徐 旭

（滁州城市職業(yè)學(xué)院，安徽 滁州 239000）

《素問·寶命全形論》認(rèn)為“人身有形，不離陰陽”，五臟皆有陰陽，但相較于其他四臟來說，早期醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)論及脾陽者則多于言及脾陰者，以至于脾陰的生理作用及臨床病理意義往往被忽略。即使是經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)脾陰的論說亦沒有深入闡述，致使脾陰學(xué)說在中醫(yī)發(fā)展的歷史中有相當(dāng)長的時間里被醫(yī)家所忽略，這顯然對中醫(yī)理論，尤其是脾陰功能以及脾之陰陽相互關(guān)系的理解和認(rèn)識帶來了滯后的不利局面。通過對自秦漢時期開始至明清時期的中醫(yī)古籍中關(guān)于脾陰學(xué)說的文獻(xiàn)進(jìn)行挖掘與梳理，厘清脾陰學(xué)說的源流脈絡(luò)，全面地總結(jié)了脾陰學(xué)說的生理功能、脾陰虛的病因病機(jī)、治療大法、常用藥物等實(shí)質(zhì)內(nèi)涵。

一、中醫(yī)古代脾陰學(xué)說源流

1.秦漢時期的脾陰觀。早期中醫(yī)典籍中涉及脾陰理論較多的文獻(xiàn)是《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·本神篇》有“脾藏營”之說，《靈樞·營衛(wèi)生會篇》有“營出于中焦”之謂。營者，陰也，這里間接說明了營陰與脾的生理關(guān)系，可以理解為營陰與脾陰的關(guān)系是相等同的。脾將胃受納腐熟的水谷化生為精微物質(zhì)，通過脾的輸布功能而注入四肢百骸，營養(yǎng)周身，與此同時，脾臟作為身體的一個器官，其自身的陰液也賴于脾臟自身所化生的精微物質(zhì)的生成與補(bǔ)充，從而才能正常地與脾陽協(xié)同完成輸布水谷精微于周身功能。關(guān)于脾之于營陰生成與輸布的生理關(guān)系，《靈樞·邪客篇》云：“營氣者……以營四末，內(nèi)注五臟六腑”，“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”?！秲?nèi)經(jīng)》雖然沒有直接用到“脾陰”一詞，但是從其闡述脾臟與營陰的生理關(guān)系上可以看出其已經(jīng)涉及到脾陰的內(nèi)容了。又如《素問·厥論篇》曰：“酒入于胃，……脾主為胃行其津液者也，陰氣虛則陽氣入，陽氣入則胃不和，胃不和則精氣竭，精氣竭則不營其四肢也”。在此，《內(nèi)經(jīng)》描述了脾陰虛則出現(xiàn)胃不和之病理表現(xiàn)的情況，從而反觀與證明了脾陰的存在。關(guān)于脾陰虛的治療原則，《素問·臟氣法時論》云“脾惡濕”，“甘補(bǔ)之”?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸坝钇?shí)……宜甘宜淡”。《內(nèi)經(jīng)》確立了補(bǔ)養(yǎng)脾陰以甘淡為主的根本大法，這為后世確立甘淡、甘寒滋補(bǔ)脾陰治則提供了基礎(chǔ)。

漢代張仲景雖然沒有專題論述脾陰及脾陰虛的理論學(xué)說，但是其在臨床上對實(shí)為脾陰虛之脾約證進(jìn)行了系統(tǒng)的表述。其在《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中曰：“其脾為約，麻子仁丸主之”。脾約證實(shí)為傷寒中風(fēng)，熱甚傷津，脾陰受損，脾之運(yùn)化功能受阻所出現(xiàn)的系列證候。麻子仁丸為滋陰潤腸通便，以緩解脾陰虛之證。清代程應(yīng)旄在其《傷寒論后條辨》中對脾約證的解釋亦說明了脾約證的病機(jī)為脾陰虛的實(shí)質(zhì)。又如《金匱要略》中的薯蕷丸也是為治療虛勞傷津脾陰虛證而設(shè)，方中以山藥為主藥補(bǔ)益脾陰，脾陰足則他臟得到濡潤，諸虛皆除。另外，仲景在治療外感熱病的用藥同時往往注意兼顧脾胃陰的補(bǔ)充，加入人參、山藥、茯苓、大棗、粳米等滋脾陰之品。這些均說明仲景時期雖然沒有明論“脾陰”理論，但是在臨床實(shí)踐中已經(jīng)注意到顧護(hù)脾陰以及脾陰虛的治療原則。由于脾胃之陰在明代之前醫(yī)家往往不是太注意兩者的異同，在滋補(bǔ)脾胃之陰時更傾向于胃陰方面的理解，從而忽略了仲景滋補(bǔ)脾陰的思想。

