張錫純“五臟一體”觀治療虛喘制方用藥規(guī)律探析

尹碩淼1，郭天穎2，史鎖芳3*

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.湖北省棗陽市中醫(yī)院，湖北 棗陽 441200；

3.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

摘要：通過張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中關于對虛喘及其論治的敘述，對其制方用藥作一概述，并試從中醫(yī)理論之“五臟一體”觀的角度加以探析。張錫純在論述“虛喘”及組方用藥的過程中，“五臟一體”觀為其主導，在治療虛喘上維護五臟氣機的整體運行的思維始終貫穿其內(nèi)；虛喘不僅屬肺在腎，而且與脾胃、肝及心關系密切。總體上講，張錫純總以“辨證論治”為綱，組方立足五臟，以維護五臟正常功能為指導來治療虛喘。

關鍵詞：虛喘；“五臟一體”觀；制方用藥；規(guī)律探析；張錫純

DOI::10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.06.002

中圖分類號：R22文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)06-0545-03

基金項目:江蘇省中醫(yī)藥領軍人才項目(LJ200909)；江蘇省中醫(yī)藥管理局課題項目(K2011J04)；江蘇省中醫(yī)院院級課題項目(Y14086)。

作者簡介:尹碩淼，男，碩士研究生,主要從事中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病。

收稿日期:(責任編輯：王丹2014-11-13)

*通信作者:史鎖芳，電子信箱-jsssf2006@126.com

Rule of prescriptions formulated by ZHANG Xichun to treat deficient dyspnea

YIN Shuomiao1,GUO Tianying2,SHI Suofang3*

(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China;

2.Hubei Zaoyang Hospital of TCM,Zaoyang 441200,Hubei Province,China;

3.Jiangsu Province Hospital of TCM,Nanjing 210029,China)

Abstract:According to reading the descripiton of deficient dyspnea in Yi Xue Zhong Zhong Can Xi Lu written by ZHANG Xichun,tried to use the view of “Wu Zang Yi Ti” to explain the rule of prescriptions which are used to treat the deficient dyspnea,ZHANG Xichun on “asthma” and formula in the process of drug use,“Wu Zang Yi Ti” view as its dominant,in the treatment of asthma on maintain the whole operation of thinking of the five organs qi activity runs through them,asthma is not only in kidney,lung and closely associated with spleen and stomach,liver and heart.Overall,ZHANG Xichun “syndrome differentiation” as the key link,by the formula based on the five internal organs,in order to maintain the five internal organs functioning as a guide to treat asthma.

Keywords:deficient dyspnea;view of “Wu Zang Yi Ti”;prescriptions;rule;ZHANG Xichun

張錫純(1860—1933)，字壽甫，河北鹽山人，近代中國杰出的中醫(yī)臨床大家、教育家、思想家。其學貫中西，醫(yī)道醇厚，熔中學西學于一爐，衷中參西，鑄成《醫(yī)學衷中參西錄》之巨著。此書以《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》為準繩，凝結著壽甫畢生學術思想精華，臨床運用得心應手，被譽為“第一可法之書”，而壽甫也被譽為“中國近代醫(yī)學第一人”。

“五臟一體”觀為中醫(yī)“整體觀”的體現(xiàn)，它強調(diào)人生理功能的正常運行，不僅要每個臟腑正常發(fā)揮自身機能，更需五臟之間相互協(xié)同與制約，這樣才能保證人體這一小環(huán)境陰平陽秘，運行得安。

壽甫雖未明確提及“五臟一體”觀，但其在辨證論治、立法選方上運用該理論尤為凸顯。茲從“五臟一體”觀的角度將壽甫治療虛喘制方用藥規(guī)律作一探析。

1總論

喘證首見于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞》中便有“肺病者，喘息鼻張”“肺高則上氣，肩息咳”之說，提出喘證的病位主要在肺；《素問》[1]有云“有所墜恐，喘出于肝”，提示喘證與肝的關系，說明喘證能延及它臟。明·張景岳把喘證歸結為虛實兩大綱；清·葉天士提出“在肺為實，在腎為虛”的觀點，分實證虛證于肺腎兩臟。

壽甫認為喘證和五臟的關系密切，例如“痰郁肺竅則作喘，腎不納氣亦作喘，是以論喘者恒責之肺腎二臟，未有責之脾胃者，不知胃氣息息下行，有時不下行而轉上逆，并迫肺氣亦上逆作喘”；又云：“喉為氣管，內(nèi)通于肺，而吸入之氣，實不僅入肺，并能入心、入肝、入沖任，以及于腎等”。此在壽甫治療虛喘的病案中有極其明顯地體現(xiàn)。

