朱南孫婦科臨證驗(yàn)案2則

譚 蕾 張婷婷 王采文

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437）

指導(dǎo)：朱南孫

朱南孫婦科臨證驗(yàn)案2則

譚 蕾 張婷婷 王采文

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437）

指導(dǎo)：朱南孫

閉經(jīng) 痛經(jīng) 中醫(yī)藥療法 驗(yàn)案 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

朱南孫教授是我國著名中醫(yī)婦科專家，全國首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，如今雖已95歲高齡，依然精神矍鑠，思維敏捷，堅(jiān)持每周出診服務(wù)于患者。作為中醫(yī)婦科名家，朱教授德高望重，醫(yī)術(shù)高超，堅(jiān)持臨床門診工作，帶教培養(yǎng)人才。筆者曾有幸跟隨朱老抄方，茲選其醫(yī)案2則進(jìn)行淺析，與同行共享。

1 閉經(jīng)

劉某，35歲，未婚。2005年3月19日初診。

患者17歲月經(jīng)初潮，即閉經(jīng)2年，自轉(zhuǎn)，量少，2天凈。此后經(jīng)閉不轉(zhuǎn)，服黃體酮即經(jīng)來量多。外院B超確診多囊卵巢綜合征，其他檢查正常。末次月經(jīng)2004年12月底，據(jù)述BBT不典型雙相?？滔拢盒误w略胖，畏寒肢冷，余無不適。舌淡紅、苔黃膩，脈細(xì)。辨證屬腎氣不足，沖任氣滯。治擬補(bǔ)腎益氣，疏理沖任。處方：

黨參15g，黃芪15g，當(dāng)歸20g，熟地15g，川芎6g，赤芍15g，巴戟天15g，仙靈脾15g，石楠葉9g，石菖蒲9g，莪白術(shù)（各）9g，三棱12g。7劑。水煎分服。

3月26日二診：服用上藥后，經(jīng)水未轉(zhuǎn)，畏寒較瘥。舌淡暗、苔薄膩，脈細(xì)。治宗原法。處方：黨參20g，黃芪20g，全當(dāng)歸30g，赤芍15g，川芎6g，巴戟天15g，仙靈脾15g，皂角刺12g，川楝子12g，棱莪（各）15g，小茴香6g，紅花12g，益母草20g。12劑。水煎分服。

4月9日三診：服用上藥后，白帶略多，精力略充，經(jīng)水仍未轉(zhuǎn)。舌淡暗、苔薄黃膩，脈細(xì)緩。仍屬肝腎不足，沖任失調(diào)。治擬養(yǎng)肝益腎，調(diào)理沖任。處方：黨丹參（各）20g，黃芪20g，全當(dāng)歸30g，川芎6g，生熟地（各）12g，赤芍15g，巴戟天15g，仙靈脾15g，川楝子 12g，制香附 12g，棱莪（各）15g，生蒲黃（包）15g。12劑。水煎分服。

4月22日四診：服藥后，乳脹腹脹，略有瘀下，有行經(jīng)預(yù)感。舌淡暗、苔薄膩少津，脈細(xì)弦。仍屬腎虛氣滯，沖任失調(diào)。治擬益腎通利沖任。處方：黨丹參（各）20g，全當(dāng)歸30g，赤芍15g，川芎6g，川楝子12g，制香附 12g，皂角刺 12g，棱莪（各）15g，桃紅（各）12g，益母草20g，馬鞭草15g，生蒲黃（包）15g。7劑。水煎分服。

4月30日五診：家屬代診，轉(zhuǎn)述：乳房作脹，有行經(jīng)預(yù)感。舌脈不詳，治宗原法。守3月26日方。處方：黨參20g，黃芪20g，全當(dāng)歸30g，赤芍15g，川芎6g，巴戟天 15g，仙靈脾 15g，皂角刺 12g，川楝子12g，棱莪（各）15g，小茴香6g，紅花12g，益母草20g。7劑。水煎分服。

5月7日六診：本月3日經(jīng)轉(zhuǎn)，量中，小腹脹痛，神疲嗜睡。舌偏紅、苔根黃膩，少津，脈沉細(xì)。仍屬肝腎陰虛，沖任氣滯。治擬養(yǎng)肝益腎，疏利沖任。處方：黨丹參（各）20g，全當(dāng)歸30g，生熟地（各）12g，赤白芍（各）9g，莪白術(shù)（各）9g，三棱12g，巴戟天12g，仙靈脾12g，石楠葉9g，石菖蒲9g，青陳皮（各）4.5g，皂角刺12g。12劑。水煎分服。

