羅肇林 鐘武 陳利生

(1 岑溪市人民醫(yī)院普外科 廣西岑溪 530000；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 南寧 530021)

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綜 述

快速康復(fù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

羅肇林1鐘武2陳利生2

(1 岑溪市人民醫(yī)院普外科 廣西岑溪 530000；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 南寧 530021)

快速康復(fù)外科(fast-tracksurgery，F(xiàn)TS)最早20世紀(jì)90年代Kehlet[1]等提出，這是一種在對(duì)圍手術(shù)期病理生理學(xué)良好理解的基礎(chǔ)上，整合多學(xué)科的新技術(shù)的綜合性措施，目前國內(nèi)、外報(bào)道快速康復(fù)外科最多的領(lǐng)域?yàn)榻Y(jié)直腸外科，其核心理念為在達(dá)到對(duì)患者內(nèi)環(huán)境干擾最小的情況下，加速患者術(shù)后恢復(fù)[2]。FTS的優(yōu)勢有加快患者的康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，減少手術(shù)的應(yīng)激，減少住院費(fèi)用。目前FTS理念在歐美一些國家受到推崇，但在國內(nèi)僅限于一些大型三甲醫(yī)院開展，還未廣泛推廣。現(xiàn)本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)將FTS理念在結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用作一綜述，以期對(duì)臨床工作有所裨益。

1 快速康復(fù)理念在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1.1 術(shù)前宣教 對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前宣教，包括熟悉病房環(huán)境、告知手術(shù)方式、術(shù)前如何準(zhǔn)備及術(shù)后早期下床活動(dòng)、飲食、術(shù)后拆線、出院時(shí)間等，并告知患者可能出現(xiàn)的狀況及解決方法，主要的目的是減少患者的恐懼心理，減少應(yīng)激反應(yīng)，爭取患者的理解配合，促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)。國內(nèi)學(xué)者康慧鑫[3]等的臨床對(duì)照研究顯示，運(yùn)用快速康復(fù)理念對(duì)結(jié)直腸腫瘤患者進(jìn)行圍手術(shù)期指導(dǎo)，可顯著的減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并縮短住院時(shí)間，取得了較好的治療效果。

1.1.2 基礎(chǔ)疾病的治療 結(jié)直腸癌患者多數(shù)為老年患者，伴有較多的基礎(chǔ)疾病，對(duì)于這些基礎(chǔ)疾病的治療顯得尤為重要，如高血壓、糖尿病的控制，糾正貧血和低蛋白血癥，評(píng)估心肺功能，對(duì)于存在呼吸功能障礙的患者，應(yīng)勸導(dǎo)戒煙，行霧化吸入，呼吸功能鍛煉等。對(duì)于心功能不全的患者，則請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診，指導(dǎo)診療，將各器官的功能狀態(tài)調(diào)整到最佳狀態(tài)，以提高患者的手術(shù)耐受能力，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.1.3 腸道準(zhǔn)備 傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)前一般禁6～8h，禁飲4～6h，目的是確?；颊呗樽頃r(shí)胃排空，以免發(fā)生誤吸，然而長時(shí)間的禁食不利于維持人體各個(gè)系統(tǒng)所需要的能量需要，同時(shí)不利于維持腸道屏障結(jié)構(gòu)與功能穩(wěn)定性，特別是對(duì)于一些糖尿病的患者，如術(shù)前長期禁食則會(huì)可使其術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生或加重，使血糖升高。有研究認(rèn)為胰島素抵抗是延長術(shù)后住院時(shí)間的獨(dú)立影響因子[4]，目前FTS理念應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)期中，應(yīng)當(dāng)重視術(shù)前營養(yǎng)支持，應(yīng)縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，比如術(shù)前2h口服營養(yǎng)液、葡萄糖等，有利于控制術(shù)后胰島素抵抗，防止饑餓所誘發(fā)的應(yīng)激代謝，同時(shí)能減少對(duì)心肺功能影響，減少術(shù)中術(shù)后輸液量，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。一直以來，結(jié)直腸手術(shù)前行機(jī)械性的腸道準(zhǔn)備已成為常規(guī)做法，其目的在于充分的腸道準(zhǔn)備可以減少術(shù)后切口感染、腹腔感染、術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率。但近年來的研究表明，采用致瀉劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備可能導(dǎo)致患者脫水、甚至電解質(zhì)紊亂，而機(jī)械灌腸可引起穿孔及其他一些嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是老年患者和腎功能不全患者。Pineda[5]等的一項(xiàng)Meta分析納入4601例患者，研究表明，術(shù)前腸道準(zhǔn)備與術(shù)后切口感染、吻合口漏之間無明顯相關(guān)性，患者無明顯獲益，因此不推薦結(jié)直腸癌患者術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備。目前國外還有取消機(jī)械性灌腸的觀點(diǎn)，但還未有大規(guī)模的臨床對(duì)照研究，目前仍有爭議。

