胡克蘇，張 逸，祁 俊，周明明

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形科，江蘇226001）

臨床工作中各種原因?qū)е碌念^皮缺損伴顱骨外露較為多見，其創(chuàng)面修復(fù)較為棘手，我們2011年6月—2014年10月收治頭皮缺損伴顱骨外露患者30例，根據(jù)患者的創(chuàng)面情況分別采用撕脫頭皮瓣或遠(yuǎn)位皮瓣游離移植、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、自體皮片移植等方法修復(fù)，均取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 頭皮缺損伴顱骨外露30例，男22例，女8例，年齡6～75歲，平均45歲。致傷原因：頭皮卷入機器中致頭皮撕脫伴顱骨外露6例，高壓電燒傷伴顱骨外露5例，頭皮腫瘤侵犯顱骨5例（良性3例，惡性2例），外傷致顱骨外露14例。軟組織缺損面積 7cm×12cm～22cm×23cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 自體皮片移植修復(fù)：5例頭皮撕脫傷、2例高壓電燒傷患者伴有顱骨外露，血管損傷嚴(yán)重，不宜行游離皮瓣移植術(shù)，故在抗休克治療的同時行精準(zhǔn)清創(chuàng)，以止血、去污、去除異物及壞死組織為目的，盡可能保護間生態(tài)組織，將清創(chuàng)處理過的撕脫頭皮用鼓式取皮機制成中厚皮片移植（高壓電燒傷患者取自體中厚皮片移植）于非顱骨外露部位，顱骨外露部位行顱骨外板鉆孔術(shù)，顱骨鉆孔須鉆透顱骨外板，至明顯滲血，且孔徑不宜超過5mm，術(shù)區(qū)給予負(fù)壓吸引，以加快肉芽組織生長速度；待外露顱骨全部為肉芽組織覆蓋后，局部行自體皮片移植。

1.2.2 局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)：高壓電燒傷伴顱骨外露患者3例，頭皮腫瘤致顱骨外露患者3例（良性2例，惡性1例），外傷伴顱骨外露患者13例，對創(chuàng)面行精準(zhǔn)清創(chuàng)，清除壞死組織，如合并顱骨受侵犯，去除壞死骨質(zhì)，惡性腫瘤患者須將受侵犯的周邊組織整體切除，行術(shù)中病理檢查，以切緣陰性為標(biāo)準(zhǔn)，如有必要可清掃同側(cè)頸部淋巴結(jié)。根據(jù)缺損部位的大小、形狀，設(shè)計一個或多個推進或旋轉(zhuǎn)皮瓣，皮瓣的長寬比通常約為1∶4，縫合皮瓣張力適中，并實時觀察皮瓣血運，皮瓣下可放置引流管。供瓣區(qū)直接縫合或行自體中厚皮片移植，術(shù)后適當(dāng)加壓包扎。

1.2.3 擴張頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)：良性腫瘤1例，一期手術(shù)在腫瘤周邊正常頭皮帽狀鞘膜下埋置大小、形狀恰當(dāng)?shù)钠つw軟組織擴張器，并用注水?dāng)U張，待2～3月擴張完成后用擴張的頭皮皮瓣修復(fù)腫瘤擴張后的創(chuàng)面，良性腫瘤正常切緣腫瘤周邊0.3～1cm范圍內(nèi)組織。

1.2.4 游離皮瓣移植修復(fù)：頭皮撕脫傷患者1例（頭皮保留完整，血管條件較好）、外傷致大面積顱骨外露患者1例、惡性腫瘤瘤體較大患者1例，清創(chuàng)或切除腫瘤后，將撕脫頭皮或股前外側(cè)游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面，將血管蒂與顳淺動靜脈吻合。