按：患者月經(jīng)初潮遲，行而又閉，多因先天不足，而致肝腎虧虛。腎陰虧損，則精虧血少，沖任血虛，血海不按時(shí)滿，可致閉經(jīng)。腎陽虛衰，陽氣不布，故形寒肢冷，陽虛痰濕內(nèi)停盛，故體形略胖。多囊卵巢綜合征臨床亦歸屬痰濕阻滯型閉經(jīng)。肝腎不足，經(jīng)血虧乏，經(jīng)源枯竭，以至經(jīng)脈閉止。如《景岳全書·婦人規(guī)》云：“欲其不枯，無如養(yǎng)營；欲以通之，無如充之?！惫释兑詤④嗡奈镆鏆怵B(yǎng)血，治本求源，巴戟天、仙靈脾溫腎助陽，補(bǔ)腎填精，經(jīng)源充則經(jīng)自通。石楠葉、石菖蒲怡情提神，化痰開竅，配川芎用于多囊卵巢綜合征。莪術(shù)、白術(shù)既理氣又補(bǔ)氣，行氣導(dǎo)痰化濕。朱教授常將川楝子、香附與補(bǔ)養(yǎng)藥同用調(diào)氣行滯。待患者精力略充，有行經(jīng)預(yù)感，予紅花、益母草活血調(diào)經(jīng)。四診患者略有瘀下，予益母草、馬鞭草、生蒲黃清熱化瘀通經(jīng)。

朱教授在繼承前輩學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，發(fā)展形成了“從、合、守、變”中醫(yī)婦科臨證四法?！笆亍闭?，意即辨證既確，用藥須堅(jiān)定果斷，對(duì)病程較長，癥情復(fù)雜之慢性病而論。清·喻昌《醫(yī)門法律》謂：“新病可急治，久病宜緩調(diào)?！泵鳌ぱΜu《薛文清公文集》也謂：“用藥勿責(zé)近功。”如本例肝腎不足型閉經(jīng)患者。宜以靜治靜，滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，證不變，守法守方，漸從沖任通盛之性而蓄旺，則源流自成，潮汐有序。

2 痛經(jīng)

陸某，34歲，已婚。2005年2月26日初診。

患者痛經(jīng)6年，進(jìn)行性加劇，每次行經(jīng)用止痛片塞肛，外院檢查：B超提示子宮肌瘤，伴肌腺癥，卵巢囊腫。造影示：右側(cè)輸卵管通而不暢，左側(cè)輸卵管傘端周圍粘連明顯。末次月經(jīng)2月26日，未凈，腹始疼痛?？滔拢荷俑姑浲?，肛口疼痛，腰酸。舌暗紅、苔薄膩。辨證屬濕熱夾瘀交作，癥瘕積聚。治擬清熱疏利，活血化瘀。處方：

生蒲黃（包）15g，丹參20g，丹皮12g，赤芍15g，蒲公英15g，紅藤15g，劉寄奴15g，柴延胡（各）6g，青陳皮（各）4.5g，留行子15g，川楝子12g，血竭9g。7劑。水煎分服。

3月5日二診：末次月經(jīng)2月26日，未凈，量中，上藥服后經(jīng)行腹痛有減輕。舌淡暗、苔薄膩，脈細(xì)軟。辨證屬濕熱夾瘀阻滯胞宮胞脈，肝腎耗損，脈絡(luò)氣機(jī)受阻。治擬祛瘀生新，軟堅(jiān)散結(jié)。處方：生蒲黃（包）15g，五靈脂15g，茜草15g，大小薊（各）12g，海螵蛸15g，夏枯草15g，鐵刺苓15g，花蕊石20g，劉寄奴15g，丹參20g，紅藤15g，蒲公英15g。7劑。水煎分服。

3月12日三診：末次月經(jīng)2月26日，12d方凈。舌質(zhì)暗、邊有瘀紫，脈細(xì)軟。治宗原法，清熱利濕，活血化瘀。處方：生蒲黃（包）15g，赤芍15g，丹參20g，丹皮12g，蒲公英20g，紅藤20g，柴延胡（各）9g，川楝子12g，棱莪（各）12g，劉寄奴15g，血竭9g，炙乳沒（各）3g。12劑。水煎分服。

3月26日四診：經(jīng)水尚準(zhǔn)，末次月經(jīng)3月24日，量中，肛門墜脹，兩側(cè)腹抽痛。舌偏紅、苔膩，有瘀紫，脈細(xì)軟。辨證屬宿瘀留滯沖任。治擬清熱化瘀。

處方：生蒲黃（包）15g，赤芍 15g，丹參 20g，蒲公英 15g，紅藤 15g，劉寄奴 15g，茜草 15g，海螵蛸15g，大小薊（各）12g，血竭9g。12劑。水煎分服。

