趙 盛，劉曉明，孫曉峰，裴成明，孟文勃，3

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州，730000;2.蘭州石化總醫(yī)院;3.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)憑借創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、效果好等優(yōu)點逐漸取代開放性膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)，成為治療膽囊良性疾病的標準術(shù)式［1］。隨著LC 在臨床上的普及，LC 術(shù)后并發(fā)癥成為目前人們所關(guān)注的重點，膽囊切除術(shù)最容易發(fā)生膽漏的部位為肝外膽管、膽囊管殘端、迷走膽管及膽囊床毛細膽管等。膽漏難以發(fā)現(xiàn)，如不及時控制，嚴重時可導(dǎo)致患者死亡［2-3］?，F(xiàn)回顧分析我院1 500 例LC 患者的臨床資料，其中13 例發(fā)生膽漏，發(fā)生率為0.87%，將其臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2004 年10 月至2014 年10 月我院施行的1 500 例LC 患者作為觀察對象，其中13 例LC 術(shù)后1 ～5 d 發(fā)生膽漏，發(fā)生率為0.87%。13 例患者中男5 例，女8例;33 ～81 歲，平均(61.1±11.9)歲。近2 個月反復(fù)發(fā)作膽囊炎三次以上11 例(84.62%)，本次發(fā)?。?2 h 后入院9 例(69.23%)。合并肝硬化2 例(15.38%)、糖尿病1 例(7.69%)，無合并膽囊息肉者。術(shù)前檢查:術(shù)前B 超膽囊壁＞4 mm 者10 例(76.92%)，合并膽囊結(jié)石12 例(92.3%)，其中膽囊頸部結(jié)石8 例(61.54%)。術(shù)前磁共振胰膽管造影提示2 例(15.38%)患者膽總管直徑＞8 mm，無結(jié)石;1 例(7.69%)患者總膽紅素＞17.1 μmol/L，無一例術(shù)前白蛋白＜35 g/L。術(shù)后膽漏表現(xiàn):均出現(xiàn)不同程度的腹痛(100%)，且腹痛持續(xù)，進行性加重;12 例(92.3%)伴發(fā)熱，體溫升高38.3 ～39.5℃;均通過腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)膽汁樣腹腔積液確診膽漏。

1.2 手術(shù)方法均采用全麻，常規(guī)四孔法施術(shù)。建立氣腹，壓力維持在10 ～12 mmHg，膽囊三角處理完畢后，在接近膽囊壺腹靠膽囊側(cè)撕開漿膜，沿疏松結(jié)締組織間隙鈍性分離，膽囊張力高者術(shù)中可考慮先對膽囊開窗，抽吸膽汁可適當(dāng)保留與膽囊三角關(guān)系密切部分及膽囊床，用超聲刀電凝殘留膽囊黏膜，以徹底破壞其分泌功能。以點觸式電凝為主，忌大范圍、反復(fù)電凝、燒灼膽囊床，以免直接或因熱量損傷肝內(nèi)膽管及肝細胞。

2 結(jié) 果

13 例LC 術(shù)后膽漏患者中，膽囊急性炎癥發(fā)作且術(shù)前B 超提示10 例(76.92%)膽囊壁厚度＞4 mm;發(fā)病72 h 后入院9 例(69.23%);近2 個月反復(fù)發(fā)作膽囊炎三次以上11 例(84.62%);合并膽囊結(jié)石12 例(92.3%);膽囊頸部結(jié)石8 例(61.54%)。膽漏患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的腹痛(100%)，且腹痛持續(xù)，進行性加重。12 例(92.3%)伴發(fā)熱，體溫升高。通過腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)膽汁樣腹腔積液。留置腹腔引流并保證引流順暢。其中膽漏經(jīng)腹腔引流管引流量＜200 ml/d 者8 例，經(jīng)過5 ～14 d 保守治療后痊愈;腹腔引流管引流膽汁量＞600 ml/d 者5 例，行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)發(fā)現(xiàn)膽囊管殘端漏3 例漏口較小，予以鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)4 周后痊愈;2 例漏量較大，行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)雙根塑料支架引流，3 個月后取出支架痊愈。半年后5 例膽漏患者經(jīng)ERCP 檢查均無膽道狹窄、膽道結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

