★ 李素敏 王惠珍

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福州350004)

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淺談肝應(yīng)春的臨床應(yīng)用

★ 李素敏1，2王惠珍3

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福州350004)

本文從肝與五季的關(guān)系、肝的生理功能以及肝應(yīng)春的臨床指導(dǎo)意義入手，結(jié)合王惠珍教授辨治絕經(jīng)前后諸癥、月經(jīng)病、月經(jīng)前后諸癥、腹瀉等病案，探討了肝應(yīng)春理論在臨床的應(yīng)用及其對養(yǎng)生的指導(dǎo)意義。

肝應(yīng)春；王惠珍；理論探討；臨床應(yīng)用

1 肝與五季的關(guān)系

《素問·寶命全形論》說：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成。”人體要靠天地之氣提供物質(zhì)條件而生存，還要適應(yīng)四時(shí)陰陽的變化規(guī)律，才能發(fā)育成長。按照中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”的理論，人體臟腑陰陽屬性及氣機(jī)升降與四時(shí)之氣的陰陽消長相互通應(yīng)；《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)?，其味酸，其色蒼，此為陽中之少陽，通于春氣”，指出了肝應(yīng)于春陽生發(fā)之性?！睹}訣匯辨·卷八》曰：“肝屬于木，旺于春，春乃少陽之氣，萬物之所資以發(fā)生者也”?！端貑枴ぴ\要經(jīng)終論》云：“正月二月，天氣始方，地氣始發(fā)，人氣在肝”。五季之氣，五臟應(yīng)之，肝氣通于春。春季時(shí)，陽氣萌動，地氣上騰，萬物復(fù)蘇，即《素問·四氣調(diào)神大論》所說：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮”。取象比類，肝內(nèi)應(yīng)藏有生升之氣，肝氣升發(fā)則諸臟之氣生升有由，氣血調(diào)和，五臟安定，生生不已。

2 肝的生理功能

2.1 肝藏血 《素問·五臟生成篇》曰：“人臥血?dú)w于肝”。(唐·王冰) 注《素問》說：“肝藏血，心行之，人動則血運(yùn)行諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。何者？肝主血海故也?！备沃鞑匮饕侵父尉哂匈A藏血液和調(diào)節(jié)血量的作用。當(dāng)人體處于休息時(shí)，相對多余的血液歸藏于肝，而當(dāng)機(jī)體活動較劇烈時(shí)，肝又能把貯藏的血液供給機(jī)體的各部分，以滿足身體活動所需?！堆C論》曰：“肝主藏血，血生于心。下行胞中足為血海。凡周身之血，總視血海為治亂，血海不擾，則周身之血，尤不隨之而安。肝經(jīng)主其部分，故肝藏血焉。至其所能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！?/p>

2.2 肝主疏泄 是指肝氣具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)作用。肝疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，心情舒暢，情志活動正常。全身血液的運(yùn)行和津液的輸布代謝，亦有賴于氣機(jī)的調(diào)暢。脾主升清胃主降濁。肝氣疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，有助于脾胃之氣的升降，從而促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能。另一方面，肝氣的疏泄功能正常發(fā)揮，全身氣機(jī)調(diào)暢，膽汁才能正常地分泌與排泄。食物的消化吸收還要借助于膽汁的分泌和排泄。肝氣的疏泄功能還影響著男女的生殖機(jī)能，肝失疏泄，則排精不暢。肝氣的疏泄功能正常，則月經(jīng)周期正常，經(jīng)行通暢。

3 肝應(yīng)春的臨床指導(dǎo)意義

春季既是肝養(yǎng)生保健的最好季節(jié)，也是肝病易于發(fā)生的季節(jié)。女子以血為本，故又有“女子以肝為先天”之說，可見對于女性肝臟的調(diào)理尤為重要。根據(jù)五行生克的原理，木氣太過，木火刑金、木郁克土則會影響肺、脾，出現(xiàn)咳嗽氣急、腹瀉嘔酸等相應(yīng)癥狀；木氣不及則土雍木郁出現(xiàn)腹脹；木生火，心營不足，則血不養(yǎng)肝；腎陰不足，則水不涵木，以致肝陰不足，肝陽偏旺。治療上：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾臟不受邪，即勿補(bǔ)之；中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。”(《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》)

