丁 聰，周海濤，周 江，季錦飛

（南通市通州區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇226300）

近年來隨著現代交通事業(yè)和運動事業(yè)的發(fā)展，臨床上前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點撕脫骨折的病例也在逐年增多。處理不當會造成前交叉韌帶的松弛，膝關節(jié)的前向穩(wěn)定性喪失[1]。隨著關節(jié)鏡技術的普及，對于Meyers-Mckeever II，III型[2]的ACL脛骨止點撕脫骨折，關節(jié)鏡下復位內固定術成為首選的治療方法[3]。我科2009年9月—2014年12月運用膝關節(jié)鏡技術結合紐扣鋼板治療Meyers-Mckeever II，III型前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折12例，獲得良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折12例患者，男7例，女5例，年齡27～69歲，平均45.5歲。交通傷5例，運動傷2例，摔傷5例。均為新鮮骨折，受傷至手術時間3～12天，平均6.8天。骨折按Meyers-Mckeever分型：II型7例，III型5例。體格檢查：浮髕征陽性，Lachman試驗陽性伴軟性止點。患者術前均行膝關節(jié)X線正側位片檢查，同時給予膝關節(jié)MRI檢查，進一步明確診斷，了解膝關節(jié)內其他韌帶，內外側半月板，關節(jié)軟骨等的損傷情況，其中2例合并內側半月板體部及后角損傷，2例合并內側副韌帶的損傷。

1.2 手術方法 術前常規(guī)檢查排除手術禁忌證，手術選擇硬膜外麻醉。患者取仰臥位，患肢大腿根部上充氣式止血帶。采用高位前內及前外側入路[4]，首先清除關節(jié)腔內的積血，依次檢查整個關節(jié)間室。對于合并傷給予先期處理，如修整損傷的半月板。然后屈膝90°位，重點清理關節(jié)前室，去除髕下脂肪墊及滑膜組織，確保良好的視覺空間[5]。同時對位于脛骨骨床內，影響骨折塊復位的部分膝橫韌帶及半月板前角運用籃鉗予以清理。顯露移位的撕脫骨塊，利用刨削器和髓核鉗清理移位骨塊與骨床之間的機化血腫組織和松質骨屑，再用打磨頭適當加深骨床，同時用縫線抓持器試行復位骨折塊，在直視下了解前交叉韌帶的張力，調整骨床加深的程度。以半月板修補的導針器作為過線器，從前外側入路將導線經前交叉韌帶的外側-后側繞到前交叉韌帶的內側，利用縫線抓持器將導線從前外側入路拉出，利用該導線將3根2號愛惜幫縫線繞過ACL的后方，再利用推結器在ACL的前方，撕脫骨塊的上方打結[6]。更換鏡頭的入路，在脛骨結節(jié)內側作一長2厘米的切口，從內側入路置入ACL脛骨隧道定位器，于脛骨骨床前緣，相當于鐘面的4:30和7:30的位置作為隧道內口的位置，鉆入克氏針。4.5mm的空心鉆擴孔后，利用6.0mm鉆頭將脛骨隧道外口擴大，使脛骨隧道呈“Y”型。利用鋼絲將交叉的愛惜幫縫線經隧道內口引出至隧道外口，輔助持物鉗調整骨折塊的位置，同時拉緊愛惜幫縫線，給予紐扣鋼板放置于隧道外口，打結固定。同時在鏡頭監(jiān)視下旋轉紐扣鋼板，觀察骨折塊的復位情況，同時調整ACL的張力。

1.3 術后處理 患者術后均予彈力繃帶加壓包扎，常規(guī)抗炎治療，術后佩戴膝關節(jié)可調節(jié)支具。盡早開始直腿抬高訓練，術后開始漸行的膝關節(jié)活動度的訓練，術后2周屈膝活動達45°，術后4周達90°，術后6周去除外固定支具，屈膝活動度達120°，允許患者部分負重，并進行本體感受器的訓練[7]。同時術后復查X線片了解術中骨折塊的復位情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析數據，患者術前，術后的Lysholm評分[8]差異性比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

