陳 晶

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）指導(dǎo)：劉沈林

江蘇省名中醫(yī)劉沈林教授（下稱劉師）師承吳門醫(yī)派，兼蓄孟河余韻，師從著名中醫(yī)脾胃學(xué)家張澤生教授、國醫(yī)大師徐景藩教授。筆者有幸隨劉師侍診，受益良多。劉師認(rèn)為中醫(yī)調(diào)理脾胃藥雖然都是常用藥，且味數(shù)也僅三十左右，但要用好、用準(zhǔn)這看似平常的藥亦非易事。劉師強(qiáng)調(diào)調(diào)治脾胃病一定要守得住方，只要藥證基本相符就不要多變、不要大變，否則就會功虧一簣?，F(xiàn)將劉師調(diào)理脾胃病的具體經(jīng)驗(yàn)介紹如下，與同道分享。

1 益氣以運(yùn)脾

劉師認(rèn)為慢性脾胃病，大多以虛證、虛實(shí)夾雜證為主，而用平補(bǔ)之法，藥性以平和為上，脾胃為后天之本，通過平補(bǔ)脾胃之氣，以補(bǔ)后天之本，使氣血生化有源。選方常用四君子湯、六君子湯、香砂六君子湯等。四君子湯由人參、白術(shù)、茯苓、甘草組成，不熱不燥，適度施力，以應(yīng)“君子致中和”的古意。《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》在解四君子湯系列方時這樣論述：“人參致沖和之氣，白術(shù)培中宮，茯苓清治節(jié)，甘草調(diào)五藏，胃氣既治，病安從來，然撥亂反正又不能無為而治，必舉大行氣之品以輔之。則補(bǔ)者不至泥而不行，故加陳皮以利肺金之逆氣，半夏以疏脾土之濕氣，而痰飲可除也，加木香以行三焦之滯氣，縮砂以通脾腎之元?dú)?，而賁郁可開也，君得四輔則功力倍宣，四輔奉君則元?dú)獯笳?，相得而益彰矣。?/p>

劉師對于用四君子系列方又有兩點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)變通，值得學(xué)習(xí)。一是脾健貴在運(yùn)而不在補(bǔ)，補(bǔ)氣的目的也還是為了運(yùn)，所以，茯苓為必用之品，淡滲運(yùn)脾之良藥；另外，臨證多用太子參或黨參代替人參，用量也在10～15g之間，平補(bǔ)而不滋膩，以防過甘而滿中，加重脾不運(yùn)化；二是脾貴在動而不在靜，如果對面白食少、氣短乏力、舌淡苔白、脈虛弱等脾胃虛弱患者長期用靜的補(bǔ)藥，則視為靜補(bǔ)、壅補(bǔ)，而正確的治法是動補(bǔ)、行補(bǔ)，臨證除必用運(yùn)脾之茯苓，還常配以醒脾助運(yùn)之品，如陳皮、木香、砂仁、半夏、谷芽、麥芽、神曲、山楂等，使補(bǔ)而不滯，補(bǔ)中求通，以恢復(fù)中焦運(yùn)化，益氣以運(yùn)脾。

案1.劉某，男，41歲。2013年3月7日初診。

患者胃脘痞脹1年余，食后尤甚，得噯則舒，納呆乏力，查胃鏡示：慢性胃炎。病理示：輕中度慢性萎縮性胃炎。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。四診合參，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”范疇，辨證屬中虛氣滯。治以健脾理氣和胃。處方：

太子參 15g，炒白術(shù) 10g，茯苓 15g，陳皮 6g，法半夏 10g，木香 10g，砂仁（后下）3g，制香附 10g，枳殼 10g，佛手 10g，白芍 15g，炙甘草 3g，仙鶴草 15g，炙雞內(nèi)金10g。常法煎服。

服藥14劑，患者諸癥減而未已，再守方化裁服藥30余劑，諸癥基本消失。后改以中成藥口服，未再來診。

按：劉師指出本案有兩點(diǎn)啟示：一是用藥平正不偏，用量小而不猛，加減變化不離益氣運(yùn)脾之宗；二是配伍中見功夫，補(bǔ)氣與行氣，既要補(bǔ)氣而不壅氣，又要行氣而不散氣，還要考慮甘溫而不傷陰，如此才能長時間服用，病漸去而愈。