4 病案舉例

王惠珍教授在門診臨證中根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論，靈活辨證，對春天所出現(xiàn)的該類患者取得較好療效，略舉一二以資說明。

4.1 根據(jù)癥狀出現(xiàn)時(shí)間辨證 夜間十一點(diǎn)到凌晨三點(diǎn)，是肝膽經(jīng)當(dāng)令，肝主魂，肝藏血，血和魂有關(guān)系。如果這段時(shí)間不好好休息，就會消耗血，而不是藏血，肝的疏泄功能就會受到影響。

典型病案：陳某，女，47歲，就診時(shí)間：2013年2月27日。主訴：月經(jīng)稀發(fā)半年，伴潮熱汗出月余，現(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)規(guī)則14(5/28)量中等，色紅，無血塊，無痛經(jīng)，半年來無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)，(3～5/37～45)，伴量少，1個(gè)多月來反復(fù)出現(xiàn)潮熱，烘熱汗出，多于凌晨3點(diǎn)左右出現(xiàn)癥狀，無畏冷寒戰(zhàn)，納可寐安，二便調(diào)。月經(jīng)史：14(5/28)lmp2014.3.23，pmp2014.2.16-3.19，余月經(jīng)史詳見現(xiàn)病史。查體：神清，舌淡晦邊尖有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸癥；西醫(yī)診斷：更年期綜合癥。證型：陰陽失調(diào)，陰不維陽。治法：調(diào)和陰陽。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯。組成：龍骨15g，麥冬9g，生地12g，百合9g，浮小麥15g，法半夏9g，黃芪30g，炙甘草6g，牡蠣15g，五味子9g，桂枝9g，白芍12g，柴胡9g，蟬蛻6g，蒼耳子9g。服用7劑后潮熱汗出癥狀緩解。

按語：該例患者為更年期綜合癥，凌晨三點(diǎn)為肝經(jīng)主令，四點(diǎn)為肺經(jīng)主令，在經(jīng)脈循行中肝經(jīng)與肺經(jīng)交接不利，肝失疏泄、肺失清降，陰陽失調(diào)，陰不維陽即出現(xiàn)潮熱烘熱汗出。

4.2 根據(jù)經(jīng)脈巡行特點(diǎn)辨證 足厥陰肝經(jīng)起于足大趾爪甲后叢毛處(大敦穴)，沿足背內(nèi)側(cè)向上，經(jīng)過內(nèi)踝前1寸處(中封穴)，上行小腿內(nèi)側(cè)(經(jīng)過足太陰脾經(jīng)的三陰交)，至內(nèi)踝上8寸處交出于足太陰脾經(jīng)的后面，至膝內(nèi)側(cè)(曲泉穴)沿大腿內(nèi)側(cè)中線，進(jìn)入陰毛中，環(huán)繞過生殖器，至小腹，夾胃兩旁，屬于肝臟，聯(lián)絡(luò)膽腑，向上通過橫膈，分布于脅肋部，沿喉嚨之后，向上進(jìn)入鼻咽部，連接目系(眼球連系于腦的部位)，向上經(jīng)前額到達(dá)巔頂與督脈交會。胸部與乳房均屬于肝經(jīng)循行部位，春天萬物復(fù)蘇，一派欣欣向榮的景象。 “一日之計(jì)在于晨，一年之計(jì)在于春”，肝氣與春氣相應(yīng)，喜條達(dá)惡抑郁，肝失疏泄則出現(xiàn)乳房脹痛、少腹悶痛。

典型病案：沈某，女， 38歲，每于春天乳房脹痛，其他季節(jié)不痛。初診：2014年3月29日。主訴：月事先期而至二個(gè)月伴經(jīng)前乳房脹痛。現(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)規(guī)則：14(7/30):量中等，色紅，無血塊，無痛經(jīng)。兩月前患者無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)提前8天而至，伴經(jīng)前煩躁易怒，乳房脹痛，雙少腹悶痛不適。無怕冷怕熱，無汗出，無二便異常等不適。月經(jīng)史14(7/30)lmp2014.3.28，pmp2014.3.6-3.13，量中等，色紅，無血塊，無痛經(jīng)，1-0-0-1。查體：神清，舌淡胖尖紅，邊有瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)，中醫(yī)診斷：1.月經(jīng)病(月經(jīng)先期)；2.月經(jīng)前后諸癥。證型：肝郁腎虛證。法則：疏肝理氣補(bǔ)腎。方藥：定經(jīng)湯加減。組成：柴胡9g，菟絲子15g，當(dāng)歸12g，川芎9g，白芍9g，生地12g，香附6g，桂枝9g，茯苓15g，白術(shù)9g，山茱萸15g，巴戟天15g，五靈脂9g，黨參15g。服用7劑后乳脹緩解，守此法此方加減20余劑，月經(jīng)恢復(fù)正常。

