陳瑋，李芹，葉寒輝，原津津，王爭(zhēng)武，黃愛(ài)瓊，陳雅紅

（福州市傳染病醫(yī)院，福建福州350001）

HIV／AIDS合并感染時(shí)中西醫(yī)結(jié)合辨治初探

陳瑋，李芹，葉寒輝，原津津，王爭(zhēng)武，黃愛(ài)瓊，陳雅紅

（福州市傳染病醫(yī)院，福建福州350001）

人類免疫缺陷病毒；獲得性免疫缺陷綜合征；合并感染

人類免疫缺陷病毒（HIV）侵入人體，選擇性攻擊免疫系統(tǒng)，包括CD4+T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹(shù)突細(xì)胞等，其主要表現(xiàn)為CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量不斷減少，最終導(dǎo)致人體細(xì)胞免疫功能缺陷，引起各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的發(fā)生，此綜合征稱為獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）。由于無(wú)癥狀感染期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)月至十多年不等，平均約8 a），病毒變異性強(qiáng)，因此在防治AIDS方面面臨較大壓力。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)AIDS的治療，主要采用抗HIV（HARRT）、治療機(jī)會(huì)性感染以及母嬰垂直傳播阻斷等方法。其中在抗HIV及母嬰垂直傳播阻斷方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療效確切［1］，而在機(jī)會(huì)性感染的診治上，則存在一定難度。一方面，AIDS患者因免疫功能低下，除可能感染正常人群常見(jiàn)的病原菌外，還可能感染如肺孢子菌、結(jié)核分枝桿菌、巨細(xì)胞病毒、弓形蟲(chóng)、真菌等［2］。另一方面，AIDS患者的免疫功能低下，可能導(dǎo)致感染灶快速進(jìn)展，發(fā)生感染性休克、臟器功能衰竭等致命并發(fā)癥。通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，觀察癥狀、體征，結(jié)合血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、真菌葡聚糖以及影像學(xué)等檢查，可對(duì)病情有初步判斷，并予以經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。但對(duì)于多種病原體、多部位復(fù)雜感染部分，則存在病原體培養(yǎng)周期長(zhǎng)、檢查陽(yáng)性率低的問(wèn)題，診治較為困難。

中醫(yī)學(xué)在2 000多年前即已開(kāi)始防治感染性疾病的臨床實(shí)踐，從漢代張仲景的《傷寒雜病論》到明清時(shí)期的溫病學(xué)派，在感染性疾病的防治上均取得一定成就。因古代技術(shù)條件所限，中醫(yī)學(xué)在感染性疾病的防治中，表現(xiàn)出的特點(diǎn)在于淡化病原體的概念，重視臨床癥狀、體征，發(fā)揮中醫(yī)辨證施治的優(yōu)勢(shì)，收獲良好效果。中醫(yī)藥的積極參與，在AIDS機(jī)會(huì)性感染救治方面，可發(fā)揮積極的作用。

有研究［3］分析CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與證型的關(guān)系發(fā)現(xiàn)：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在200個(gè)／μL以下時(shí)，證型以氣虛血瘀、邪毒壅滯型（35.4%）和氣陰兩虛、肺腎不足型（31.65%）為主；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在200～350個(gè)／μL時(shí)，氣血兩虧型（22.8%）和氣陰兩虛、肺腎不足型（20.73%）多見(jiàn)；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在350～500個(gè)／μL時(shí)，以氣血兩虧型（25.64%）、氣陰兩虛、肺腎不足型（20.51%）和肝郁氣滯火旺型（12.82%）多見(jiàn)；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大于500個(gè)／μL，證型差異不明顯。結(jié)果表明：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與中醫(yī)“正氣”的強(qiáng)弱存在線性相關(guān)。黃麗芬等［4］研究了廣東地區(qū)HIV／AIDS患者機(jī)會(huì)性感染的特點(diǎn)及其與外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（CD4+）之間的關(guān)系：其中704例（92.39%）發(fā)生機(jī)會(huì)性感染，共發(fā)生感染1 428例次，真菌、細(xì)菌、病毒感染分別占38.38%、36.20%和7.77%，以肺部、口腔、皮膚、消化道感染、敗血癥及其他全身播散性疾病為主，分別占33.05%、26.89%、10.29%、8.96%、6.58%和9.94%；CD4+≥200個(gè)／μL的患者機(jī)會(huì)性感染率為75.74%（103／136），而CD4+＜200個(gè)／μL的患者則為96.01%（601／626），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；所有AIDS指征性機(jī)會(huì)性感染均發(fā)生在CD4+＜200個(gè)／μL患者，其中81.97%的耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）、71.43%的巨細(xì)胞病毒（CMV）視網(wǎng)膜炎及所有的隱球菌腦膜炎、播散性隱球菌病、播散性組織胞漿病、播散性鳥(niǎo)型分枝桿菌?。∕AC）、播散性青霉病及弓形蟲(chóng)腦病均發(fā)生在CD4+＜50個(gè)／μL的患者。提示CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，機(jī)會(huì)性感染特別是指征性機(jī)會(huì)性感染越常見(jiàn)。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)機(jī)會(huì)性感染發(fā)生的預(yù)測(cè)、預(yù)防和早期診斷與治療有重要的指導(dǎo)意義。對(duì)照上述研究，可認(rèn)為從HIV感染到發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的過(guò)程，是正氣逐漸虧耗、病邪逐漸增多的過(guò)程。所以，在AIDS患者任何階段的治療，均應(yīng)予扶正治療。而不同病原體所致感染，與中醫(yī)辨證亦存在一定程度的關(guān)聯(lián)。在機(jī)會(huì)性感染的中西醫(yī)結(jié)合診治方面，中醫(yī)可跳出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)按病原體的不同分類診治的思路，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，施以辨證論治。