2 溫陽以理中

對于脾胃陽虛患者，劉師臨證喜用理中丸為基本方加減進(jìn)行治療。理中丸方出自《傷寒論》，由干姜、人參、白術(shù)、甘草組成，方中干姜為君，大辛大熱，溫脾陽，祛寒邪，扶陽抑陰。人參為臣，性味甘溫，補(bǔ)氣健脾。君臣相配，溫中健脾。脾為濕土，虛則易生濕濁，故用甘溫苦燥之白術(shù)為佐，健脾燥濕。甘草與諸藥等量，寓意有三：一為合參、術(shù)以助益氣健脾；二為緩急止痛；三為調(diào)和藥性，是佐藥而兼使藥之用。綜觀全方，溫補(bǔ)并用，以溫為主，溫中陽，益脾氣，助運(yùn)化，故曰“理中”。

劉師臨證運(yùn)用也有兩點(diǎn)變通：一是臨床上要早用理中方，因脾為陰土，得陽始運(yùn)，對于脾胃氣虛日久者，腸鳴、大便稀溏者，不能飲冷者等脾胃陽虛癥狀不顯著的患者，要及早運(yùn)用理中類方劑，既能提高療效，又能防止氣虛及陽。二是對于陽虛明顯者，劉師又擅于配合運(yùn)用附子、肉桂，如選用附子理中湯、千金溫脾湯等。《本草匯言》[1]云：“附子，回陽氣，散陰寒。……凡屬陽虛陰極之候，肺腎元熱證者，服之有起死之殊功”，附子走而不守，能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥，是溫里的主藥、溫陽的要藥，火旺則暖土，有效地促進(jìn)脾胃功能的恢復(fù)。

劉師特別強(qiáng)調(diào)指出，重視“理中”但不能忘記“建中”，他也擅長運(yùn)用小建中湯、大建中湯、黃芪建中湯等仲景的建中系列方?！秱菰醇氛f：“建中者，建立中焦之脾土也。蓋脾為五行之主，四臟之本，即《洪范》建中立極之義也。中氣虛餒，脾弱不運(yùn)，胃氣不行，致心中悸動，故以建立中氣為急也?！?小建中湯為桂枝湯倍芍藥加膠飴組成。方中重用飴糖溫中補(bǔ)虛，和里緩急；桂枝溫陽散寒；芍藥和營益陰；炙甘草調(diào)中益氣。諸藥合用，共奏溫養(yǎng)中氣，平補(bǔ)陰陽，調(diào)和營衛(wèi)之功。主治中焦虛寒，肝脾不和之證。癥見：腹中拘急疼痛，喜溫喜按，神疲乏力，虛怯少氣；或心中悸動，虛煩不寧，面色無華；或伴四肢酸楚，手足煩熱，咽干口燥。舌淡苔白，脈細(xì)弦。本方常用于胃及十二指腸潰瘍、慢性肝炎、慢性胃炎等屬中焦虛寒，肝脾不和者。然而，面對中焦虛寒的患者，究竟是理中還是建中呢？劉師作了進(jìn)一步解釋，小建中湯與理中湯同治中焦虛寒，都用到了辛甘化陽法，但小建中湯還有酸甘化陰法，適用于中焦陽虛伴有陰虛及肝脾不和之癥。臨證區(qū)別應(yīng)用則重在脈診。小建中湯證見脈弦，理中湯證不見脈弦。正如李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中所指出：“如腹中痛，惡寒而脈弦，是木來克土也，小建中湯主之。蓋芍藥味酸，于土中瀉木為君；如脈沉細(xì)，腹中痛，是水來侮土，以理中湯主之?！?/p>

案2.朱某，女，46歲。2012年11月8日初診。

患者近數(shù)年來胃脘痞脹，郁且塞感，消瘦，便溏，完谷不化，怕冷，舌淡、苔薄白，脈細(xì)。辨證屬脾陽不振，胃氣不和。治以溫陽健脾，理氣和胃。方用附子理中湯化裁。處方：