按語：定經(jīng)湯出自《傅青主女科》，原方以菟絲子、當(dāng)歸、白芍各一兩，熟地、山藥各五錢，茯苓三錢，荊芥穗、柴胡各五分組方。原為“經(jīng)水先后無定期”而設(shè)，“婦人有經(jīng)來斷續(xù)，或前或后無定期”。傅山對此證的病機(jī)認(rèn)識是“人以為氣血之虛也，誰知是肝氣之郁結(jié)乎！夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣；腎郁則氣必不宣，前后之或斷或續(xù)，正腎氣之或通或閉耳；或曰肝氣郁而腎氣不應(yīng)，未必至于如此。殊不知子母關(guān)切，子病而母必有顧復(fù)之情，肝郁而腎不無繾綣之誼，肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而致，又何疑焉?！?/p>

4.3 根據(jù)《靈樞·陰陽二十五人》辨證 其曰“木形之人，比于上角，似于蒼帝，其為人蒼色，小頭長面，大肩背，直身，小手足，好有才，勞心少力多憂，老于事，能春夏不能秋冬，感而病生，足厥陰佗佗然，太角之人，比于左足少陽，少陽之上遺遺然，左角之人，比于右足少陽，少陽之下隨隨然，鈦角之人，比于右足少陽，少陽之上推推然，判角之人，比于左足少陽，少陽之下栝栝然”。

典型病案：李某，女，35歲，春天出現(xiàn)腹瀉，木行人，主訴：便溏月余。現(xiàn)病史：患者平素大便正常，日一行，質(zhì)中，偶有便秘，入春以來，無明顯誘因出現(xiàn)便溏，大便日1～2行，質(zhì)軟，不成形，伴矢氣多，無發(fā)熱畏冷，無里急后重感，無稀水樣便，無腹痛惡心嘔吐，無汗出，納可，寐安，二便調(diào)。月經(jīng)史14(5/30)lmp2014.2.28，量中等，色紅，無血塊，無痛經(jīng)，1-0-0-1。查體：神清，舌淡胖，邊有齒印，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：腹瀉，證型肝旺乘脾證。治則：瀉肝實(shí)脾。方藥：痛瀉要方加味。組成：陳皮6g，白術(shù)12g，白芍12g，防風(fēng)9g，柴胡6g，法半夏9g，黨參15g，炙甘草6g，山藥15g。服藥7劑，大便成形。

按語：本例患者為木行人，與肝不疏泄有關(guān)，或者肝臟有一些郁結(jié)，情緒不好，郁悶，可能有一些郁結(jié)的表現(xiàn)。肝郁之后，肝要橫逆，要犯脾，木要克土，也就是影響脾胃的功能。所以肝疏泄不好的時(shí)候，就會導(dǎo)致一些消化系統(tǒng)的問題。

5 肝應(yīng)春的養(yǎng)生指導(dǎo)意義

肝喜條達(dá)疏泄而惡抑郁。春季應(yīng)注重養(yǎng)肝，關(guān)鍵是調(diào)攝情志，駕馭和調(diào)控好喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情。如果思慮過度，憂愁不解，就會影響肝氣的疏泄條達(dá)，使體內(nèi)的氣機(jī)升降運(yùn)行失調(diào)，陰陽氣血臟腑功能紊亂而導(dǎo)致疾病叢生。所以，春季務(wù)必保持精神愉悅、情緒樂觀，以使肝氣順達(dá)、氣血調(diào)暢，從而達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”的目的。飲食上應(yīng)遵從元朝丘處機(jī)所著《攝生消息論》中說：“當(dāng)春之時(shí)，食味宜減酸增甘?！逼鹁由蠎?yīng)遵從《素問·四氣調(diào)神大論》“夜臥早起，廣步于庭”。

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2015-05-04)編輯：薛鐵瑛