1.1.4 不常規(guī)留置胃管 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，留置胃腸減壓管直至術(shù)后肛門排氣后，以增加腹部手術(shù)安全性，但腸道手術(shù)是否常規(guī)預(yù)防性放置胃腸減壓管一直存在爭議，早在1995年，Cheatham[6]等就質(zhì)疑擇期剖腹手術(shù)后應(yīng)用鼻胃減壓管的合理性，并通過薈萃分析得出結(jié)論，結(jié)直腸手術(shù)患者不留置胃腸減壓管可減少術(shù)后發(fā)熱、肺不張、肺炎的發(fā)病率。留置鼻胃管易出現(xiàn)咽喉部不適，嘔吐誤吸，且不利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)術(shù)后腸道蠕動(dòng)受抑制而出現(xiàn)腸麻痹是短暫的不可避免的機(jī)體保護(hù)性生理過程。2007年，CochraneDatabase的最新系統(tǒng)回顧同樣指出不常規(guī)留置鼻胃管能使患者更早的恢復(fù)腸道功能，減少肺部并發(fā)癥，并且在吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)上與留置鼻胃管的患者組沒有差別[7]，也有文獻(xiàn)報(bào)道留置鼻胃管并不能有效地抽出各種消化液而降低胃腸道壓力[8]。因此，在結(jié)直腸癌術(shù)后不常規(guī)留置鼻胃管是安全有效的做法，值得推薦。

1.2 術(shù)中處理

1.2.1 麻醉方式及術(shù)后鎮(zhèn)痛 目前腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)常采用氣管插管全身麻醉，而有研究表明使用硬膜外麻醉與全麻相比，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，同時(shí)其術(shù)后止痛效果更加明顯，有利于患者早期下床活動(dòng)[9]。胸腰段硬膜外麻醉通過阻滯局部交感神經(jīng)興奮的傳入，可減少全身應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)削弱內(nèi)臟交感神經(jīng)抑制血流量的作用，增加吻合口局部黏膜供血，減少吻合口漏的發(fā)生，縮短術(shù)后腸麻痹的時(shí)間[10]。國內(nèi)學(xué)者王剛[11]等的研究顯示在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的胸段硬膜外聯(lián)合全麻可明顯減輕結(jié)直腸手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，并能有效地促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)。在FTS理念中強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全麻的麻醉方式，術(shù)后應(yīng)用硬膜外置管止痛，其主要目的在阻斷交感神經(jīng)對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)，減少炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子的釋放，以減少全身性的炎性反應(yīng)及胰島素抵抗[12]。同時(shí)全麻聯(lián)合硬膜外阻滯既減少了鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥用量，減輕了對(duì)呼吸，循環(huán)功能的影響，減輕了肝腎功能的負(fù)擔(dān)，術(shù)后患者麻醉蘇醒快，自主生理調(diào)控能力恢復(fù)早，有利于患者康復(fù)。

1.2.2 積極采用腹腔鏡手術(shù)方式 腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)由Jacobs于1991年首次報(bào)道，1992年Kokerling首次實(shí)施了腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)Miles術(shù)式，隨著醫(yī)療技術(shù)及器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸外科手術(shù)中開展越來越廣泛，成為了一種重要的手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)有:減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、良好的美容效果、加快術(shù)后康復(fù)、減少心理應(yīng)激、擴(kuò)大手術(shù)視野等。國外多項(xiàng)研究表明腹腔鏡手術(shù)應(yīng)為快速康復(fù)外科的推薦術(shù)式[13～15]。國內(nèi)學(xué)者的多項(xiàng)研究成果也有效證實(shí)以FTS理念優(yōu)化圍手術(shù)期處理，并與腹腔鏡微創(chuàng)外科的優(yōu)勢結(jié)合，可進(jìn)一步減少腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)，最大限度地保護(hù)機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，加快結(jié)直腸癌患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程[17～19]。

1.2.3 術(shù)中液體輸入及保溫 補(bǔ)液的主要目的是維持術(shù)中、術(shù)后足夠的組織灌注，保護(hù)重要臟器。但過度補(bǔ)液加之術(shù)后水鈉潴留可加重腸道、肺間質(zhì)水腫，影響腸道功能恢復(fù)，增加肺部感染可能。與常規(guī)補(bǔ)液相比，限制補(bǔ)液可減輕水腫，提高血清白蛋白含量。多項(xiàng)研究表明，限制液體入量對(duì)不同體質(zhì)量指數(shù)、不同部位手術(shù)及伴糖尿病的患者均有安全性、可行性，并可降低其術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生率[20]。低體溫是術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生低體溫是手術(shù)常見并發(fā)癥之一，手術(shù)低體溫不僅使患者容易發(fā)生寒顫、肢體發(fā)涼、發(fā)麻等不良癥狀，還會(huì)造成恢復(fù)時(shí)間延長、躁動(dòng)不安，甚至導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生多方面的嚴(yán)重危害[21]。手術(shù)過程中引發(fā)患者低體溫的因素較多，包括手術(shù)室溫度、輸液、失血量，另外麻醉藥可使皮膚血管擴(kuò)張而導(dǎo)致散熱等有關(guān)[22、23]，體溫下降1.5～2.5℃時(shí)，患者可導(dǎo)致外周血管阻力增加,引起肺血管阻力增高、心動(dòng)過速、血壓下降、心臟傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重并發(fā)癥。姚麒麟[24]等報(bào)道術(shù)中輸入加溫至與人體腹腔溫度相近的液體,可顯著降低術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及寒戰(zhàn)的發(fā)生率，有利于患者康復(fù)。