炒黨參 10g，炒白術(shù) 10g，炮姜 3g，茯苓 10g，淮山藥 15g，制附片 5g，陳皮 6g，煨木香 10g，川樸 6g，砂仁（后下）3g，白芍 10g，法半夏 10g，炙甘草 3g，炙雞內(nèi)金10g。常法煎服。

服藥14劑，諸癥改善，大便漸次成形，原方繼服28劑，癥狀基本消失。后去制附片、炮姜，加入益氣健脾之品調(diào)理脾胃。

按：劉師認(rèn)為此方值得一提的是用炮姜代替干姜，炮姜的辛燥之性較干姜弱，溫里之力不如干姜迅猛，但作用緩和持久，且長于溫中止痛、止瀉；另外，溫陽藥不宜大劑量使用，這樣才能守得住方。

3 養(yǎng)陰以益胃

脾胃之論導(dǎo)源于《內(nèi)經(jīng)》，大暢于金元李東垣，葉天士則強(qiáng)調(diào)脾胃分論。胃為腑、為陽土，“陽明陽土，得陰自安”，胃喜柔潤，“胃宜降則和”，以通為用。葉氏認(rèn)為治胃要和降，和降就要保陰、養(yǎng)陰，如此則甘涼通降，胃氣和順亦利于脾。后世吳鞠通曾總結(jié)謂：“復(fù)胃陰者莫若甘寒，合酸味者酸甘化陰也。”劉師臨證亦擅用甘涼濡潤、滋陰養(yǎng)胃，常配合酸甘養(yǎng)陰治法，常用益胃湯化裁，用沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃之陰，生地黃、玉竹滋陰潤燥。諸藥相伍，共奏益胃生津之效。劉師指出，運(yùn)用甘涼濡潤之法，把握重點(diǎn)證候，如胃脘嘈雜燒心、不泛酸，舌紅少苔或光剝。另酌情加入健脾益氣之品，再配紫蘇梗、佛手、綠萼梅、香櫞皮等理氣不傷陰之品，行氣助運(yùn)，使補(bǔ)而不滯。運(yùn)用甘涼濡潤時，要慎用、少用苦寒藥，苦能傷陰，謹(jǐn)記“養(yǎng)陰遠(yuǎn)離苦寒”之訓(xùn)。烏梅、木瓜、白芍等可柔肝緩急，因胃陰虧虛易致土虛木賊，肝氣橫逆，酸以制肝，甘能緩胃。

案3.杜某，女，61歲。2013年5月9日初診。

患者有慢性淺表性胃炎，胃脘燒灼難受，口干舌燥，無泛酸。舌紅、苔薄，脈細(xì)。辨證屬胃陰不足，虛熱內(nèi)灼。治擬酸甘濡潤。處方：

北沙參15g，麥冬 15g，大生地 15g，川石斛10g，肥玉竹 15g，白芍 10g，烏梅 5g，枸杞子 15g，天花粉15g，枳殼10g，綠萼梅6g，炙甘草5g。常法煎服。

服藥14劑，燒灼感明顯減輕，舌苔淡黃而膩，脈細(xì)。治擬調(diào)補(bǔ)中氣，甘涼濡養(yǎng)。上方加太子參15g、陳皮 6g、法半夏 10g、淮山藥 15g、酸棗仁 12g，去天花粉、綠萼梅，繼服21劑。藥后諸癥減輕，繼服28劑后，癥狀基本消失。

按：劉師認(rèn)為根據(jù)脾胃特性，辨證處方，胃陰不足證，選方用藥照顧胃喜柔潤的特點(diǎn)，用藥選擇輕靈纖巧，平正緩和，不過熱過涼、過攻過補(bǔ)，甘酸辛涼同用，藥食結(jié)合，脾胃同調(diào)，重在養(yǎng)陰以益胃。因胃宜降則和，治胃以通降為旨，所用的通降法，既非一般的辛開苦降，也不是苦寒下奪，而是以甘養(yǎng)胃陰，以使通降，胃氣下行則順，可謂獨(dú)到之法，值得細(xì)細(xì)體會。

[1]倪朱謨.本草匯言.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：6