劉鳳霞，李　珊，夏葉松，蔣　威　(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢 430030)

·技術(shù)與方法·

跨學(xué)科腹腔鏡下尿道癌及轉(zhuǎn)移灶根治術(shù)的術(shù)中配合

劉鳳霞，李珊，夏葉松，蔣威(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢 430030)

[關(guān)鍵詞]尿道癌；陰道轉(zhuǎn)移癌；腹腔鏡；根治性切除；術(shù)中護(hù)理

女性原發(fā)性尿道癌十分少見(jiàn)，多見(jiàn)于50～60歲的中老年女性，發(fā)病率約為女性所有癌癥的0.02%[1]，而由尿道癌侵犯陰道引起的繼發(fā)性陰道癌則更為罕見(jiàn)。由于尿道癌的罕見(jiàn)性，目前臨床治療及手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)均十分有限。近年來(lái)隨著腹腔鏡手術(shù)的完善和進(jìn)步，并在外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，由泌尿外科聯(lián)合婦科腹腔鏡下治療繼發(fā)灶的陰道癌加開(kāi)放術(shù)式根治尿道癌，目前國(guó)內(nèi)外極少見(jiàn)報(bào)道。2012年1月至2015年1月，我院泌尿外科3例尿道癌侵犯陰道患者采取聯(lián)合婦科腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃和根治性尿道全切除尿流改道術(shù)，我們進(jìn)行了針對(duì)手術(shù)需求的護(hù)理配合及精誠(chéng)協(xié)作,保證了手術(shù)順利完成，效果良好，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

我院泌尿外科2012年1月至2015年1月，收治尿道癌及有陰道轉(zhuǎn)移的患者3例，均為女性，年齡52～59歲，平均55歲?；颊吲R床表現(xiàn)均有不同程度的尿痛、血尿等癥狀，其中1例出現(xiàn)外陰流膿。體檢：觸診陰道前壁尿道外口旁可捫及直徑1.5～2.8 cm大小包塊，術(shù)前盆腔MR顯示：尿道與陰道間軟組織腫塊，其中2例雙側(cè)盆腔內(nèi)及腹股溝淋巴結(jié)有腫大，另1例單側(cè)淋巴結(jié)有腫大。病檢結(jié)果均顯示：尿道外口旁鱗狀細(xì)胞癌。

1.2手術(shù)方法

3例患者均在全麻氣管插管下，兩學(xué)科依次進(jìn)行。①婦科組：患者截石位消毒鋪巾后，腹部操作醫(yī)生經(jīng)臍孔建氣腹，Trocar穿刺進(jìn)入腹腔內(nèi)置鏡體，陰道部操作醫(yī)生配合好舉宮器方位，協(xié)作下行腹腔鏡下廣泛全子宮和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。②泌尿組：再次消毒會(huì)陰部，縫皮膚巾，于陰蒂下方作倒“U”切口環(huán)尿道切口向小陰唇作切口全尿道及陰道前壁整塊切除，腹壁行膀胱造瘺，留置永久性造瘺管。

1.3手術(shù)配合

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)手術(shù)的特點(diǎn)及手術(shù)儀器需求數(shù)量，選擇面積適合腹腔鏡操作的房間，由于本手術(shù)開(kāi)展例數(shù)少，選擇了大號(hào)手術(shù)間[2]。此類手術(shù)由兩學(xué)科合作，手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)有限，要求護(hù)理人員具備手術(shù)間人、物管理的能力[3]，且精湛的?？谱o(hù)理技能。擔(dān)當(dāng)手術(shù)巡回的護(hù)士應(yīng)有參加過(guò)婦科和泌尿科輪轉(zhuǎn)且有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的專科護(hù)士，同時(shí)具備良好的人員協(xié)調(diào)能力；器械護(hù)士要有熟練的腹腔鏡配合技能和對(duì)交叉學(xué)科的手術(shù)步驟的分解應(yīng)變能力，對(duì)腹腔鏡器械的性能非常了解。根據(jù)預(yù)先計(jì)劃的手術(shù)方案準(zhǔn)備相應(yīng)物品，包括腹腔鏡儀器設(shè)備、各類器械包、截石位擺放用具等。了解患者的身心狀況，進(jìn)行手術(shù)室環(huán)境的介紹，手術(shù)基本過(guò)程的講解，拉近護(hù)患間的距離，以減輕焦慮程度[4]。