2.宋金元時期的脾陰觀。宋代《和劑局方》中既有甘溫補(bǔ)脾之品，也有甘淡補(bǔ)脾之方，說明臨床實(shí)踐中已經(jīng)在使用補(bǔ)脾陰之方法，但是系統(tǒng)的脾陰學(xué)說仍然沒有形成。

金元時期，李東垣所創(chuàng)立的脾胃學(xué)說以及形成的“補(bǔ)土派”，著重點(diǎn)在于論述脾陽的虛損，治則上突出脾之陽氣的補(bǔ)益與升提。這些理論和觀念對后世影響很大。至元代，朱丹溪在其《局方發(fā)揮》中有“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職”的觀念，此為“脾陰”之說的最早出處[1]。其又在《丹溪心法》中說明脾陰虛損而致脾不能轉(zhuǎn)輸津液是臌脹病機(jī)的觀念。

3.明清時期脾陰學(xué)說的初步確立。脾陰學(xué)說真正確立是在明清時期。明清醫(yī)家在脾陰、脾陰虛的生理、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及治療方藥等方面較之以前有了全面的建樹。代表醫(yī)家有周慎齋、繆希雍、胡慎柔、吳澄、唐宗海等。

周慎齋注重脾胃在虛損病中的地位，其曰“虛損一證……最要一關(guān)，皆在脾胃”?！胺蔡摀p之病，……用四君加山藥，引入脾經(jīng)，單補(bǔ)脾陰”[2]。

繆希雍在其《神農(nóng)本草經(jīng)疏》曰：“胃主納，脾主消。脾陰虧則不能消，胃氣弱則不能納。飲食少則后天元?dú)鉄o自而生，精血坐是日益不足也。經(jīng)曰：損其脾者，調(diào)其飲食，節(jié)其起居，適其寒溫，此至論也。不如是則不足以復(fù)其脾陰”[3]。明確了脾陰在運(yùn)化水谷當(dāng)中的作用。繆氏又在其《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中針對一產(chǎn)后腿疼，不能行立，久之飲食不進(jìn)，困憊之極的疾病，其診斷為“脾陰不足之候”，并解釋道“脾主四肢，陰不足故病下體。向所飲藥雖多，皆苦燥之劑，不能益陰”[4]?？梢娖湟褜⑵㈥幱^念應(yīng)用到臨床實(shí)際中了。

胡慎柔作為周慎齋的弟子，其繼承了周氏虛損從脾陰虛治的觀念，創(chuàng)立“慎柔養(yǎng)真湯”治療因脾陰虛所致之證。其還在書中倡導(dǎo)民間有利于補(bǔ)脾陰的煎服藥的觀念，在治療“損病六脈俱數(shù)……晝夜發(fā)熱無間”之證時，以“四君加……，煎去頭煎不用，止服第二煎、第三煎”，以為“此為養(yǎng)脾陰秘法”。其解釋為“煮去頭煎則燥氣盡，遂成甘淡之味。淡養(yǎng)胃氣，微甘養(yǎng)脾陰”[5]。張錫純在其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中評價(jià)胡所倡此服藥觀念時說“慎柔和尚治陰虛勞熱專用次煎，取次煎味淡，善能養(yǎng)脾陰也”[6]。