2用藥概述

壽甫治療虛喘多選用補益藥，另外還有潛降藥、解表藥、止咳化痰平喘藥、理氣藥、清熱藥、化瘀藥、消導藥等。補益藥又包括補氣藥、補血藥、補陽藥和滋陰藥，然諸多種補益藥之中又以補脾藥為主，如黃芪、野臺參、生山藥。尤其是山藥，壽甫認為山藥有“固攝氣化，寧嗽定喘”之功，并在治療虛喘中皆重用之，如創(chuàng)“一味薯蕷飲”治療勞瘵發(fā)熱或喘者。在補益中土的同時，還要照顧四旁氣機的升降沉浮，氣機平則喘證止，故壽甫用生龍骨、生牡蠣、生赭石以潛降上沖之氣；用山茱萸、白芍以收斂橫逆之肝氣；以熟地黃、枸杞子、山藥來補益腎中之精氣；以牛蒡子、蘇子、玄參降肺氣、消肺痰。中軸脾土得健、四旁得運、陰陽得平。由此可見，壽甫治療虛喘時用藥著眼于五臟，并非僅僅著眼局部；且臟腑之氣貫穿治療的始終，五臟不平則氣不順，氣不順則病生。此又與同時代彭氏之《圓運動的古中醫(yī)學》[2]土運、木疏、水封、金斂的觀點不謀而和。

對于素有內(nèi)傷又復外感者，壽甫也會加用其他藥物合扶正之品共同治療咳喘，諸如解表藥之薄荷、桂枝、細辛；清熱藥之射干、生石膏、天花粉；止咳化痰平喘藥之貝母、杏仁；化瘀藥之三七；消導藥之雞內(nèi)金等等均為所用。

總之，壽甫在治療虛喘用藥上依靠辨證論治始終維護著五臟氣機的正常運行，著眼五臟，論治虛喘。

3組方探究

壽甫治療虛喘所列的方劑收錄在《醫(yī)學衷中參西錄》[3]第一、二、三期中，并專辟“治喘息方”并列3張方劑于其下，但治療虛喘的方劑遍布于3期之內(nèi)，例如在“治陰虛勞熱方”“治痰飲方”“治大氣下陷方”等中均包含治療虛喘的方劑。總體來說壽甫認為虛喘并非只責于肺腎兩臟，與脾胃、肝、心、沖任的關系同樣密切，所以在立方時也并非僅僅著眼于肺腎，而是五臟兼顧，且在整體兼顧的同時依據(jù)辨證而實行有所偏重的論治。

3.1氣陷作喘壽甫在論述正常的呼吸運動時，提出宗氣在其中的重要性，即“其所以能呼吸者，固賴胸中大氣(亦名宗氣)為之斡旋”，如果宗氣虧虛、大氣下陷，則能夠影響到呼吸的正常運動，為此，壽甫創(chuàng)制了升陷湯(生黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻)。此方黃芪為主藥，既能充肺氣又能升脾氣，“與胸中大氣有同氣相求之妙用”，借知母以反佐；柴胡為少陽主藥，升提肝氣以引大氣；升麻為陽明主藥，引大氣“自右上升”；若氣虛下陷至極者，加用人參，“培氣之本”，更益脾土；或者再加用山茱萸，收斂肝氣，“防氣之渙”；壽甫以升提脾氣為主，合益肺、升胃、提肝3法融于一方之中來治療氣陷之喘，使氣機順調(diào)，故喘證自安。

壽甫還提出“氣陷兼見陰虛作喘”者的治法，用懷山藥、玄參、枸杞子、桂枝、生黃芪、知母來治療，方中用玄參、枸杞子、山藥來滋脾腎之陰，調(diào)動脾腎之氣；舍柴胡、升麻、桔梗以防氣機升發(fā)太過，對陰虛不納氣有礙。

3.2脾虛作喘脾居中軸，關聯(lián)四臟。中軸如若不安，則四臟難和。壽甫認為喘證不能僅僅責于肺腎，如果脾胃有所不足，同樣能夠作喘。對于此類虛勞咳喘者，癥見飲食減少，或兼見咳嗽，脾脈緩大，可選用滋培湯(生山藥、白術、陳皮、牛蒡子、生杭、白芍、玄參、生赭石、炙甘草)治之。方中以山藥滋脾陰，白術理脾陽，壽甫認為“補脾之藥皆能補胃”，兩者共同補益脾胃；陳皮、牛蒡子、赭石降胃氣以平喘，且能化痰以平肺氣，三者又能助山藥、玄參養(yǎng)肺之陰氣；白芍、甘草以滋陰分。此方依靠“補土生金”之法維持中軸和四旁的關系，但本證標在肺，本在脾，中軸不安貫穿著本證的關鍵，故治療予以標本兼治。資生湯(生山藥、玄參、白術、生雞內(nèi)金、牛蒡子)亦作此理。