1.3.2術(shù)中配合巡回護(hù)士配合：①術(shù)前體位方面，婦科組取改良膀胱截石位，腿架的高度以患者腘窩兩腿的自然彎曲下垂為準(zhǔn)，小腿盡量處水平位，兩腿間的寬度為生理跨度45°,腿架與腘窩間放置體位墊，避免壓迫腓神經(jīng)；泌尿組取高位膀胱截石位[5]，根據(jù)手術(shù)要求，在婦科體位的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)生理跨度和手術(shù)床高度，雙腿張開(kāi)角度勿超過(guò)130°。②術(shù)中體位，婦科手術(shù)，氣腹形成時(shí),改頭低腳高位15°～30°避開(kāi)腹部臟器的干擾; 清掃右側(cè)淋巴結(jié)時(shí),左傾斜20°;同法對(duì)側(cè)淋巴結(jié)清掃時(shí),向右傾斜20°暴露充分;在腹腔沖洗后及關(guān)腹前,搖手術(shù)床至頭高腳低,徹底吸凈沖洗液；泌尿手術(shù)組，根據(jù)術(shù)者需求，調(diào)節(jié)手術(shù)床高度，達(dá)到術(shù)者眼、手、手術(shù)區(qū)域舒適的平面。③壓瘡防護(hù)：麻醉前于骶尾、肩甲、枕后等部位貼上防壓貼，保持床單干凈整潔。④儀器使用及擺放，術(shù)中儀器使用多，正確連接并調(diào)試各儀器，建立氣腹時(shí)，應(yīng)注意觀察進(jìn)氣速率及氣腹壓值， 充氣時(shí)應(yīng)先以低流量(1 L/min)模式，然后改用中流量(3～5 L/min)，緩慢充氣至設(shè)定值；腹腔鏡顯示屏主屏幕正對(duì)主刀術(shù)者，屏距術(shù)者視野60 cm，其中心略低于視線水平，床高略低腰部且使操作者手肘部運(yùn)動(dòng)角度在90°～120°。⑤術(shù)中監(jiān)測(cè)：除常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、輸液通道及麻醉管道外，密切注意尿液顏色改變、頭低位時(shí)眼球結(jié)膜水腫狀態(tài)。⑥手術(shù)人員管理：兩學(xué)科手術(shù)者分組依次入室，第1組婦科、第2組泌尿科，其中1組術(shù)中出現(xiàn)交叉手術(shù)問(wèn)題，巡回護(hù)士立即聯(lián)系另一組協(xié)商。保持手術(shù)間安靜整潔，合理安排參觀人員學(xué)習(xí)，同時(shí)督促各級(jí)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。⑦器械清點(diǎn)：兩科手術(shù)前器械分別清點(diǎn)記錄于兩張清單上，但手術(shù)敷料不分開(kāi)清最后匯總清點(diǎn)，清點(diǎn)時(shí)采用分-合-分的辦法，以保證數(shù)目準(zhǔn)確無(wú)誤。