清代醫(yī)家吳澄，在其撰著的《不居集》中專論虛損之證，除論內(nèi)傷內(nèi)損之外，獨(dú)創(chuàng)外損之說，在論及虛損之證時，尤為關(guān)注脾陰虛證。其在書中明確提出“脾經(jīng)虛分陰陽”的觀念，其從病因病機(jī)治則等方面闡述了脾陰陽虛的證治，其曰“脾胃之元?dú)馓撜?，多因思慮傷脾，或因勞倦傷脾?！藸I氣虛消之陽虛也，以溫補(bǔ)為先。……此脾陰虛，本經(jīng)血虛胃熱，以清補(bǔ)為主”[7]28。其擬出“脾胃虛損主方”針對陰陽虛的不同證候進(jìn)行加減，“如脾胃之精血不足者，謂之陰虛”[7]32，在此基礎(chǔ)上加丹參、棗仁、芍藥，去黃芪、白術(shù)、陳皮等溫補(bǔ)之品，再將人參劑量由二錢減至五分，更有利于滋補(bǔ)脾陰。吳氏又針對脾陰不足創(chuàng)立了理脾陰的觀念，并據(jù)此設(shè)立了九個理脾陰之方。

唐容川關(guān)于脾陰學(xué)說有一段精辟的論述：“李東垣后重脾胃者，但知宜補(bǔ)脾陽，而不知滋養(yǎng)脾陰。脾陽不足，水谷固不化，脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜底無水亦不熟也”[8]76。又云“脾稱濕土，土濕則滋生萬物，脾潤則長養(yǎng)臟腑”[8]77。

關(guān)于脾陰及脾陰虛的論述者還有陳修園、吳鞠通、張錫純等?？v觀明清時期脾陰學(xué)說的特點(diǎn)主要表現(xiàn)在理論上已經(jīng)認(rèn)識到或者強(qiáng)調(diào)脾之陰陽的區(qū)分，一些疾病的診斷開始從脾陰角度去認(rèn)識和把握，但是理論不夠完整。在針對脾陰虛證的治則方藥上用力頗多，這也為后世在治療脾陰虛證方面提供了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。

二、中醫(yī)脾陰學(xué)說內(nèi)涵

中醫(yī)脾陰學(xué)說從無到有，作為脾臟理論的重要組成部分，目前需要將其理論內(nèi)涵實(shí)質(zhì)加以歸納和總結(jié)，明確認(rèn)識其生成、生理、病理、治則、方藥等內(nèi)容，從而更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1.脾陰之生成。脾作為后天之本，作為身體的一個器官，其自身的陰液也賴于脾臟自身所化生的精微物質(zhì)的生成與補(bǔ)充，從而才能正常地與脾陽協(xié)同完成輸布水谷精微于周身功能。通過上述古代文獻(xiàn)的梳理和歸納，我們可以弄清脾陰作為脾臟陰的一面，其生成有賴于脾陽的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸。脾陽將胃受納腐熟之水谷進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為水谷精微，再輸布至其他臟腑、四肢百骸，以供人體功能的正常發(fā)揮。所轉(zhuǎn)化的水谷精微同樣一部分也輸送至脾臟，作為脾臟生理功能維繼之物質(zhì)基礎(chǔ)。這一部分精微物質(zhì)即是脾陰部分，也即《內(nèi)經(jīng)》所云“脾藏營”之意。此為脾陰之通常來源。當(dāng)因熱傷津液，思慮困脾等因素?fù)p及脾陰，致使脾陰虛之時，需以甘淡之藥物滋補(bǔ)脾陰。此時脾陰的來源有賴于滋補(bǔ)脾陰之品的調(diào)理與提供。

2.脾陰之生理功能。脾臟屬土，其性為濕，其喜為燥，其質(zhì)為陰，其用為陽。脾陰作為脾臟之陰的一面，其為脾陽運(yùn)化轉(zhuǎn)輸功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)。同樣，脾陽運(yùn)化轉(zhuǎn)輸功能的正常運(yùn)作，也為脾陰的生成與內(nèi)藏提供了保障。兩者互根互用，共同完成脾臟的運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸、散精、升清等生理功能。