耶氏肺孢子菌肺炎與巨細(xì)胞病毒肺炎，其臨床均以喘憋、咳嗽、發(fā)熱、胸悶為主要表現(xiàn)，肺部陽(yáng)性體征少，或可聞及少量散在干濕性啰音，體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度往往不成比例，肺部X線檢查可見(jiàn)間質(zhì)性浸潤(rùn)或呈毛玻璃狀陰影。根據(jù)其主癥，參照中醫(yī)“喘證”予以辨證治療，可取得良好效果。

結(jié)核分枝桿菌感染與非結(jié)核分枝桿菌感染，多有咳嗽、痰少、納差、消瘦、盜汗、骨蒸、潮熱等癥狀，當(dāng)出現(xiàn)全身播散性病變時(shí)，多出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。其確診依賴于從血液、淋巴結(jié)、骨髓和其他無(wú)菌組織或體液的培養(yǎng)結(jié)果，以及活檢組織的抗酸染色圖片、培養(yǎng)，并結(jié)合影像學(xué)檢查。但病原學(xué)檢查陽(yáng)性率較低，且抗分枝桿菌所用藥物存在著明顯毒副作用，病人難以耐受，易出現(xiàn)耐藥株。此類病原體感染所表現(xiàn)的臨床特點(diǎn)，符合中醫(yī)在《外臺(tái)秘要》的記載?！锻馀_(tái)秘要》指出本病有骨蒸、煩躁、食無(wú)味、消瘦、盜汗、咳嗽、兩頰如胭脂色等癥狀，還指出本病可見(jiàn)“腹中有塊，或腦后近下兩邊有小結(jié)”等兼癥。中醫(yī)學(xué)在上千年的臨床實(shí)踐中，對(duì)“癆病”的治療取得了較為確切的療效?，F(xiàn)代研究［5］表明：中醫(yī)藥具有抑菌、殺菌及增強(qiáng)免疫功能，改善相關(guān)臨床癥狀，逆轉(zhuǎn)耐藥性，提高臨床療效及降低或減輕化療藥物毒副作用的優(yōu)勢(shì)。

