蔡玉嬋，　李　智

(同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院檢驗科，上海 200090)

血小板功能檢測及其在多種疾病中的研究進(jìn)展

蔡玉嬋，李智

(同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院檢驗科，上海 200090)

摘要：血小板數(shù)量與質(zhì)量異常是導(dǎo)致出血性和血栓性疾病發(fā)生的重要原因。同時，它們還參與一些疾病的病理過程，如糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生、心血管疾病、腫瘤及炎癥反應(yīng)。檢測血小板功能，尤其是血小板的聚集功能和活化功能，可為臨床疾病的預(yù)防與診斷提供更好的途徑，對疾病的治療及監(jiān)測的研究尤為重要。

關(guān)鍵詞：血小板功能檢測；糖尿??；抗栓治療

中圖分類號：

文章編號：1673-8640(2015)01-0072-04R446.11

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.01.018

Abstract:Abnormal platelet quantity and quality are important factors leading to bleeding and thrombotic diseases. Meanwhile, they are also involved in the pathological process of some diseases, such as diabetic complications, angiocardiopathy, tumor and inflammatory. Platelet function testing, particularly for aggregation function and activation function of platelets, can provide a approach for the prevention and diagnosis of clinical diseases, especially for the treatment and monitoring of diseases.

作者簡介：蔡玉嬋，女，1983年生，碩士，主管技師，主要從事為抗血栓性疾病治療的機制研究。

通訊作者：李智，聯(lián)系電話：021-65690520。

收稿日期：(2014-02-27)

Research progress on platelet function testing and its application in a variety of diseasesCAIYuchan,LIZhi.(DepartmentofClinicalLaboratory,YangpuHospital,TongjiUniversity,Shanghai200090,China)

Key words: Platelet function testing; Diabetes mellitus; Antithrombotic therapy

血小板是最小的循環(huán)血細(xì)胞，其主要功能為維持出凝血平衡。它們沒有細(xì)胞核，但胞內(nèi)充滿大量的顆粒，包含多種生理過程中重要的分子。血小板活化后釋放這些顆粒，從而使血小板參加止血、創(chuàng)傷愈合及免疫過程。它們雖然體積很小，但在血液中的量非常大，僅次于紅細(xì)胞。此外，血小板還參加多種疾病的病理過程，包括糖尿病、血栓性疾病、腫瘤及炎癥。下面就血小板功能檢測的現(xiàn)況及其在糖尿病、心血管疾病、腫瘤及炎癥中的病理性變化及其機制作一綜述。

一、血小板功能檢測的背景和現(xiàn)況

目前，分析血小板功能檢測的實驗與方法較多。血小板功能檢測可分為一般血小板功能測定、血小板聚集功能測定和血小板活化功能檢測。

1. 一般血小板功能測定如血小板計數(shù)、出血時間(BT)測定和血塊收縮實驗(CRT)等，這些方法快速簡便，但不能反映血小板質(zhì)量的異常，且靈敏度不高。

2. 血小板聚集功能測定血小板聚集功能是血小板的一項重要功能，在血栓形成及動脈粥樣硬化中起重要作用，也是目前臨床實踐中對血小板功能活化程度判斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。目前應(yīng)用于臨床的血小板聚集儀工作原理主要有兩種：濁度法和電阻法。濁度法是在富血小板血漿(PRP)中加入致聚劑，血小板發(fā)生聚集，血漿濁度變化，透光度增加，將血小板聚集儀這種濁度變化轉(zhuǎn)換為電信號并記錄，形成血小板聚集曲線。根據(jù)血小板聚集曲線可了解血小板聚集的程度和速度。電阻法(阻抗法)是根據(jù)電阻抗原理，通過放大、記錄浸泡在全血樣品中電極探針間的微小電流或阻抗的變化來測定全血樣品血小板聚集性的方法。檢測血小板聚集功能的儀器目前有如下幾種：(1)PFA-100血小板檢測儀，是比較標(biāo)準(zhǔn)化的血小板檢測儀，操作快速，簡便，易于質(zhì)量控制，但試劑價格昂貴，易受血管假性血友病因子(VWF),降鈣素原(PCT)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、PLT等參數(shù)的影響；(2)血栓彈力圖，優(yōu)點是可用于術(shù)中快速檢查，判斷血液凝血系統(tǒng)的變化，缺點是對血小板功能的監(jiān)測不具備特異性，成本費用極其昂貴；(3)全血聚集儀，血液無需離心，但對小聚集物的形成不敏感，而且每次測定后電極需清洗，很難滿足臨床工作的需要；(4)血小板計數(shù)法，對全血中血小板原始數(shù)量檢測后，繼續(xù)對加入誘聚劑后血小板數(shù)量進(jìn)行連續(xù)計數(shù)檢測，通過前后比較，得出血小板數(shù)目減少的百分率，根據(jù)此百分率可得到血小板的聚集率；優(yōu)點是對小聚集物的形成敏感，所需樣本量少；(5)比濁法，最適合我國使用，但其影響因素多和檢驗結(jié)果的不穩(wěn)定性限制了它的普及[3]。

