郭海霞 徐天舒 錢海華

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008；3.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

慢性傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）是由結(jié)腸的傳輸功能障礙，腸內(nèi)容物傳輸緩慢所引起的便秘，臨床主要表現(xiàn)為長期便次減少，無便意，伴有大便干結(jié)、排便費(fèi)力等。因其病因不明，已被確立為難治性疾病之一。中醫(yī)藥治療此病有顯著的療效。STC屬于中醫(yī)便秘范疇，中醫(yī)認(rèn)為便秘是因腸道傳導(dǎo)失職所致，病位在大腸，與肺、脾、腎、肝密切相關(guān)。吳鞠通指出溫病之不大便是因?yàn)椤敖蛞翰蛔?，無水停舟”所致，因此提出“增水行舟”是治療腸燥津虧型便秘的基本法則，自創(chuàng)“增液湯”滋養(yǎng)陰液以潤腸通便，以補(bǔ)為通。全國名老中醫(yī)朱秉宜教授受這一思想啟發(fā)，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，形象地將大便比為河中之舟，認(rèn)為便秘多為腸燥，津不潤腸。而引起腸燥的原因?yàn)椤敖虿蛔?，津不布”，津不足多因肺燥耗損及真陰不足，分別當(dāng)治肺及治腎為主；津不布的原因?yàn)槠⑹Ы∵\(yùn)，當(dāng)治脾為要。自擬“通便湯”養(yǎng)陰通便，理氣布津。藥用：麥冬20g，南沙參20g，玄參 30g，熟地黃 30g，白術(shù) 40g，枳殼 15g，厚樸 10g，杏仁10g，瓜蔞仁 20g，郁李仁 15g，火麻仁 10g，萊菔子15g。茲對通便湯組方之科學(xué)性探討如下。

1 避用刺激性瀉劑

朱老指出STC是多種原因引起的慢性難治性疾病，患者就診時多訴長期大便干結(jié)或排便不暢，久病必耗傷陰津，若用峻下攻利之品則陰津更耗。朱丹溪指出：“老人、風(fēng)人、虛人，津液少而秘者，宜以藥而滑之，用胡麻、麻仁、阿膠等是也，不可妄用峻利之藥攻逐，否則津液走，氣血耗，雖可暫通，但過后復(fù)秘，且變生他病。”戴思恭認(rèn)為：“氣機(jī)不暢所致大便秘者，治當(dāng)順氣，不可強(qiáng)通，若用通劑，雖可暫通，必當(dāng)復(fù)結(jié)，且再結(jié)必甚于前?！庇纱丝芍?，古今多數(shù)醫(yī)家均指出長期便秘者不可強(qiáng)通，此為治標(biāo)之法，短期大便可通，停藥后必復(fù)發(fā)。因此朱老在治療STC時緊扣這一治則，創(chuàng)立的通便湯巧用滋陰之藥，以補(bǔ)為通，避而不用大黃、番瀉葉、決明子等刺激性瀉劑，以防津液更傷，并輔以瓜蔞仁、火麻仁、郁李仁多脂滑潤之品潤腸通便。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提出的“瀉劑結(jié)腸”的概念及其形成機(jī)理印證了這一治則的合理性。瀉劑結(jié)腸是STC的一種常見臨床類型，患者多是因?yàn)殚L期服用瀉劑，初期效果明顯，隨著病程的進(jìn)展，所用劑量與效果成反比，為維持其通便效果會逐漸加大劑量，產(chǎn)生依賴性，停藥后便秘又會復(fù)發(fā)，甚至?xí)?dǎo)致結(jié)腸黑變病的發(fā)生。長期服用瀉劑會引起結(jié)腸平滑肌神經(jīng)細(xì)胞損傷，導(dǎo)致結(jié)腸對腸內(nèi)容物刺激反應(yīng)性降低，使結(jié)腸運(yùn)動功能紊亂[1]。有國外學(xué)者提出長期服用蒽醌類刺激性瀉劑可導(dǎo)致結(jié)腸黏膜、壁內(nèi)神經(jīng)和平滑肌病變，形成所謂的“瀉劑結(jié)腸”[2]。現(xiàn)代藥理研究指出決明子、大黃、蘆薈、番瀉葉、生何首烏均含有大量蒽醌類成分，將這些藥物歸類為蒽醌類刺激性瀉劑，他們所含的蒽醌苷在大腸中經(jīng)腸道菌群的作用，釋放出大量游離蒽醌類成分，發(fā)揮其刺激性瀉下作用。國內(nèi)學(xué)者王梅等[3]為驗(yàn)證刺激性瀉劑長期應(yīng)用是否能導(dǎo)致瀉劑結(jié)腸形成，用大黃建立大鼠瀉劑結(jié)腸模型，采用墨汁推進(jìn)實(shí)驗(yàn)測定大鼠腸道傳輸功能，結(jié)果表明刺激性瀉劑能明顯減慢腸道傳輸，是加重和誘發(fā)便秘的一個重要因素。由此可知長期服用含蒽醌類的中藥瀉劑不僅未能起到治療作用，反而會延誤病情。現(xiàn)常用的麻子仁丸、通便靈、枳實(shí)導(dǎo)滯丸、復(fù)方蘆薈膠囊、麻仁潤腸丸等均含有這類中藥，而朱老通便湯避而不用此類中藥，現(xiàn)已將其制成“通便顆粒”。相關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明通便顆粒臨床療效顯著，其機(jī)制可能是通過下調(diào)水通道蛋白調(diào)節(jié)水分的吸收和分泌來治療STC的[4-5]。這為新藥的研制開發(fā)打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。