LC 術(shù)后膽漏常與手術(shù)操作相關(guān)。手術(shù)處理膽囊床時應(yīng)遵循“寧傷膽勿傷肝”的原則，在分離膽囊時，應(yīng)緊貼膽囊壁，避免過度分離。目前針對膽囊切除術(shù)的復(fù)雜情況，依據(jù)膽囊床組織學(xué)類型可以分為以下四型:疏松型、致密型、攣縮型、充血型。疏松型是指膽囊床含有較多疏松的脂肪組織，多見于病史較短、炎癥較輕的慢性膽囊炎。致密型是指膽囊床以致密的纖維結(jié)締組織為主。攣縮型是指膽囊床與肝組織緊密粘連，不易分離，多見于長期慢性炎癥。充血型是指膽囊床充血、水腫，多見于急性(化膿性)膽囊炎。LC 術(shù)后膽漏發(fā)生率近年有上升趨勢，為0.5%～2.4%，部分醫(yī)院甚至更高，本研究中膽囊床膽漏發(fā)生率為0.87%。

術(shù)后發(fā)生膽漏且膽漏量較少的膽管主要包括:迷走膽管、連接肝與膽囊之間的小膽管等［4］。迷走膽管位于膽囊窩下方的肝右葉，是連接右肝管或肝總管的微細膽管，常在膽囊床位置較深、膽囊萎縮或局部炎癥較重時，位置較深，損傷不易察覺，膽漏量少以致發(fā)現(xiàn)較晚［5］。部分患者膽囊下肝管在發(fā)育過程中，由于肝組織的萎縮被暴露于肝外，術(shù)者操作中往往難以及時發(fā)現(xiàn)與避免損傷［6］。連接肝與膽囊間的小膽管常穿行在膽囊體與肝膽囊窩之間，正常情況下，這些小膽管處于閉合狀態(tài)，當(dāng)膽囊由于各種原因?qū)е履懩覂?nèi)壓力極度增高時，這些處于關(guān)閉狀態(tài)的小膽管會代償性開放，加之術(shù)中出血及炎癥滲出，因此術(shù)中往往難以及時發(fā)現(xiàn)［7］。

LC 術(shù)后并發(fā)膽漏主要損傷的膽管依次為肝外膽管、膽囊管殘端、迷走膽管及膽囊床毛細膽管等［8］。對于迷走膽管損傷或膽囊床毛細膽管滲漏的患者，在膽囊漿膜層被切開后，盡可能用分離鉤分離漿膜下層，盡可能保留膽囊床的完整性［9］。因此對于此類患者而言，在切下膽囊后，需常規(guī)對膽囊床進行電凝處理，閉合迷走膽管殘端，破壞其分泌功能。如果膽囊床遭到破壞，通過及時電凝處理，加置腹腔引流管，患者取半臥位，避免膽汁積聚膈下，經(jīng)5 ～14 d 的通暢引流，可自行愈合。如引流不暢，可在B 超定位下穿刺置管沖洗引流。

LC 術(shù)后發(fā)生膽漏的原因較復(fù)雜，首先膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，膽囊壁厚＞4 mm，膽囊壁充血水腫明顯增厚，解剖過程中出血等因素影響膽囊三角的辨識，視野顯露不清，出血后盲目電凝止血，這些都增加了肝外膽管的損傷風(fēng)險［10］;其次，患者近2 個月有膽囊炎急性發(fā)作病史或首次急性發(fā)作超過72 h，膽囊與周圍組織產(chǎn)生粘連且粘連較致密，分離間隙不清，此時電凝分離可能造成肝總管、右肝管熱損傷［11］;部分患者存在膽囊頸部結(jié)石，造成對膽囊管及肝總管的壓迫，此處組織間隙層次不清，分離時可能發(fā)生損傷;還有手術(shù)器械鈦夾鉗老化、鉗齒對合不良，出現(xiàn)鈦夾錯齒或閉合不到位導(dǎo)致鈦夾脫落;最后膽道Mirizzi 綜合征也是導(dǎo)致術(shù)后膽漏的風(fēng)險因素。