2 結(jié) 果

30例患者頭皮缺損伴顱骨外露創(chuàng)面均得到滿意修復(fù)。自體皮片移植7例患者根據(jù)創(chuàng)面情況術(shù)后3～7天換藥，成活率超過90%，殘余創(chuàng)面經(jīng)換藥愈合，無毛發(fā)生長。局部皮瓣及擴張頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的20例患者，皮瓣血供良好，12例患者切口瘢痕較寬，出現(xiàn)瘢痕性禿發(fā)。游離皮瓣轉(zhuǎn)移的3例患者，創(chuàng)面最深達硬腦膜，3例患者術(shù)后皮瓣定位良好，1例皮瓣皮緣有小部分壞死，后期自體皮片移植修復(fù)，3例患者均存在皮瓣臃腫及瘢痕性禿發(fā)。

3 討 論

各種原因?qū)е碌念^皮缺損伴顱骨外露的修復(fù)在臨床工作中有較大難度[1-2]，自體皮片、局部皮瓣、游離皮瓣移植是頭皮缺損修復(fù)中常用的手術(shù)方法。隨著社會的進步，醫(yī)患雙方對頭部創(chuàng)面修復(fù)的要求是既簡單易行又不失美容外觀[3]。本文針對患者的具體情況選擇不同的修復(fù)方法，均取得了滿意的效果。

對于中小面積的頭皮缺損伴顱骨外露患者，局部皮瓣是最佳選擇，該方法創(chuàng)傷小、療程短、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少。對于大面積頭皮缺損伴顱骨外露患者，且血管條件良好者，游離皮瓣移植是首選方法[4]，效果令人滿意，但游離皮瓣手術(shù)難度較大，要求較高，療程較長[5]。擴張頭皮皮瓣修復(fù)能使患者頭部美觀得到最大保留，但患者至少須接受兩次手術(shù)，療程長，且易出現(xiàn)感染、擴張器外露等并發(fā)癥。對于大面積頭皮缺損伴顱骨外露且血管損傷嚴(yán)重者，以封閉創(chuàng)面，減少患者痛苦為首要目標(biāo)，選用自體皮片移植較為適宜[6]，但該方法存在散在色素沉著和（或）缺失的情況，無毛發(fā)生長，影響美觀等缺點。

頭皮血運豐富，皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)切口長，出血較多，故術(shù)前準(zhǔn)備要充分，以防意外。頭皮切口不宜垂直，應(yīng)順毛發(fā)走行方向斜切，避免術(shù)后切口瘢痕性禿發(fā)。頭皮皮瓣應(yīng)掌握正確平面，不宜過薄而損傷毛囊，縫合時盡可能減少張力，避免縫合邊緣過寬，以減少繼發(fā)性禿發(fā)的發(fā)生。修復(fù)頭皮缺損時，還要關(guān)注鄰近組織，如眉毛、眼瞼、耳廓的修復(fù)。

[1]Fischer JP，Sieber B，Nelson JA，et al.A 15-year experience of complex scalp reconstruction using free tissue transferanalysis of riskfactors for complications［J］.JReconstr Microsurg，2013，29（2）：89-97.

[2]李巖，張志華，孔祥紅，等.頭皮缺損顱骨失骨膜外露的修復(fù)方法探討［J］.中華整形外科雜志，2008，24（1）：77.

[3]姜平，劉曉軍，羅勇，等.頭皮擴張皮瓣移植分期修復(fù)跨發(fā)際的頭面部大面積缺損［J］.中華顯微外科雜志，2012，35（1）：64-65.

[4]蔡湘娜，紀(jì)影暢，許宏權(quán)，等.皮膚擴張術(shù)在治療頭皮缺損中的應(yīng)用［J］.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，25（2）：89-90.

[5]王煒，李華.游離股前外側(cè)皮瓣一期修復(fù)頭皮鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后大面積缺損［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（21）：3984-3985.

[6]Sohn WI，Han SH，Jung SN.One-stage skin grafting of the exposed skull with artificial dermis after cancer removal：long-term experiences［J］.Head Neck Oncol，2012，4（3）：73.