在AIDS患者中，真菌感染極為常見(jiàn)。真菌感染的中醫(yī)證型研究較少，目前臨床研究以侵襲性肺部真菌感染的中醫(yī)證型及其演變情況為主。一項(xiàng)ICU回顧性調(diào)查［6］分析顯示：真菌感染患者病機(jī)以虛實(shí)夾雜為主，占66.06%，氣陰兩虛及痰熱互結(jié)最多。雖然該研究納入的大部分患者基礎(chǔ)疾病并非AIDS，但深部真菌感染患者CD4+T淋巴細(xì)胞、IgA、IgG均有一定程度的降低，這與AIDS患者的免疫機(jī)制特點(diǎn)在一定程度上是相同的，故有參考意義。AIDS患者常見(jiàn)的真菌感染病原體有假絲酵母菌、新型隱球菌、肺隱球菌、馬爾尼菲青霉菌等。目前抗真菌治療藥物主要有兩性霉素B、唑類、棘白菌素類，其中兩性霉素B等藥物肝腎毒性較大，常出現(xiàn)貧血等；而伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈雖療效可靠、肝腎毒性較少，但價(jià)格昂貴，且目前已經(jīng)出現(xiàn)抗真菌藥物相關(guān)耐藥的情況。國(guó)內(nèi)外已知的具有抗真菌作用的中草藥有300余種，實(shí)驗(yàn)［7］證實(shí)：牡丹皮、木槿皮、知母、高良姜、黃連、丁香、肉桂、黃柏、黃芩、肉豆蔻、防己、地骨皮、木香、徐長(zhǎng)卿、丹參、鶴虱、急性子等都具有較強(qiáng)的抗菌活性。說(shuō)明抗真菌并非僅限于清熱燥濕藥，還涉及溫陽(yáng)、理氣、活血甚至滋陰等多種中藥。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)中藥抑制真菌的作用機(jī)制主要包括對(duì)真菌細(xì)胞壁、細(xì)胞膜的破壞作用，對(duì)真菌細(xì)胞核酸、蛋白質(zhì)合成的干擾作用以及對(duì)細(xì)胞能量代謝及其他方面的作用。臨床的遣方用藥，還需根據(jù)患者病機(jī)及證候予以辨證施治。依照前期臨床經(jīng)驗(yàn)，真菌感染病程長(zhǎng)，較符合濕邪重濁粘滯、纏綿難愈的特點(diǎn)。馬爾尼菲青霉菌感染，多見(jiàn)皮疹、骨髓抑制，后期病機(jī)為濕邪困脾，熱入營(yíng)血，耗氣傷津或傷陰；新型隱球菌感染，多見(jiàn)頭暈、頭痛、顱神經(jīng)損傷，初期多為三陽(yáng)經(jīng)濕熱，后期病機(jī)為濕邪困脾，熱入營(yíng)血，煉液為痰，痰熱上擾心神，甚則，耗氣傷陰，肝失所養(yǎng)，引動(dòng)肝風(fēng)。以上疾病參照溫病學(xué)“濕溫”辨治，獲得一定效果。

AIDS是一個(gè)病程長(zhǎng)、變化多的綜合性疾病，由于目前發(fā)病率控制在較低水平，故目前尚不能提供大樣本的中西醫(yī)結(jié)合對(duì)照研究數(shù)據(jù)，有待長(zhǎng)期的觀察。探索AIDS中醫(yī)證候發(fā)展、演變過(guò)程及其影響因素，結(jié)合病原學(xué)、病毒學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)研究揭示的中醫(yī)證候形成的物質(zhì)基礎(chǔ)及演變機(jī)制，以進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和逐步完善AIDS中醫(yī)辨治體系，為提高AIDS患者救治水平和生存質(zhì)量提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南（2011版）［S］.中華臨床感染病雜志，2011，4（6）：321-330.

［2］汪習(xí)成，黃曉婕，張彤，等.HIV／AIDS患者機(jī)會(huì)性感染特點(diǎn)分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46（5）：379-382.

［3］張同芝.340例HIV／AIDS患者CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、病毒載量與中醫(yī)證型分布特點(diǎn)關(guān)系的探討［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2009：1-60.

［4］黃麗芬，唐小平，蔡衛(wèi)平，等.廣東地區(qū)762例住院人類免疫缺陷病毒感染患者機(jī)會(huì)性感染分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49（8）：653-656.

［5］周興華，鐘森，鐘振東，等.中醫(yī)藥辨證治療肺結(jié)核證候規(guī)律研究［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14（11）：49-51.

［6］楊金亮.重癥監(jiān)護(hù)病房真菌耐藥監(jiān)測(cè)及與中醫(yī)證型的關(guān)系［J］.河北中醫(yī)，2008，30（1）：14-15.

［7］宮毓靜，安汝國(guó)，虞慧，等.164種中藥乙醇提取物抗真菌作用研究［J］.中草藥，2002，33（1）：42-47.

R512.91

A

1000-338X（2015）04-0054-02

2015-05-17

福州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014-S-139-5）

陳瑋（1984-），男，主治中醫(yī)師。

陳雅紅（1974-），女，主治醫(yī)師。Email：lucioleck@qq.com