3.脾陰虛之病機(jī)與證候表現(xiàn)。脾陰虛多由內(nèi)傷，或因熱病，或五志過極化火傷陰，或久病耗損陰液導(dǎo)致脾陰不足。脾陰虛又導(dǎo)致脾陽缺失陰液物質(zhì)基礎(chǔ)，運(yùn)化轉(zhuǎn)輸功能減弱，進(jìn)而導(dǎo)致氣血生化來源之不足，出現(xiàn)氣血虧少，肌肉消瘦，倦怠四肢乏力等證候；另一方面，脾陰虛至不能制約陽氣，可致虛熱內(nèi)生之象，出現(xiàn)手足煩熱，不饑不食，便干發(fā)枯等證候，如小兒疳積證。

脾陰虛證的主要證候表現(xiàn)多為發(fā)熱或不發(fā)熱，倦怠乏力，皮膚干燥，肌肉消瘦，手足煩熱，口干欲飲，不饑不食，泄瀉便溏或便干，腹脹滿，舌淡紅少津，苔薄，脾脈短或數(shù)。

4.脾陰虛之治則。脾陰虛治療大法當(dāng)以甘補(bǔ)淡滲滋補(bǔ)脾陰為主?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“精不足者，補(bǔ)之以味”，“甘生脾”，故而甘味之品為補(bǔ)脾陰之要藥。又因滋補(bǔ)之品易助濕礙脾，故配以淡滲利濕之藥去濕，從而達(dá)到補(bǔ)脾而不礙脾之目的。為了突出藥物甘淡之性滋養(yǎng)脾陰功效的最大化，胡慎柔還總結(jié)與發(fā)明了獨(dú)特的補(bǔ)脾陰藥方“去頭煎不用，止服第二煎、第三煎”服用與治療觀念，反映了古人對補(bǔ)脾陰的創(chuàng)新意識，對當(dāng)今臨床頗有啟發(fā)和借鑒意義。

5.補(bǔ)脾陰常用藥。遵循補(bǔ)脾陰大法，臨證中醫(yī)家們常用的藥物有：補(bǔ)脾淡滲藥物：人參、黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、山藥、扁豆、茯苓、蓮子肉、薏苡仁、沙參、天花粉、玉竹、甘草、蜂蜜、飴糖、粳米、澤瀉等。補(bǔ)血滋陰藥物：當(dāng)歸、生熟地、大棗、麥門冬、五味子、阿膠、何首烏、石斛、海參、燕窩、紫河車等。

上述補(bǔ)脾陰之品，之所以有甘溫補(bǔ)脾氣之藥，實(shí)為切合“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽助而泉源不竭”（《景岳全書·新方八陣·補(bǔ)略》） 之道理。通過對中醫(yī)古籍中關(guān)于脾陰學(xué)說的文獻(xiàn)進(jìn)行整理，從中總結(jié)出較為完整的包括脾陰脾之生理、病理、證候表現(xiàn)、治則以及主要治療藥物的脾陰學(xué)說，以期對現(xiàn)代脾陰理論研究及臨床實(shí)踐有所裨益。

[1]湯一新，熊維美.脾陰學(xué)說源流述略[J].陜西中醫(yī)，1987，8（7）：316～317.

[2]周之干.周慎齋醫(yī)學(xué)全書[M].?？冢汉Ｄ铣霭嫔?，2010.101.

[3]繆希雍.神農(nóng)本草經(jīng)疏·卷一[M]//任春榮主編.繆希雍醫(yī)學(xué)全書，北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999.31．

[4]繆希雍．先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·卷之二[M]//任春榮主編.繆希雍醫(yī)學(xué)全書，北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999.703.

[5]胡慎柔著，鄭金生整理.慎柔五書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.35.

[6]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄·例言[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009.8.

[7]吳澄.不居集·上集·卷之二[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.6.

[8]唐容川.血證論[M]//王咪咪等主編，唐容川醫(yī)學(xué)全書，北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999.8.