1.2.4 放置引流管 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，結(jié)直腸癌手術(shù)創(chuàng)面較大，滲出較多，均在手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)預(yù)防性放置腹腔引流管，其目的是引流腹腔積液、積血，以減少腹腔內(nèi)感染發(fā)生。另外，放置腹腔引流管可作為腹腔出血、感染、吻合口漏的早期診斷依據(jù)。但國外有研究認(rèn)為結(jié)直腸手術(shù)中留置引流后，反而增加切口感染率，影響術(shù)后早期下床活動(dòng)，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[25]。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示：結(jié)直腸術(shù)后引流管的應(yīng)用沒有減少吻合口漏的發(fā)生率，也不能降低吻合口瘺的嚴(yán)重程度[26、27]，然而也有研究支持低位切除術(shù)后應(yīng)該放置盆腔引流管24h[28]。

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 早期進(jìn)食 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為結(jié)直腸術(shù)后的患者應(yīng)當(dāng)禁食直至腸道活動(dòng)恢復(fù)，而FTS理念則提倡早期恢復(fù)口服飲食(24h內(nèi))。Andersen[29]等的一項(xiàng)meta分析納入13個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，結(jié)直腸患者術(shù)后禁食水并沒有優(yōu)勢，反而早期進(jìn)食有降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的趨勢。此外，早期經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)在降低感染風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院日的同時(shí)并不會(huì)增加吻合口漏的發(fā)生率。早期進(jìn)食[30,31]，Seenu[32]的前瞻性對(duì)比研究表明，禁食時(shí)胃和小腸蠕動(dòng)緩慢、產(chǎn)生不規(guī)律、無效的收縮波，而通過進(jìn)食可以加快胃腸道蠕動(dòng)。同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后早期進(jìn)食少量流質(zhì)，能緩解術(shù)后腹脹，并不增加漏的可能性，能加快術(shù)后康復(fù)。

1.3.2 早期拔管及下床活動(dòng) 術(shù)后早期下床活動(dòng)對(duì)于結(jié)直腸術(shù)后患者腸道功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用，并可減少肺部感染和血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥[33、34]。故術(shù)后24h應(yīng)鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，而如有留置胃管、尿管、引流管、深靜脈置管等，因影響患者行動(dòng)，則推薦早期拔除，以利于患者體力及營養(yǎng)狀況的恢復(fù)。早期拔除導(dǎo)尿管可減少尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少其對(duì)尿道的不良刺激，增加患者的舒適性，一般在術(shù)后48h拔除。

2 FTS在結(jié)直腸肛門外科的有效性和安全性

最近Zhao[35]等人的一項(xiàng)meta分析納入5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共1317例患者，結(jié)果顯示，采用FTS治療患者術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率都要顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組，而兩組患者的再次住院率則沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Varadhan[36]等的研究則顯示FTS治療不但可以減少患者的住院時(shí)間，還可使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低50%。國內(nèi)學(xué)者，宋開才等也得出類似的研究結(jié)果[37]。此外，F(xiàn)TS術(shù)前宣教可緩解患者的術(shù)前的緊張情緒，不常規(guī)行胃腸道準(zhǔn)備，減輕了患者的饑餓感，不適及疲勞感。不置胃管使患者惡心、嘔吐的發(fā)生減少，術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛及尿管、引流管的早期拔除，可使患者早期下床活動(dòng)，從而明顯提高了患者的滿意度[38～40]。由此可見，在臨床對(duì)結(jié)直腸癌患者治療過程中，使用快速康復(fù)理念能夠顯著的提高治療效果，并減少患者的住院時(shí)間和痛苦，患者滿意度高，在臨床中值得推廣運(yùn)用。

3 FTS的展望

FTS理念的臨床效果雖已得到廣大結(jié)直腸外科醫(yī)生的認(rèn)同，但由于其涉及多學(xué)科及醫(yī)護(hù)、醫(yī)患協(xié)作，尚缺少統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，部分先進(jìn)理念不易被患者及其家屬或部分醫(yī)護(hù)人員接受，有時(shí)甚至存在增加醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。目前將快速康復(fù)理念應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)僅限于少數(shù)大型醫(yī)院，難以得到普及推廣。因此，應(yīng)對(duì)相關(guān)基層醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)知識(shí)培訓(xùn)，學(xué)術(shù)交流、更新觀念、并與中國國情相結(jié)合，積極開展FTS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用。此外關(guān)于FTS在結(jié)直腸癌手術(shù)中的運(yùn)用，還缺乏大型隨機(jī)對(duì)照研究觀察其對(duì)患者預(yù)后的最終影響，其遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步的臨床實(shí)驗(yàn)研究來證實(shí)。

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2015-06-23]