器械護(hù)士術(shù)中配合：①婦科腹腔鏡組的配合；提前30 min刷手,進(jìn)行器械物品的完整性核查，正確安裝，協(xié)助消毒鋪巾，遞氣腹針建立CO2人工氣腹，遞10 mm Trocar進(jìn)入腹腔內(nèi)置鏡體，在成像系統(tǒng)監(jiān)視下，備好擴(kuò)宮條，石蠟油潤(rùn)滑頭端，依此由小到大的型號(hào)擺好，從3.5號(hào)探條，間隔0.5個(gè)型號(hào)，直至大小合適遞于陰道部操作的醫(yī)生進(jìn)行擴(kuò)張宮頸，后遞小頭舉宮器進(jìn)行輔助舉宮(因患者絕經(jīng)，宮頸萎縮，切記備小頭舉宮器)。再取臍上兩橫指左右腹直肌旁，左右髂前上棘內(nèi)側(cè)3 cm, 分別遞 10 mm 、5 mm 、12 mm、10 mm Tracer，并備內(nèi)鏡器械，包括分離鉗、雙極電凝、超聲刀等。嚴(yán)密關(guān)注手術(shù)過(guò)程，根據(jù)術(shù)者術(shù)中需求積極準(zhǔn)確遞置器械，并隨時(shí)清理刀頭血痂等，保證術(shù)者手術(shù)順利進(jìn)行。在處理輸尿管隧道及子宮動(dòng)脈等關(guān)鍵步驟時(shí)，同巡回護(hù)士共同關(guān)注尿液顏色，并向術(shù)者及時(shí)反饋信息。轉(zhuǎn)陰道操作后，應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分陰道器械與腹腔器械，避免交叉感染。提前備好陰道殘端1/0合成線及0.5%活力碘陰道紗條。術(shù)者切下子宮，取出淋巴結(jié)后，嚴(yán)格按左右和先后順序妥善保管標(biāo)本，嚴(yán)禁混淆。②泌尿組的手術(shù)配合：再次消毒會(huì)陰部，縫合肛門保護(hù)巾，遞小圓針4號(hào)絲線將雙側(cè)小陰唇縫于外陰兩側(cè)，陰蒂下方作倒U切口于環(huán)尿道切口向小陰唇作切口，分離恥骨下間隙，將全尿道及陰道前壁整塊切除，遞2/0吸收線多個(gè)8字縫合直至陰道側(cè)壁?？p合膀胱腹膜反折，封閉陰道側(cè)壁與底壁縫合。碘仿砂條填塞陰道空隙，縫合雙側(cè)小陰唇，關(guān)閉陰道切口。放置盆腔引流管兩根，會(huì)陰引流管1根，接負(fù)壓吸引裝置。手術(shù)結(jié)束后，器械護(hù)士整理用物并清點(diǎn)。

2結(jié)果

本組3例手術(shù)順利完成，術(shù)中各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常，歷時(shí)245～275 min，出血量約 330～380 mL，處理子宮動(dòng)脈時(shí)未損傷輸尿管，觀察尿液顏色正常。除1例患者因頭低足高位出現(xiàn)眼瞼水腫外，其他2例一切正常，無(wú)壓瘡和腓神經(jīng)損傷情況，安全返病房，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療，尿流膀胱造瘺管引流通暢、引流量200 mL/d，平均術(shù)后第4天下床活動(dòng)，術(shù)后12 d出院。

3討論

隨著疾病譜的改變及微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，聯(lián)合其他?？乒餐中g(shù)的概率越來(lái)越大，為多病種患者提供了最佳的外科手術(shù)治療機(jī)會(huì),同時(shí)對(duì)術(shù)中護(hù)理配合提出了更高的要求。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)的術(shù)中護(hù)理流程和配合要點(diǎn)，不斷總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。尿道癌并陰道轉(zhuǎn)移病例非常罕見(jiàn)，在護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)不足的前提下，通過(guò)參與術(shù)前的病例討論、了解手術(shù)步驟、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料、結(jié)合平時(shí)手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前進(jìn)行訪視減輕患者心理壓力，充分用物準(zhǔn)備，合理擺放手術(shù)體位，術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)供應(yīng)術(shù)中物品，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)體位，合理安置腔鏡設(shè)備使術(shù)者達(dá)到最佳的視野范圍，有序使得兩學(xué)科人員順利銜接等。全面有效的配合是縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

