輸尿管軟鏡手術(shù)的教學(xué)體會

Experience in surgical skill training of flexible ureteroscopy

王洛夫，萬江華，江軍，張克勤(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科,重慶 400042)

[關(guān)鍵詞]手術(shù)學(xué)；輸尿管軟鏡；教學(xué)

目前，尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療方法仍以硬性輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為主，但隨著國民體檢的普及、保健意識的增強(qiáng)及醫(yī)保報(bào)銷范圍的擴(kuò)大，今后患者將以中、小結(jié)石為主輸尿管軟鏡具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，會逐漸成為治療結(jié)石的新方法[1]。同時，隨著末端可彎性輸尿管鏡、電子輸尿管軟鏡和組合式輸尿管軟鏡的不斷開發(fā)及在臨床上的廣泛應(yīng)用，軟鏡的圖像清晰度有了顯著提升，彎曲度更大，操作性能更佳，不易損，從而使用壽命更長，使用成本更低，軟鏡治療性價比低導(dǎo)致應(yīng)用受限制的瓶頸正在打開[2]。配合200 μm，甚至更細(xì)、更軟的光纖，幾乎能夠處理上尿路任何部位的結(jié)石。此外，輸尿管軟鏡對于上尿路腫瘤的診斷及保守治療具有獨(dú)特的價值。我院常規(guī)進(jìn)行輸尿管軟鏡手術(shù)5年，越來越多的下級醫(yī)院正在嘗試開展，教學(xué)需求較大。本文對輸尿管軟鏡碎石術(shù)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和體會進(jìn)行深入探討。

1輸尿管軟鏡手術(shù)及其教學(xué)特點(diǎn)

輸尿管軟鏡手術(shù)操作要求動作輕柔、順暢，最大程度避免手術(shù)中造成的副損傷及鏡體損壞。以電子輸尿管軟鏡Olympus URFP5為例，鏡體尖、中和尾部的直徑分別是5.9 F、8.0 F和8.9 F，工作通道是3.6 F，主鏡體長度是67 cm。由于鏡體細(xì)長，且質(zhì)地較軟，非常容易損壞。建議初步開展的單位對患者輸尿管進(jìn)行軟擴(kuò)張，即術(shù)前1～2周在患者體內(nèi)留置輸尿管支架管，術(shù)中將斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘，以便使軟鏡更容易進(jìn)入輸尿管的上段。如果遇到輸尿管扭曲或者狹窄，應(yīng)置入導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡，必要時行狹窄段內(nèi)切開，切忌盲目推進(jìn)而導(dǎo)致鏡尖損壞或輸尿管穿孔。在碎石過程中，經(jīng)工作通道置入任何器械(激光光纖、套石網(wǎng)藍(lán)、軟性取石鉗等)，軟鏡均應(yīng)絕對在自然伸直狀態(tài)。碎石如選擇200 μm光纖，能量一般設(shè)置在10 W(1 J×10 Hz)～15 W(1.5 J×10 Hz)，且鏡尖與結(jié)石保持適當(dāng)?shù)木嚯x，避免碎石屑飛濺擊傷鏡面。在尋找結(jié)石過程中，盡量不要讓軟鏡長期處于過度彎曲狀態(tài)，推薦將下盞結(jié)石移位至中上盞碎石，避免軟鏡轉(zhuǎn)向疲勞致彎曲度下降。在使用套石籃取石的退鏡過程中，如出現(xiàn)碎片過大嵌頓，應(yīng)退回腎盂或腎盞，不可強(qiáng)行退出，避免輸尿管黏膜損傷或撕脫。

操作輸尿管軟鏡要求操作者具備較高的素質(zhì)。一般要求初學(xué)者經(jīng)過硬性輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，具有良好的硬性輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)基礎(chǔ)[3-4]，熟悉輸尿管及腎盂腎盞的走行和解剖，方向感好，具有在輸尿管扭曲下進(jìn)鏡的能力，這樣才能動作順暢以避免輸尿管和腎盂盞損傷，為了減少對輸尿管造成損傷的概率，需要嚴(yán)格灌輸手術(shù)重視意識。手術(shù)人員應(yīng)對患者病情充分了解，在危害發(fā)生之后，做出及時正確的判斷[5]。同時，可以盡量縮短手術(shù)的時間，防止發(fā)生嚴(yán)重的尿源性膿毒血癥。熟練掌握輸尿管軟鏡手術(shù)和其他內(nèi)鏡操作一樣都存在學(xué)習(xí)曲線[6]，但是，初學(xué)者如果具備較高的泌尿系腔鏡操作能力，則上手較快，但要熟練掌握還需要大量的病例數(shù)作為支撐。

2采用科學(xué)的教學(xué)方法

2.1加強(qiáng)理論知識教學(xué)