3. 血小板活化功能檢測血小板活化功能常用流式細(xì)胞術(shù)檢測，可靈敏、特異地檢測血液中活化的血小板并評價其功能。對全血中血小板膜糖蛋白進(jìn)行免疫熒光標(biāo)記，通過熒光和光散射特性鑒別出血小板后，可測定血循環(huán)中血小板的活化狀態(tài)以及血小板對激活物的應(yīng)答反應(yīng)。活化血小板與靜息血小板相比，其膜糖蛋白可發(fā)生顯著變化，這一特性使其成為活化血小板的檢測標(biāo)志物。流式細(xì)胞術(shù)的優(yōu)點是：(1)特異性檢測血小板，不受其它種類細(xì)胞或碎片的干擾；(2)分析單個或亞群血小板膜上活化標(biāo)志物的變化，結(jié)果真實客觀。缺點：檢測費用高，操作復(fù)雜，標(biāo)本要求在45 min內(nèi)處理完成，以避免血小板的體外活化；只檢測循環(huán)中的血小板功能，不能反映血管壁上血小板的活化和近期被清除的血小板。

二、血小板檢測在多種疾病中的研究進(jìn)展

1. 糖尿病在糖尿病患者體內(nèi)，不僅血小板反應(yīng)性增強，活化程度顯著升高，其血小板-中性粒細(xì)胞聚集體(PNA)和血小板-單核細(xì)胞聚集體(PMA)形成也增多。其機制可能是：糖尿病患者存在由高血糖等因素刺激引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，合并合成和釋放等生理功能改變，繼而激發(fā)血小板和白細(xì)胞異常活化增多，血小板-白細(xì)胞聚集體(PLA)形成增多[4]。血小板聚集纖維異常和血液黏度升高與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。其原因可能是：在糖尿病合并視網(wǎng)膜病變的患者體內(nèi)，循環(huán)PLA，尤其是PMA水平升高和血管并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)。PLA被認(rèn)為是發(fā)生血管并發(fā)癥的標(biāo)志。這些聚集體全程參與糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機制和血栓形成過程[5]。有研究進(jìn)一步證實，血小板表面的血小板纖維蛋白原受體(GPⅡb/Ⅲa)升高為糖尿病性血管病提供有利條件[6]。2型糖尿病患者體內(nèi)免疫抑制藥結(jié)合52(FKBP52)蛋白的表達(dá)及功能的改變，導(dǎo)致血小板的鈣離子流量改變并使其具有高聚集性[7]。在2型糖尿病伴有白蛋白尿的患者中，其血小板聚集功能和活化功能也顯著增強[8]。在治療2型糖尿病的同時，積極改善血液流變學(xué)及血小板聚集功能可能有益于綜合控制糖尿病病情[9]。

2. 心血管疾病血小板表面的P選擇素結(jié)合中性粒細(xì)胞表面的膜糖蛋白PSGL-1，形成血小板-中性粒細(xì)胞聚集體[10]。血小板P-選擇素測定可結(jié)合血小板聚集法評價抗血小板治療后殘余血小板活性[11]。其升高進(jìn)一步導(dǎo)致了中性粒細(xì)胞與血小板黏附，白細(xì)胞-血小板聚集體會促進(jìn)血栓形成紊亂的發(fā)病及發(fā)展。血小板表面的CD40L通過促進(jìn)血小板與血小板之間的黏附，尤其是通過激活白細(xì)胞增加血小板-白細(xì)胞黏附和白細(xì)胞-內(nèi)皮黏附，在動脈粥樣硬化中發(fā)揮重要的作用[12]。血流中的多種細(xì)胞間交聯(lián)和黏附參與一系列的血栓形成和炎癥發(fā)生。循環(huán)血小板對中風(fēng)發(fā)生、發(fā)展中的每一步都是十分關(guān)鍵的因素。不僅是因為它們直接與內(nèi)皮之間的作用，而且也作為“橋梁”連接血管系統(tǒng)和其它細(xì)胞[13]。血小板在動脈粥樣硬化的各個階段都能招募單核細(xì)胞至血管壁。單核細(xì)胞遷移、分化并在內(nèi)皮下組織定居，單核細(xì)胞來源的巨噬細(xì)胞吞噬脂蛋白及LDL。這個過程造成了高脂泡沫細(xì)胞的生成及動脈粥樣硬化患者的損傷[14]。在中風(fēng)患者、高脂血癥患者及動脈粥樣硬化患者的全血中可分離出可溶性P-選擇素、膜表面的P-選擇素及PLA[15-17]。綜上所述，P-選擇素和PLA 調(diào)整了動脈粥樣硬化的形成，可作為中風(fēng)高危風(fēng)險患者的生物標(biāo)志物。研究證實，GPⅡb/Ⅲa拮抗劑可有效提高溶栓及急性心肌梗死的治療，可成為心肌缺血的輔助治療[18]。