2 主張從肺論治

朱老根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“肺與大腸相表里”理論，認(rèn)為便秘腸燥之“津不足，津不布”與肺有密切關(guān)系?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》曰：“大腸之所以傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)故能傳導(dǎo)。”認(rèn)為肺主肅降是大腸傳導(dǎo)的動力。葉天士曾謂“便閉不通，先開上焦”，葉氏認(rèn)為“肺主一身之氣化，天氣降，斯云霧清，而諸竅皆為通利”，并謂“丹溪每治腸痹，必開肺氣，謂表里相應(yīng)治法”，宗朱丹溪之法，治療便秘，先開上焦，助肺氣化，則便自通。許多醫(yī)家皆認(rèn)為便秘與肺密切相關(guān)，肺與大腸通過經(jīng)脈相互絡(luò)屬，肺氣的宣發(fā)肅降有助于大腸的傳導(dǎo)。朱老根據(jù)這一理論，在治療便秘時主張從肺論治。肺在五行屬金，主燥。因金燥為上主宣發(fā)，所以肺先天宣發(fā)有余，而肅降不足。宣發(fā)主陽氣，肅降主陰津，因此可以推出，肺與大腸先天陰津不足。據(jù)此朱老提出“津不足”的理論，陰津不足而致腸燥便秘，這是STC根源所在。因而治法當(dāng)以滋養(yǎng)肺陰、肅降肺氣為主。通便湯善于大劑量使用沙參、麥冬、玄參滋養(yǎng)肺陰之品，以補(bǔ)陰津之不足；輔以杏仁肅降肺氣，潤腸通便。

“肺與大腸相表里”理論的提出已有2000多年的歷史，古今醫(yī)家運(yùn)用這一理論治療便秘屢獲良效。隨著科技發(fā)展和生物技術(shù)的提高，人們對這一理論的現(xiàn)代機(jī)理已有一定的認(rèn)識。李立華[6]在研究中選擇囊狀期、肺泡期、性成熟期的胎鼠，以肺和大腸組織中的a-actin、T淋巴細(xì)胞亞群、PAR-2為檢測指標(biāo)，并將成熟大鼠分為高氧組、低氧組、限食組、限水組、正常組，分別測定各組肺腸組織中 VIP、CCK、P物質(zhì)、NO、NOS的表達(dá)，認(rèn)為肺與大腸之間不僅是古人所發(fā)現(xiàn)的經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬關(guān)系，它們之間還存在胚胎同源性、神經(jīng)物質(zhì)相關(guān)性等。鄭豐杰等[7]通過建立小鼠STC模型，測定加味桔梗湯治療后肺腸組織中速激肽（NKA）、血管活性腸肽（VIP）的含量變化，發(fā)現(xiàn)肺腸組織中兩神經(jīng)肽的變化呈現(xiàn)出顯著的同步性特征，認(rèn)為加味桔梗湯治療便秘從肺論治的機(jī)制可能與調(diào)節(jié)這兩種神經(jīng)肽有關(guān)。關(guān)于肺與大腸相表里的具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究，但便秘從肺論治的療效還是不容忽視的。

3 滋腎壯水，增水行舟

朱老認(rèn)為津不足的原因除了肺津不足之外，還有腎陰不足。腎主五液，司二便。腎陰是全身陰液之根本，腎陰虧耗，則腸道津液生成不足，無水以潤腸。古代醫(yī)家治療便秘也同樣重視從腎論治，其中《諸病源候論》指出：“腎受邪后，虛而不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故令大便難?！薄短m室秘藏·大便結(jié)燥》言：“夫腎主五液，津液潤則大便如常?！薄峨u峰普濟(jì)方》曰：“腎虛水少，胴腸干澀?！币虼耍炖显诮M方配伍時非常注重滋腎陰，壯腎水，治病求本，水足濟(jì)火。通便湯中玄參一藥，不僅可以滋肺陰下通大腸，還可以啟腎水以滋腸燥，故視為君藥；熟地補(bǔ)腎益精，滋陰壯水，與麥冬、沙參同用，共奏增水行舟之效。

