范 偉，張玲玲 (山東省煙臺(tái)市萊山區(qū)第一人民醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264003)

股骨髁上骨折是臨床上較為常見(jiàn)的骨折，是指發(fā)生在腓腸肌起點(diǎn)以上2 ～4 cm 范圍的骨折［1］，多由高能量損傷所致，多見(jiàn)于中老年人。傳統(tǒng)固定物治療，療效不盡如人意，如治療不善，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展和骨折治療理念的進(jìn)步，逆行性髓內(nèi)釘和鎖定接骨板逐漸成為治療股骨髁上骨折的較理想的選擇。本研究回顧性分析2011 年3 月～2013 年6 月在我院手術(shù)治療的股骨髁上骨折患者90 例，分別采用上述兩種內(nèi)固定方式治療，現(xiàn)將其療效總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇在我院骨科就診并接受手術(shù)治療的股骨髁上骨折90 例，按照制定好的隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組，每組45 例，分別采用逆行性髓內(nèi)釘與鎖定接骨板內(nèi)固定治療。髓內(nèi)釘內(nèi)固定組男26 例，女19 例，平均(50.58±11.81)歲。按AO 分型:A1 型11 例，A2 型26 例，A3 型6 例;交通傷30 例，墜落傷12 例，其他傷3 例。鋼板內(nèi)固定組男28 例，女17 例;平均(49.97±10.52)歲。按AO 分型:A1 型10 例，A2 型28 例，A3型7 例;交通傷32 例，墜落傷11 例，其他傷2 例。兩組患者年齡、性別、骨折分型及受傷原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 髓內(nèi)釘組:患者仰臥位，上充氣式止血帶，麻醉滿意后，消毒鋪巾，患膝屈曲40°，在髕下做長(zhǎng)約3 cm 切口，縱行切開(kāi)髕韌帶，打開(kāi)膝關(guān)節(jié)囊，C 型臂透視下自股骨髁間窩偏后處逆行打入導(dǎo)針，閉合復(fù)位骨折，髓內(nèi)針自股骨髁間窩逆行插入。透視觀察骨折復(fù)位情況，糾正骨折端旋轉(zhuǎn)移位和短縮移位后植入遠(yuǎn)近端鎖釘2 枚。如閉合復(fù)位不良及明顯骨質(zhì)缺損，可采用有限切開(kāi)復(fù)位并植骨。術(shù)畢，再次透視，內(nèi)固定物及骨折端對(duì)位對(duì)線良好，沖洗創(chuàng)口，縫合切口。

1.2.1.2 鋼板組:患者仰臥位，上充氣式止血帶，在骨折處取股骨外側(cè)切口，從股外側(cè)肌與股直肌的間隙處進(jìn)入，顯露出股骨髁外側(cè)面，將髕骨向內(nèi)側(cè)拉開(kāi)，對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位滿意后插入長(zhǎng)短合適的解剖鎖定鋼板，遠(yuǎn)近端各打入一枚螺釘，C 型臂透視下見(jiàn)骨折端及鋼板位置滿意后，擰入鎖釘，如有骨質(zhì)缺損，人工異體骨置入。術(shù)畢，再次透視，內(nèi)固定物及骨折端對(duì)位對(duì)線良好，沖洗創(chuàng)口，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理:術(shù)后靜脈滴注抗生素3 d，術(shù)后第2 天拔出引流管，保持創(chuàng)口輔料清潔干燥;第2 天行股四頭肌收縮功能鍛煉;1 個(gè)月左右可以扶雙拐活動(dòng)，但是注意患肢不能負(fù)重，2 個(gè)月左右根據(jù)復(fù)查X 線情況，決定何時(shí)負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo):主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間手術(shù)以及骨折愈合時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t 檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較:兩組患者在手術(shù)時(shí)間［髓內(nèi)釘組(52.6±9.7)min，鋼板組(119.5±10.2)min］、術(shù)中出血［髓內(nèi)釘組(12.2±2.7)ml，鋼板組(250.4±30.7)ml］、住院時(shí)間［髓內(nèi)釘組(4.0±1.1)d，鋼板組(12.7±2.8)d］及骨折愈合時(shí)間［髓內(nèi)釘組(79.8±8.1)d，鋼板組(111.3±11.2)d］上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，髓內(nèi)釘組優(yōu)于鋼板組。

2.2 總體療效判定:1 年后評(píng)定療效，按照Kolmert 功能評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。髓內(nèi)釘組優(yōu)良率91.1%，其中優(yōu)27 例(60%)，良14 例(31.1%)。鋼板組優(yōu)良率84.4%，其中優(yōu)22 例(48.9%)，良16 例(35.6%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

股骨髁上骨折的手術(shù)治療要求解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)周定和早期進(jìn)行功能鍛煉。以前的治療方法包括普通鋼板、L－型鋼板、動(dòng)力髁鋼板，由于手術(shù)時(shí)剝離骨膜，影響血運(yùn)，易造成骨折延遲愈合及不愈合，并且由于手術(shù)造成的疤痕容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。加之內(nèi)固定本身的生物學(xué)特性，如力臂短、應(yīng)力集中易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)，甚至斷裂，以上原因都可影響手術(shù)治療效果。

逆行交鎖髓內(nèi)釘是通過(guò)膝關(guān)節(jié)逆向插入股骨髓腔，通過(guò)擴(kuò)髓使骨折周圍的骨碎屑擠入骨折端，起到了植骨的作用。此外，髓內(nèi)釘能很好控制旋轉(zhuǎn)，能有效糾正短縮及成角畸形，加之不用剝離骨膜，對(duì)骨折端血運(yùn)損傷小，這些優(yōu)點(diǎn)都有利于促進(jìn)骨折愈合［2］。

股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板在使用時(shí)不需要?jiǎng)冸x骨膜，對(duì)骨折端血運(yùn)影響小，釘尾與鋼板成鎖定狀態(tài)，相當(dāng)于內(nèi)固定支架，且多枚螺釘呈角度打人，特別是對(duì)骨質(zhì)疏松的患者可提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，這些因素有利于骨折愈合及早期功能鍛煉。此外，鎖釘解剖鋼板無(wú)需塑形預(yù)彎，創(chuàng)傷及出血相對(duì)小、術(shù)后并發(fā)癥少。

總之，逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨髁上骨折，與股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定比較，雖然在優(yōu)良率評(píng)價(jià)方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但是前者能縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，減少術(shù)中出血量，創(chuàng)傷更小，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，因此，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 董 強(qiáng).解剖鎖定鋼板治療股骨髁上骨折31 例臨床體會(huì)［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(27):56.

［2］ 孫 平，付士平.逆行髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折的療效分析［J］.生國(guó)醫(yī)藥，2013，8(3):376.