3. 腫瘤血小板參與腫瘤發(fā)生發(fā)展的多個過程，包括影響腫瘤細(xì)胞的生長，轉(zhuǎn)移和血管再生。關(guān)于血小板影響腫瘤細(xì)胞體外增殖的說法不一。有研究者認(rèn)為血小板可通過細(xì)胞毒作用、誘導(dǎo)凋亡或使細(xì)胞周期停留在G0/G1期而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖[19]；而其它學(xué)者[20]認(rèn)為血小板可刺激腫瘤細(xì)胞的增殖。體內(nèi)試驗證實，血小板可通過削弱天然殺傷(NK)細(xì)胞的殺傷功能來保護(hù)腫瘤細(xì)胞對免疫系統(tǒng)的逃逸[21]，其激活可打開內(nèi)皮細(xì)胞障礙并讓腫瘤細(xì)胞由血液中流入組織來幫助腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移[22]。減少血小板數(shù)量或抑制血小板功能有抗腫瘤轉(zhuǎn)移的作用[23]；血小板膜P2Y12受體缺陷可抑制路易士肺癌(Lewis lung carcinoma, LLC)細(xì)胞和黑素瘤B16細(xì)胞的轉(zhuǎn)移能力[24]。服用阿司匹林的患者可降低25%的腫瘤發(fā)生率[25]。另一方面，腫瘤細(xì)胞既可誘導(dǎo)血小板釋放促進(jìn)血管生成的因子，如血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、纖維母細(xì)胞生長因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)和血小板衍生生長因子(platelet-derived growth factor,PDGF)，又能促進(jìn)血小板釋放抑制血管生成的因子，如血栓脊椎蛋白1(thrombo spondin 1，TSP-1)、血小板因子4(platelet factor 4，PF-4)[26-27]。而且，腫瘤可升高體內(nèi)血小板的數(shù)量及活化血小板，而血小板計數(shù)的增高及活化指標(biāo)P-選擇素的表達(dá)水平升高又可進(jìn)一步增高腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓(VTE)的危險并幫助腫瘤在體內(nèi)的轉(zhuǎn)移[28-29]。

4. 炎癥血小板激活可能直接參與潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)病過程，血小板聚集率和促凝血素B2(TXB2)水平的高低表明疾病活動度的程度[30]。應(yīng)用血栓素合成抑制劑和受體拮抗劑治療潰瘍性結(jié)腸炎，能抑制血小板活性和TXB2的合成而達(dá)到治療效果[31]。血小板對急性炎癥時的血管纖溶反應(yīng)很關(guān)鍵，其原理是通過減少Ⅰ期止血和增強Ⅱ期止血，以增強早期的纖維溶解和纖維蛋白原耗盡。由于嚴(yán)重的膿毒癥可導(dǎo)致血小板損傷，大量釋放的炎癥介質(zhì)誘發(fā)血小板的聚集和釋放。因此合并血小板減少的患者通常出血與血栓形成并存，甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。說明血小板減少癥可直接打破止血平衡[32]。血小板減少是膿毒癥患者預(yù)后不良的獨立危險因素，存活的患者體內(nèi)血小板下降后又升高，而死亡者未觀察到該現(xiàn)象。因此血小板的改變與膿毒癥患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。持續(xù)的血小板降低提示病情嚴(yán)重，預(yù)后差[33]。

三、 總結(jié)