12例患者均獲得術后隨訪8～12月，所有患者術后的X線片均提示骨折復位良好，獲得骨折一期臨床愈合。Lysholm評分術前（44.83±1.40）分，術后6個月（92.91±1.26）分，術前及術后的評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=97.93，P<0.001）。

3 討 論

3.1 手術優(yōu)勢 前交叉韌帶（ACL)脛骨止點撕脫骨折是關節(jié)內的骨折，又可看作一種特殊類型的ACL損傷。根據Meyers-Mckeever分型不同，臨床上采取不同的治療方法[9]。對于Meyers-Mckeever I型的患者，一般主張采取保守治療，給予膝關節(jié)穿刺抽除血腫，伸膝位石膏外固定。而Meyers-Mckeever II，III型由于骨折塊移位，前交叉韌帶處于松弛狀態(tài)，同時由于膝關節(jié)滑膜、橫韌帶和半月板等組織的阻擋，無法通過伸膝位髁間凹頂部的擠壓達到骨折塊的復位，骨折塊與骨床之間僅為纖維連接，沒有達到很好的骨性愈合，無法恢復前交叉韌帶的張力，甚至部分患者在伸膝位時與股骨髁間產生撞擊，進而引起膝關節(jié)伸直受限等問題[10]。因此，臨床上對于Meyers-Mckeever II，III型的ACL脛骨止點撕脫骨折，往往采取手術的方法來進行骨折塊的復位固定[1]。傳統(tǒng)的切開復位內固定術由于膝關節(jié)的解剖特點，不僅手術的創(chuàng)傷大，而且術中顯露及手術器械的操作受到很大的限制。而膝關節(jié)鏡手術，不僅術中的視野清晰，而且在處理前交叉韌帶的同時，可以清除膝關節(jié)內的血腫，骨屑，避免了膝關節(jié)粘連，術后膝關節(jié)活動受限等一系列的問題[3]。同時對于合并有半月板等其它結構損傷的患者，可以在關節(jié)鏡下同時給予修整或修補。因此對于Meyers-Mckeever II,III型的前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，利用膝關節(jié)鏡結合紐扣鋼板進行復位內固定有著傳統(tǒng)的切開復位內固定術無法比擬的優(yōu)勢[10]。

3.2 手術要點與注意事項 （1）在進行ACL脛骨止點固定前，需全面檢查膝關節(jié)各個間室，對關節(jié)腔內的血腫和骨屑進行徹底的清除，對于術前MRI檢查有半月板等其他結構損傷的患者，給予修整或修補。膝關節(jié)前室的滑膜及髕下脂肪墊要重點清理，為后面的內固定手術創(chuàng)造良好的手術視野。（2）對于脛骨關節(jié)面骨床的處理，我們一般先用刨削器或髓核鉗對骨床表面的滑膜，部分膝橫韌帶，甚至部分半月板前角進行清理，這樣有利于骨折塊的入床[10]。再利用打磨頭對骨床進行加深，一般深度控制在5mm左右，但對于在損傷時ACL已經存在松弛的患者，骨床的深度需要加深，以期恢復ACL的張力。（3）利用過線器穿線時，我們一般會選擇在ACL的后緣，緊貼骨折塊的上緣作為進針點，在過線后利用推結器在骨折塊的上緣，ACL的前緣打結，這樣在固定骨折塊時可以有效的防止骨折塊的翹起，同時對于骨折塊不完整的病例，打結可以防止固定后的松動[6]。（4）脛骨“Y”型隧道的建立，不僅可以交叉固定骨塊的前緣，而且可以有效的利用紐扣鋼板的旋轉來調整縫線的張力，有利于骨折塊的復位，同時可以在直視下調整ACL的張力。（5）對于ACL有松弛的患者，除了通過加深骨床來恢復ACL的張力外，同時在完成骨折塊的固定以后，會選擇克氏針在股骨外側髁的內側面ACL止點處進行鉆孔，同時對ACL進行戳創(chuàng)等處理，以期術后通過ACL自身瘢痕的攣縮來恢復ACL的張力。

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