LC 術(shù)后膽漏的發(fā)生多與術(shù)前患者的膽囊炎癥程度、局部粘連情況、結(jié)石嵌頓與否、膽囊萎縮局部纖維化等有關(guān)，通過以下方式可預(yù)防或減少膽漏的發(fā)生:術(shù)前嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，急性發(fā)作期膽囊壁厚超過5 mm，高齡、糖尿病、身體條件差的患者可行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù);也可行膽囊造瘺術(shù)以降低膽囊壓力［12］。如果近2 個月膽囊炎反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石患者，應(yīng)考慮致密粘連的可能，術(shù)前需與患者及家屬充分溝通，明確告知膽漏風(fēng)險，視病情選擇擇期手術(shù)［13］。術(shù)中仔細處理膽囊三角，盡量用分離鉗牽拉鈍性分離，避免電凝鉤銳性分離對肝總管、右肝管產(chǎn)生損傷。操作過程中清晰分離出膽囊床正確的層次，以輕點式電凝為主，避免盲目對膽囊床進行電凝，避免分離過深，以減少或避免肝臟熱灼傷的發(fā)生。處理膽囊管條件允許時盡量使用可吸收合成夾，合成夾卡扣設(shè)計夾閉效果可靠，鈦夾夾閉時可能對膽道造成剪切損傷，引起管道殘端壞死脫落，從而引發(fā)膽漏［14-15］。最后對于膽囊頸部結(jié)石且術(shù)前膽紅素升高的患者，應(yīng)考慮有Mirizzi 綜合征的可能，術(shù)前可行核磁檢查［16］。通過以上方法，可進一步降低LC 術(shù)后膽漏發(fā)生率。為及時發(fā)現(xiàn)膽漏，LC 術(shù)畢，應(yīng)充分沖洗膽囊床，注意仔細檢查膽囊床內(nèi)有無膽汁滲出。由于LC 采用全麻，此時肝臟的膽汁分泌功能處于抑制狀態(tài)，電凝膽囊床后，對于潛在、少量的膽汁分泌容易忽略，此時術(shù)者可用紗條緊貼膽囊床，3 min 后取走紗條，檢查紗條上有無沾染膽汁［17］。雖然目前絕大部分擇期LC 術(shù)后已不留置腹腔引流管［18］，如處理不順利，建議放置腹腔引流管，我院留置腹腔引流管的適應(yīng)證主要包括:(1)術(shù)中膽囊破裂，大量膽汁流入腹腔;(2)術(shù)中膽囊床的處理不滿意，止血效果不好;(3)萎縮性膽囊炎，術(shù)中膽囊床分離過深;(4)術(shù)中操作時，膽囊與周圍粘連致密，分離過程中可能損傷鄰近臟器或膽管。對于LC 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏時，應(yīng)及時查找原因，仔細確認，確定部位后及時采取有效的補救措施，必要時中轉(zhuǎn)開腹。對于術(shù)后出現(xiàn)的膽漏尤其膽漏量＞600 ml/d的患者，有效的ERCP+ENBD 可治愈89%的膽漏［19］。

術(shù)者術(shù)前對于手術(shù)難度與問題應(yīng)有充分的認識，重在預(yù)防，規(guī)避一些不必要的風(fēng)險［20］;術(shù)后并發(fā)膽漏時，應(yīng)及時做出診斷，并盡快予以有效的經(jīng)內(nèi)鏡膽汁引流［21-22］，必要時盡早二次手術(shù)。

［1］ Brooks DC，Becker JM，Carr-Locke DL.Laparoscopic cholecystectomy［J］.Baillieres Clin Gastroenterol，1991，5(1):225-238.

［2］ Klingler CH，Remzi M，Marberger M，et al.Haemostasis in laparoscopy［J］.Eur Urol，2006，50(5):948-956.

