí)，應(yīng)先行用含有消毒劑的濕巾或濕布覆蓋至少30 min，去除后再用0.5%氯溶液消毒劑拖拭或擦拭。

5 醫(yī)療廢物處置

5.1醫(yī)療廢物收集 為降低污染風(fēng)險(xiǎn)，治療中心內(nèi)的各種物品盡可能一次性使用，我中心除防水長筒靴和長袖橡膠手套外，其余物品均不重復(fù)使用。病區(qū)專職衛(wèi)生人員將各病區(qū)每日產(chǎn)生的醫(yī)療廢物雙層包裝，通過垃圾專用通道放置于指定位置。醫(yī)療廢物處置人員按標(biāo)準(zhǔn)穿戴PPE后到達(dá)收集點(diǎn)，對醫(yī)療廢物包裝表面消毒，通過轉(zhuǎn)運(yùn)推車，將其運(yùn)至焚燒爐旁。

5.2醫(yī)療廢物焚燒 焚燒爐設(shè)于治療中心獨(dú)立區(qū)域，與垃圾通道對接，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的人員操作，按照使用說明點(diǎn)火啟動(dòng)后，將醫(yī)療廢物逐袋放入爐膛中，每次不超過爐膛體積的3/4，以保證能充分完全焚燒。

6 結(jié)語

這次埃博拉病毒病暴發(fā)突然，波及面大，對于感染防控提出了更高的要求，感控工作者在應(yīng)對類似烈性傳染病時(shí)必須進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取高效實(shí)用的措施，制訂詳盡的感控實(shí)施計(jì)劃，要考慮到每個(gè)細(xì)節(jié)。這次援非抗埃實(shí)踐為我們今后的感控工作積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，具有很好的借鑒作用。

1 李昱， 任翔， 劉翟， 等. 埃博拉病毒?。毫餍胁W(xué)、生態(tài)學(xué)、診斷、治療及控制［J］. 科技導(dǎo)報(bào)， 2014， 32（24）： 15-24.

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7 世界衛(wèi)生組織. 來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)疑似和確診絲狀病毒出血熱的感染預(yù)防和控制的臨時(shí)指南［S/OL］. http：//www.who.int/entity/ csr/resources/who-ipc-guidance-ebolafinal-09082014.pdf.

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11 Ibeneme S， Maduako V， Ibeneme G. Hand hygiene practices among physiotherapists in an Ebola endemic region： implication for public health［J］. Physiotherapy， 2015， 101， Supplement 1 ： e634-e635.

Experience of prevention and control of Ebola of medical team formed by People's Liberation Army in Liberia

DENG Yunchuan, LIU Qiuqian
Department of Infection Control, 324 of PLA Hospital, Chongqing 400020, China

Objective To explore the methods and experience of infection control by anti-Ebola medical team of People’s Liberation Army to Liberia. Methods The actual practices of Ebola treatment unit construction, personal protective equipment using, hand hygiene, wards environment disinfection and medical waste handling were summarized, some suggestions and opinions were offered. Results According to the standard regulation and process, no nosocomial infection affair occurred in China Ebola treatment unit. Conclusion Reasonable construction design and strict execution of infection control process are the key of ensuring zeroinfection to medical personnel.

medical team of PLA to Liberia; Ebola; prevention and control

R 512.8

A

2095-5227(2015)09-0870-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.09.002

時(shí)間：2015-06-26 09:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150626.0938.001.html

2015-06-01

鄧云川，男，碩士，副主任醫(yī)師，主任。專業(yè)方向：醫(yī)院感染管理及疾病預(yù)防控制。Email: 631952469@qq.com

The frst author: DENG Yunchuan. Email: 631952469@qq.com