血小板是由骨髓中巨核細(xì)胞產(chǎn)生的，因為其止血功能而廣為人知，主要功能是形成血塊以防止血管壁損傷。然而，除了這個非常重要的生理作用外，它們還參與了一些疾病的病理過程，如糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展、血栓形成異常、腫瘤及炎癥反應(yīng)。在動脈硬化、冠心病、腦梗死、高血壓、糖尿病、腫瘤等疾病中，血小板往往會過度激活。抑制血小板活性，不但可抑制血栓形成，還可以使已形成的血栓溶解。因此測定血小板的功能，特別是聚集功能和活化功能，可以起到觀察療效、篩查藥物的作用[34-35]。據(jù)此調(diào)節(jié)個體的用藥類型和劑量，使之達(dá)到最優(yōu)化，控制和減少發(fā)生血栓和出血的風(fēng)險。對于高危人群，這一功能指標(biāo)可作為重要的預(yù)測參考指標(biāo)。血小板的功能檢測為抗腫瘤和抗血栓[34]治療提供了新靶點。那么如何將血小板功能檢測更廣泛的應(yīng)用于常規(guī)實驗室檢查以更好的為臨床提供治療幫助呢？類似的功能檢測目前在臨床上的應(yīng)用受到多種因素的限制：(1)檢測及分析方法沒有標(biāo)準(zhǔn)化，影響因素較多；(2)目前的檢測方法操作困難，昂貴費時，需在專門實驗室中進(jìn)行；(3)血小板易在體外活化，影響檢測結(jié)果[36]；(4)在不同疾病及疾病的不同階段，血小板的活化程度及作用機制不一樣，具體的特異活化指標(biāo)也不一樣，需要進(jìn)一步研究和討論。相信隨著高科技技術(shù)的快速發(fā)展，特別是血小板功能檢測方法的改進(jìn)，使血小板功能檢測作為常規(guī)試驗廣泛用于臨床成為可能。

參考文獻(xiàn)

[1]FURIE B, FURIE BC. Mechanisms of thrombus formation[J]. N Engl J Med, 2008, 359(9): 938-949.

[2]FROSSARD M, FUCHS I, LEITNER JM, et al. Platelet function predicts myocardial damage in patients with acute myocardial infarction[J].Circulation, 2004, 110(11): 1392-1397.

[3]MICHELSON AD. Platelet function testing in cardiov-ascular diseases[J]. Circulation, 2004, 110(19): e489-e493.

[4]李晶華, 李智, 王吉影, 等. 2型糖尿病患者血小板-白細(xì)胞聚集體和血小板活化指標(biāo)的研究[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 35(10): 940-944.

[5]ELALAMY I, CHAKROUN T, GEROTZIAFAS GT, et al. Circulating platelet-leukocyte aggregates: a marker of microvascular injury in diabetic patients[J].Thromb Res, 2008, 121(6): 843-848.

[6]RIEGER S, ENDLER G, MANNHALTER C, et al. To: Tschoepe D, Menart B, Ferber P, et al. (2003) Genetic variation of the platelet surface integrin GPIIb-IIIa (PIA1/A2-SNP) shows a high association with type 2 diabetes mellitus[J].Diabetologia, 2004, 47(4): 761-762.

[8]葉山東,李素梅，莫蔚林，等. 糖尿病合并白蛋白尿患者血小板聚集功能和膜蛋白表達(dá)的變化[J].中國糖尿病雜志, 2001，9(4): 207-209.

[9]鄧艷,張朝典. 糖尿病患者血液流變學(xué)、血小板聚集功能及血脂檢測的意義[J].內(nèi)科急危重癥雜志, 2007，13(6): 306-307.

[10]KONSTANTOPOULOS K, NEELAMEGHAM S, BURNS AR, et al. Venous levels of shear support neutrophil-platelet adhesion and neutrophil aggregation in blood via P-selectin and beta2-integrin[J].Circulation, 1998， 98(9): 873-882.

[11]饒繪, 趙惠, 李彬, 等. PCI術(shù)前測定血小板表面P-選擇素的意義[J].檢驗醫(yī)學(xué), 2012， 27(1): 12-14.

[12]LIEVENS D, ZERNECKE A, SEIJKENS T, et al. Platelet CD40L mediates thrombotic and inflammatory processes in atherosclerosis[J].Blood, 2010， 116(20): 4317-4327.

[13]FRANKS ZG, CAMPBELL RA, WEYRICH AS, et al. Platelet-leukocyte interactions link inflammatory and thromboembolic events in ischemic stroke[J].Ann N Y Acad Sci, 2010， 1207: 11-17.

[14]GLASS CK, WITZTUM JL. Atherosclerosis, the road ahead [J].Cell, 2001， 104(4): 503-516.