［3］ Agarwal N，Sharma BC，Garg S，et al.Endoscopic management of postoperative bile leaks［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2006，5(2):273-277.

［4］ Tewani SK，Turner BG，Chuttani R，et al.Location of bile leak predicts the success of ERCP performed for postoperative bile leaks［J］.Gastrointest Endosc，2013，77(4):601-608.

［5］ Parlak E，Odemis B，Disibeyaz S，et al.Cholecystectomy-related aberrant bile duct injuries and their endoscopic treatment［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2013，23(3):e119-123.

［6］ Majumder S，Habibi H，Garcia CM.Subvesical bile duct injury:an often missed cause of postcholecystectomy bile leak［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2013，23(4):e168-169.

［7］ Neumann H，F(xiàn)ry LC，Malfertheiner P，et al.Bile leak from the duct of Luschka［J］.Z Gastroenterol，2010，48(2):256-257.

［8］ 黃志強.微創(chuàng)時代的膽道外科［J］.中國實用外科雜志，2011，31(1):1-3.

［9］ Hubert C，Annet L，van Beers BE，et al.The“inside approach of the gallbladder”is an alternative to the classic Calot＇s triangle dissection for a safe operation in severe cholecystitis［J］.Surg Endosc，2010，24(10):2626-2632.

［10］ 李軍，張輝，朱雷鳴，等.急性結(jié)石性膽囊炎行LC 術(shù)難易程度的相關(guān)因素分析［J］.中國普通外科雜志，2009，18(8):782-785.

［11］ Hadad SM，Vaidya JS，Baker L，et al.Delay from symptom onset increases the conversion rate in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］.World J Surg，2007，31(6):1298-1301.

［12］ Cha BH，Song HH，Kim YN，et al.Percutaneous cholecystostomy is appropriate as definitive treatment for acute cholecystitis in critically ill patients:a single center，cross-sectional study［J］.Korean J Gastroenterol，2014，63(1):32-38.

［13］ Henneman D，da Costa DW，Vrouenraets BC，et al.Laparoscopic partial cholecystectomy for the difficult gallbladder:a systematic review［J］.Surg Endosc，2013，27(2):351-358.

［14］ Deans GT，Wilson MS，Brough WA.The ability of laparoscopic clips to withstand high intraluminal pressure［J］.Arch Surg，1995，130(4):439-441.

［15］ Yano H，Okada K，Kinuta M，et al.Efficacy of absorbable clips compared with metal clips for cystic duct ligation in laparoscopic cholecystectomy［J］.Surg Today，2003，33(1):18-23.

［16］ Rohatgi A，Singh KK.Mirizzi syndrome:laparoscopic management by subtotal cholecystectomy［J］.Surg Endosc，2006，20(9):1477-1481.

［17］ Kavlakoglu B，Pekcici R.Duct of luschka:Importance of the control of gallbladder bed during laparoscopic cholecystectomy［J］.Eur Surg Res，2014，52:3-4.

［18］ Picchio M，De Angelis F，Zazza S，et al.Drain after elective laparoscopic cholecystectomy.A randomized multicentre controlled trial［J］.Surg Endosc，2012，26(10):2817-2822.

［19］ Tewani SK，Turner BG，Chuttani R，et al.Location of bile leak predicts the success of ERCP performed for postoperative bile leaks［J］.Gastrointest Endosc，2013，77(4):601-608.

［20］ Gupta RK，Agrawal CS，Sah S，et al.Bile duct injuries during open and laparoscopic cholecystectomy:management and outcome［J］.J Nepal Health Res Counc，2013，11(24):187-193.

［21］ Fatima J，Barton JG，Grotz TE，et al.Is there a role for endoscopic therapy as a definitive treatment for post-laparoscopic bile duct injuries?［J］.J Am Coll Surg，2010，211(4):495-502.

［22］ Davids PH，Ringers J，Rauws EA，et al.Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy:the value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography［J］.Gut，1993，34(9):1250-1254.