實(shí)踐不是盲目的，需要理論的指導(dǎo)，在輸尿管軟鏡手術(shù)教學(xué)中，既要重視實(shí)踐也要重視理論學(xué)習(xí)。首先應(yīng)了解輸尿管軟鏡的演變史，軟鏡的發(fā)明早于輸尿管硬鏡，由于自身存在照明、成像、易損壞等問題，限制了其應(yīng)用和普及。以史為鑒，我們既了解輸尿管軟鏡手術(shù)發(fā)展中遇到的障礙或限制，還全面掌握了現(xiàn)代輸尿管軟鏡的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。其次，應(yīng)掌握輸尿管軟鏡及其顯示系統(tǒng)和各種配套材料(輸尿管軟鏡鞘、鈥激光及光纖、套石網(wǎng)藍(lán)、軟性取石鉗等)的構(gòu)成以及安全操作規(guī)范。第三，全面復(fù)習(xí)腎和輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)，掌握相關(guān)的生理及病理生理等理論知識，以便在術(shù)中準(zhǔn)確地辨別各種結(jié)構(gòu)。第四，熟練掌握輸尿管軟鏡的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥，特別是對各種并發(fā)癥掌握，如輸尿管撕脫、腎盂盞穿孔和尿源性膿毒血癥。此外，電子輸尿管軟鏡可探及腎盂內(nèi)95%以上的區(qū)域，故仍有找尋不到結(jié)石的情況發(fā)生，對此要有清醒的認(rèn)識，要在術(shù)前向患者反復(fù)闡明。

2.2提倡循序漸進(jìn)學(xué)習(xí)

絕大多數(shù)初學(xué)者很難在短期內(nèi)熟練掌握輸尿管軟鏡手術(shù)，更不可能給人 “柔、暢、快”的感覺，因此，要糾正初學(xué)者“眼高手低”的問題，循序漸進(jìn)地學(xué)習(xí)。需要先在模擬系統(tǒng)上經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后再進(jìn)行正式操作。輸尿管軟鏡的掌握也存在學(xué)習(xí)曲線，通常至少獨(dú)立操作30例以上才能基本熟練操作軟鏡。由于影響輸尿管軟鏡碎石效果的因素主要包括結(jié)石的大小(結(jié)石的大小與碎石后清除率成負(fù)相關(guān))、腎盂下盞的夾角(腎盂下盞夾角為銳角影響下盞結(jié)石的碎石)、術(shù)者的技術(shù)熟練度，故提倡漸進(jìn)性學(xué)習(xí)。首先，通過對學(xué)員行硬性輸尿管鏡術(shù)操作過程的觀察，了解學(xué)員腔內(nèi)操作的基本素質(zhì)。其次，選擇相對結(jié)石負(fù)荷較小的輸尿管上段、腎盂或中上盞結(jié)石由學(xué)員單獨(dú)操作。再次，選擇結(jié)石負(fù)荷較小的下盞結(jié)石由學(xué)員單獨(dú)操作。當(dāng)出現(xiàn)置鞘困難、視野不清等情況時，改由教員親自操作。最后，學(xué)員掌握了軟鏡的基本操作，才可以行結(jié)石負(fù)荷較大的手術(shù)。

2.3注重個體化教學(xué)

學(xué)員由于其原專業(yè)技能、領(lǐng)會和掌握技巧的能力、硬性輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡技術(shù)水平的不同，經(jīng)培訓(xùn)后所達(dá)到的技能水平也會不盡相同。因此，在教學(xué)中對學(xué)員不應(yīng)采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可將集中學(xué)習(xí)演示和個體化教學(xué)有機(jī)結(jié)合。根據(jù)每個學(xué)員的實(shí)際水平和能力來設(shè)定對應(yīng)的教學(xué)要求。對基礎(chǔ)薄弱或接受能力較一般的學(xué)員，建議其首先學(xué)習(xí)硬性輸尿管鏡術(shù)的操作技能，熟練后再通過模擬系統(tǒng)進(jìn)一步大量模擬輸尿管軟鏡的操作，最后在臨床中進(jìn)行輸尿管軟鏡的實(shí)際操作；而對具備腔內(nèi)操作的基礎(chǔ)、平時學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)的學(xué)員，可適當(dāng)?shù)貙ζ浣淌谝恍└鼮閺?fù)雜的輸尿管軟鏡操作技巧。使在不同層次上的每個學(xué)員都能得到收獲。

輸尿管軟鏡作為一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，其普及異常迅猛，加強(qiáng)其系統(tǒng)教學(xué)與學(xué)員正規(guī)化培養(yǎng)非常重要。教員需在教學(xué)過程中綜合運(yùn)用各種教學(xué)方法，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以達(dá)到最佳教學(xué)效果，培養(yǎng)出合格的輸尿管軟鏡操作醫(yī)師。

[參考文獻(xiàn)]

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[6] 許清泉,黃曉波,熊六林,等.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡手術(shù)建立皮腎通道的學(xué)習(xí)曲線[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,1(1):38-40.

(編輯：左艷芳)

[中圖分類號]R693；G424.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1672-5042(2015)06-0687-02

[收稿日期]2015-05-11[修回日期] 2015-09-23

doi:10.11659/jjssx.04E015037