[15]KOYAMA H, MAENO T, FUKUMOTo S, et al. Platelet P-selectin expression is associated with atherosclerotic wall thickness in carotid artery in humans[J]. Circulation, 2003， 108(5): 524-529.

[16]SHOJI T, KOYAMA H, FUKUMOTO S, et al. Platelet activation is associated with hypoadiponectinemia and carotid atherosclerosis[J]. Atherosclerosis, 2006， 188(1): 190-195.

[17]HTUN P, FATEH-MOGHADAM S, TOMANDL B, et al. Course of platelet activation and platelet-leukocyte interaction in cerebrovascular ischemia [J]. Stroke, 2006, 37(9): 2283-2287.

[18]Habazettl H, Hanusch P, Kupatt C. Effects of endothelium/leukocytes/platelet interaction on myocardial ischemia--reperfusion injury[J].Z Kardiol, 2000， 89(Suppl 9): IX/92-IX/95.

[19]WANG Y, ZHANG H. Platelet-induced inhibition of tumor cell growth[J].Thromb Res, 2008， 123(2): 324-330.

[20]CHO MS, BOTTSFORD-MILLER J, VASQUEZ HG. Platelets increase the proliferation of ovarian cancer cells[J].Blood, 2012， 120(24): 4869-4872.

[21]NIESWANDT B, HAFNER M, ECHTENACHER B, et al. Lysis of tumor cells by natural killer cells in mice is impeded by platelets[J].Cancer Res, 1999， 59(6): 1295-1300.

[22]SCHUMACHER D, STRILIC B, SIVARAJ KK. Platelet-derived nucleotides promote tumor-cell transendothelial migration and metastasis via P2Y2 receptor[J].Cancer Cell, 2013， 24(1): 130-137.

[23]GAY LJ, FELDING-HABERMANN B. Contribution of platelets to tumour metastasis[J].Nat Rev Cancer, 2011， 11(2): 123-134.

[24]WANG Y, SUN Y, LI D, et al. Platelet P2Y12 is involved in murine pulmonary metastasis[J].PLoS One, 2013， 8(11): e80780.

[25]包文鑫, 李佳增,陳炳獻(xiàn). 比濁法測定血小板聚集性[J].中華血液學(xué)雜志, 1980, 1(4): 225-228.

[26]SIERKO E, WOJTUKIEWICZ MZ. Platelets and angiogenesis in malignancy[J].Semin Thromb Hemost, 2004, 30(1): 95-108.

[27]BATTINELLI EM, MARKENS BA, ITALIANO JE JR. Release of angiogenesis regulatory proteins from platelet alpha granules: modulation of physiologic and pathologic angiogenesis[J]. Blood, 2011, 118(5): 1359-1369.

[28]KHORANA AA, KUDERER NM, CULAKOVA E, et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis[J].Blood, 2008, 111(10): 4902-4907.

[29]AY C, SIMANEK R, VORMITTAG R. High plasma levels of soluble P-selectin are predictive of venous thromboembolism in cancer patients: results from the Vienna Cancer and Thrombosis Study (CATS)[J].Blood, 2008, 112(7): 2703-2708.

[30]黃智勇, 曾國瓊, 譚旭東, 等. 血小板激活與活動期發(fā)生潰瘍性結(jié)腸炎的關(guān)系[J].中國基層醫(yī)藥, 2006, 13(3): 386-387.

[31]CARTY E, MACEY M, MCCARTNEY SA, et al. Ridogrel, a dual thromboxane synthase inhibitor and receptor antagonist:anti-inflammatory profile in inflammatory bowel disease[J].Aliment Pharmacol Ther, 2000, 14(6): 807-817.

[32]OSTROWSKI SR, BERG RM, WINDEL?V NA, et al. Discrepant fibrinolytic response in plasma and whole blood during experimental endotoxemia in healthy volunteers[J].PLoS One, 2013, 8(3): e59368.

[33]冷承慧. 92例膿毒癥患者血小板計數(shù)動態(tài)變化的臨床分析[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2012, 30(2): 130-131.

[34]喬蕊,張捷. 抗血小板藥物治療監(jiān)測的進(jìn)展[J].檢驗醫(yī)學(xué), 2013, 28(5): 442-447.

[35]董靜懿,李培成. 冠心病患者血小板CD62p及Gp Ⅱb/Ⅲa的變化[J].檢驗醫(yī)學(xué), 2005, 20(3): 189-191.

[36]凌利芬, 朱新建, 王海, 等. 采血后不同時間內(nèi)檢測血小板聚集功能分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 31(10): 1099-1100.

(本文編輯：范基農(nóng))