3.3心虛作喘喘證的脈多數(shù)，而脈的搏動和心的搏動是一致的，即壽甫所云之“脈動數(shù)則心動數(shù)”，所以心的病變可以累及肺臟而作喘。但壽甫認為“心累肺作喘之證，亦即腎虛不納氣之證”，“心與腎為對待之體，心動若是之急數(shù)，腎之真陰不能上潮”，即壽甫把心虛作喘歸總為腎不納氣作喘。這體現(xiàn)出中醫(yī)“整體觀念”“五臟一體觀”的思想。

3.4腎虛作喘《醫(yī)貫》[4]云：“真元損耗，喘出于腎氣之上奔”；《類證治裁》[5]認為：喘證“由內(nèi)傷者治腎”。壽甫制薯蕷納氣湯(生山藥、熟地黃、山茱萸、柿霜餅、生白芍、牛蒡子、蘇子、甘草、生龍骨)治療腎陰虛不納氣作喘，方中山藥安中土，佐熟地黃又能滋腎陰；山茱萸、生龍骨斂肝氣且能安心，合生白芍、甘草又可養(yǎng)肝血；牛蒡子降肺氣；柿霜餅益肺氣、清肺熱、滋肺燥、利肺痰；蘇子降胃氣亦能降肺氣。該系列方組合嚴謹而有條理，標本兼治。如果喘證證屬陰陽兩虛者，可用參赭鎮(zhèn)氣湯(野臺參、生赭石、生芡實、生山藥、山茱萸、生龍骨、生牡蠣、生白芍、蘇子)治療。

3.5肝虛作喘壽甫認為“凡人元氣之脫，皆脫在肝”，元氣的上行，均是依靠肝氣的升發(fā)布散，如果元氣上行太過，或成脫證，均歸結于肝，則虛喘之證也在其列。故壽甫在治療喘證時，常于方中加益肝血、斂肝氣、柔肝體之品。山茱萸為首推之佳品，并謂其“得木氣最厚，收澀之中兼具條暢之性”，合生白芍則斂肝氣、柔肝體；合生龍骨則鎮(zhèn)肝氣。來復湯(山茱萸、生龍骨、生牡蠣、生白芍、野臺參、炙甘草)為肝虛作喘的代表方劑。立方之法以補肝斂肝為主，佐以補益脾氣，斂肝的即是補益元氣。肝不平則氣難調(diào)，平肝則氣自安，氣行其道，喘即可止。

3.6肺虛作喘喘之部位為肺所體現(xiàn)，病因不外乎外感與內(nèi)傷，壽甫認為因肺痿而作喘者可采用內(nèi)外并治之法。如果本有內(nèi)傷，而又見外感，即內(nèi)傷外感相并作喘者，用加味越婢加半夏湯(麻黃、生懷山藥、生石膏、寸冬、清半夏、牛蒡子、玄參、甘草、大棗、生姜)有效。該方以肺為立足點，方選越婢加半夏湯治療外感；又添補益中焦的山藥、麥冬，再合化痰之牛蒡子、玄參治療勞嗽。

3.7其他另外，對于虛喘還有許多治療方劑，諸如虛勞或喘兼見瘀血者，可用十全育真湯(野臺參、生黃芪、知母、玄參、生龍骨、生牡蠣、丹參、三棱、莪術)；虛勞發(fā)熱或喘者用醴泉飲(生山藥、大生地、人參、玄參、生赭石、牛蒡子、天門冬、甘草)；陰分久虧見浸至肺虛有痰、咳嗽勞喘者用參麥湯(人參、干麥冬、生山藥、清半夏、牛蒡子、蘇子、生杭芍、甘草)；療肺脾陰虧又見腎不納氣者的沃雪湯(生山藥、牛蒡子、柿霜餅)；也有水晶桃(核桃仁、柿霜餅)等以食補代藥補的方劑；再如治療陰陽兩虛、上熱下涼、陰陽不相維系的急癥見喘逆欲脫者之既濟湯(大熟地、山茱萸、生山藥、生龍骨、生牡蠣、茯苓、生杭白芍、烏附子)。這些方劑不僅僅局限于治療喘證，但均能治療喘證；在辨病時不能僅僅局限于一臟，要多臟腑綜合考慮、整體辨證。在此，壽甫把“五臟一體”觀展現(xiàn)得淋漓盡致。

4結語

壽甫對虛喘證有其獨特的認識，并總結出治療虛喘有效方劑?！拔迮K一體”觀之思維在壽甫論治虛喘證所列方劑中可謂是舉足輕重：1)重視氣機運動在虛喘證的地位，五臟氣機的整體運行在治療虛喘上重要性凸顯；2)明確脾胃、肝、心與虛喘的關系；3)以“辨證論治”為綱，組方立足五臟，以維護五臟正常功能為指導來治療虛喘。

參考文獻：

[1]田代華.黃帝內(nèi)徑素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

[2]彭子益.圓運動的古中醫(yī)學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007.

[3]柳西河.綜合性著作卷(三)·重訂醫(yī)學衷中參西錄[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.

[4]趙獻可.醫(yī)貫[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[5]林佩琴.類證治裁[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.