便秘從腎論治的科學(xué)依據(jù)應(yīng)從“腎主水，司二便”角度考慮，人體二便的運(yùn)化和傳導(dǎo)與腎及水液代謝密切相關(guān)。國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為：腸道水液代謝紊亂引起的腸道功能失常在便秘形成中有著重要的作用[8-9]。近年來有研究指出水通道蛋白（aquaporins，AQPs）與體內(nèi)水分的吸收、分泌和排泄密切相關(guān)。AQPs是細(xì)胞膜上與水通透密切相關(guān)的一種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，介導(dǎo)水的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，廣泛存在于人類各種組織細(xì)胞中，其中結(jié)腸和腎臟均有大量AQPs表達(dá)。周永學(xué)等[10]根據(jù)AQPs分布及功能推斷：AQPs通過調(diào)節(jié)人體水液代謝參與二便生成和排泄，這與中醫(yī)學(xué)中“腎主水，司二便”的功能相似。便秘從腎論治的機(jī)制可能是通過調(diào)控AQPs來實(shí)現(xiàn)的，朱老創(chuàng)立通便湯時非常重視滋養(yǎng)腎之真陰，從此角度來看還是很有道理的。本方大量重用滋陰之品，前期研究將通便湯制成通便顆粒研究其治療STC的機(jī)制，也指出其可能機(jī)制與調(diào)節(jié)腸道AQPs表達(dá)有關(guān)[4]。相關(guān)的基礎(chǔ)研究比較欠缺，因此很有必要通過相應(yīng)的動物研究明確便秘從腎論治的具體機(jī)制，這有助于闡明中醫(yī)藥治療便秘立方組方思想的科學(xué)原理。

4 重用白術(shù)，健運(yùn)脾陽

從《靈樞·雜病》“腹?jié)M，食不化，腹響響然，不能大便”中可以看出脾失運(yùn)化亦會導(dǎo)致大便秘結(jié)不通。脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水液和水谷精微，又能升清降濁。朱老認(rèn)為STC患者病程較長，少則數(shù)月，多者數(shù)年之久，久病耗傷脾胃之氣，脾虛失運(yùn)，津液輸布障礙不能布于大腸，即朱老所說的“津不布”。臨床施治時應(yīng)健運(yùn)脾陽，以助津液輸布。朱老善于重用生白術(shù)，此藥被前人稱為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”。通便湯運(yùn)用生白術(shù)妙處有二：其一，健運(yùn)脾陽，行氣布津；其二，質(zhì)潤多脂，潤腸生津?，F(xiàn)代藥理研究表明大劑量的白術(shù)水煎劑可以促進(jìn)小鼠胃腸推進(jìn)運(yùn)動。因此朱老認(rèn)為重用白術(shù)具有行氣布津、潤腸生津通便的作用。然而白術(shù)守而不走，重用易滋膩礙胃，朱老組方時常配伍枳殼、厚樸、萊菔子等理氣之品以增白術(shù)藥力。

已故名老中醫(yī)魏龍驤最早提出重用白術(shù)可以治療便秘。馬曉松等[11]通過觀察不同劑量白術(shù)對動物胃腸運(yùn)動的影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明較大劑量的白術(shù)水煎劑可促進(jìn)小鼠胃腸推進(jìn)運(yùn)動?，F(xiàn)代藥理研究指出，白術(shù)對胃腸道平滑肌具有興奮和抑制的雙向調(diào)節(jié)作用，小劑量起興奮作用，大劑量起抑制作用[12]。便秘患者往往是因?yàn)槟c道長期處于過度痙攣引起的，故應(yīng)大劑量重用白術(shù)來緩解腸道的痙攣。孟萍等[13]應(yīng)用免疫組化方法測定不同劑量白術(shù)對STC大鼠結(jié)腸黏膜中NO及NOS的影響，發(fā)現(xiàn)單用白術(shù)治療便秘的機(jī)制是通過改變STC大鼠結(jié)腸黏膜NOS的表達(dá)從而降低NO的合成實(shí)現(xiàn)的，其中劑量用到60g時上述效應(yīng)發(fā)揮最好。關(guān)于白術(shù)安全性問題，有學(xué)者通過動物實(shí)驗(yàn)研究表明：白術(shù)提取物的急性毒性和細(xì)胞毒性均較低，屬無毒級物質(zhì)，也無遺傳毒性[14]?！爸赜冒仔g(shù)，健運(yùn)脾陽”為便秘的防治提供一種全新的思路，拓展了人們的中醫(yī)思維，為靈活運(yùn)用中醫(yī)藥防治便秘打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。

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