盡管尿道癌聯(lián)合婦科協(xié)作與其他聯(lián)合手術(shù)護(hù)理流程有相似處，但此類疾病患者年齡偏大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、截石位不同擺放要求貫穿手術(shù)全過(guò)程，要求巡回護(hù)士全面進(jìn)行管理。在婦科低位截石位安置中，要求將手術(shù)床的腿架調(diào)至最低使得患者腘窩兩腿的自然彎曲下垂為準(zhǔn)，小腿盡量處水平位，保持雙腿外展，應(yīng)使患者的一側(cè)肩、對(duì)側(cè)膝、足三點(diǎn)在一條直線上，雙側(cè)形成的兩條直線的內(nèi)角，是兩腿可張開(kāi)的最大角度[6-7]；壓瘡防護(hù)方面：患者年齡和手術(shù)時(shí)間都是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，研究[8]表明采用定期調(diào)節(jié)手術(shù)床狀態(tài)的方法，可有效預(yù)防術(shù)中壓瘡發(fā)生,韋喜艷等[9]認(rèn)為透明敷貼聯(lián)合抗壓凝膠墊在壓瘡高危手術(shù)患者預(yù)防中應(yīng)用效果顯著；儀器設(shè)備的距離調(diào)試：舒適的操作空間，可以省時(shí)省力，Xiao等[10]的研究指出，在模擬腹腔鏡操作測(cè)試中，操作者的頸部、肩部及手臂均有不同程度的不舒適，合理調(diào)節(jié)顯示屏距術(shù)者視線距離和手術(shù)床高度，術(shù)者舒適度最高，可提高工作效率。

在手術(shù)配合中，器械護(hù)士要熟悉整個(gè)盆腹腔臟器，包括輸尿管膀、子宮、直腸等比鄰部位血管解剖，自然銜接兩科手術(shù)的配合，集中精力，對(duì)手術(shù)步驟心中有數(shù)，及時(shí)傳遞手術(shù)需要的物品、器械及縫針，妥善保管手術(shù)標(biāo)本，縮短手術(shù)時(shí)間，提高配合質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。由于手術(shù)開(kāi)展例數(shù)不多，術(shù)中配合經(jīng)驗(yàn)還需不斷總結(jié)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lin B,Gao ZX,Sun MW,et al.Laparoscopicradicalhysterectomy with vaginectomy and reconsruction of vagina in patientswith stageⅠof primary vaginal carcinoma[J].Gynecologic Oncology,2008,109(1):92-96.

[2] 高興蓮,田蒔.手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)與考核[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:22-23.

[3] 李繼平,李秋潔.護(hù)理管理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:103-104.

[4] 喻其敏,羅小艷.心理護(hù)理干預(yù)對(duì)骨科擇期手術(shù)患者心理狀況的作用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2010,19(4):897.

[5] 彭莉芳，左萍，劉曉芬，等.全麻患者膀胱截石位擺放時(shí)機(jī)的選擇與舒適度的研究[J].井岡山大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2010，31(6):114-116.

[6] 邢春鳳,周月輝,張龍秋,等.腹腔鏡類手術(shù)配合中常見(jiàn)問(wèn)題的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21(2)：176.

[7] 張?zhí)m梅,張秀平,吳貞華,等.定期調(diào)節(jié)手術(shù)床的狀態(tài)預(yù)防術(shù)中壓瘡的效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2010，26(23):40-41.

[8] 錢維明，許玲玲，杜麗麗.1例靜脈內(nèi)平滑肌瘤病伴有下腔靜脈及右心房受累患者行Ⅰ期手術(shù)的術(shù)中護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2014,49(4)：436-438.

[9] 韋喜艷,楊西寧,周愛(ài)玉,等.3M透明敷貼聯(lián)合抗壓凝膠墊在壓瘡高危手術(shù)患者預(yù)防中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2011，17(24):77.

[10] Xiao DJ，Jakimowicz JJ，Albayrak A，et al.Ergonomic factors on task performance in laparoscopic surgery training[J].Ap-plied Ergonomics，2012，43(3)：548-553.

(編輯：周小林)

[中圖分類號(hào)]R472

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)06-0690-02

[收稿日期]2015-04-27[修回日期] 2015-05-16

doi:10.11659/jjssx.04E015054