4月9日五診：末次月經(jīng)3月24日，淋漓12d方止，痛較前好轉(zhuǎn)，仍感右下腹抽掣性痛，以脹痛為主。舌偏紅、有瘀紫，脈弦細(xì)。治宗原法。處方：生蒲黃（包）15g，赤芍15g，丹參20g，蒲公英 20g，紅藤20g，劉寄奴15g，柴延胡（各）9g，川楝子12g，制香附12g，皂角針12g，血竭9g，棱莪（各）12g。12劑。水煎分服。

4月23日六診：末次月經(jīng)4月18日，未凈，始量少，點(diǎn)滴，第2天始痛，用止痛劑塞肛，疼痛緩解，第3天始量多，中藥治療后腹痛較前減輕，前幾次經(jīng)期延長?？滔拢貉幔吕湮泛?，胃納尚可，大便欠暢，多行走則頭脹暈感。舌淡、苔黃膩，脈細(xì)軟。防宿瘀留滯，淋漓不盡。治擬祛瘀止血。處方：蒲黃炭（包）15g，五靈脂15g，炮姜炭4.5g，熟大黃炭4.5g，茜草15g，海螵蛸15g，花蕊石20g，蒲公英15g，紅藤15g。4劑。水煎分服。再守4月9日方7劑水煎服。

5月7日七診：末次月經(jīng)4月18日～5月1日，淋漓不盡，伴小腹隱痛，步行多則痛甚。舌質(zhì)暗、有瘀紫、苔薄膩少津，脈細(xì)弦數(shù)。辨證屬熱瘀交結(jié)，沖任氣滯，腎氣耗損。治擬活血化瘀散結(jié)，清肝益腎，調(diào)理沖任。處方：生蒲黃（包）15g，五靈脂15g，大小薊（各）12g，茜草15g，劉寄奴15g，鐵刺苓15g，生牡蠣（先）30g，夏枯草15g，皂角刺12g，半枝蓮15g，徐長卿12g。12劑。水煎分服。

5月21日八診：末次月經(jīng)5月12日，未凈，經(jīng)行第1天腹痛，量少，藥后腹痛減輕，淋漓不凈，咖啡樣瘀下，多伴少腹隱痛，以右側(cè)為甚。胃納一般，乳房不脹。舌偏紅、苔薄膩，脈細(xì)軟。辨證屬腎氣不足，防宿瘀留滯。治擬清肝益腎，祛瘀生新。處方：蒲黃炭（包）15g，五靈脂15g，茜草15g，生牡蠣（先）30g，小薊草15g，旱蓮草12g，花蕊石20g，半枝蓮15g，桑寄生12g，海螵蛸15g。12劑。水煎分服。

6月4日九診：末次月經(jīng)5月12日，14d凈，痛經(jīng)仍有，較前減輕，刻下：腹脹，乳脹多伴兩側(cè)腰酸，頭昏，四肢不溫。舌暗、苔薄黃膩，有瘀紫。經(jīng)期將近。治擬活血化瘀，理氣通滯。處方：生蒲黃（包）15g，赤芍15g，丹參20g，丹皮12g，柴延胡（各）9g，川楝子12g，皂角刺12g，留行子15g，半枝蓮15g，徐長卿12g，血竭9g。7劑。水煎分服。

按：患者素有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，與血搏結(jié)，稽留于沖任胞脈，胞宮氣血運(yùn)行不暢，內(nèi)生癥瘕積聚，瘀久化熱，久病濕熱夾瘀交作，病情復(fù)雜，滯而作痛，且瘀血內(nèi)阻，血不歸經(jīng)，經(jīng)水易淋漓日久方凈。朱教授辨證為血熱瘀阻型痛經(jīng)，因于熱者，清而通之，且瘀者自消。治療以清熱涼血，化瘀通滯為法。方用銀翹紅醬解毒湯合失笑散加減，紅藤、蒲公英清熱解毒，化瘀散結(jié)；丹皮、赤芍涼血散瘀，使瘀滯散而氣血流暢；川楝子、柴胡、制香附疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛且有泄熱之效，常合延胡，尤善止痛；乳香、沒藥氣血并治，活血散瘀，消腫止痛；蒲黃、五靈脂寒溫相宜，祛瘀止痛功著，尤值經(jīng)期炒炭應(yīng)用，祛瘀與止血并用。此型痛經(jīng)一般需連續(xù)服藥。病程較久，濕熱之邪雖祛，但正氣已傷，陰血耗損，經(jīng)后予以清養(yǎng)肝腎，標(biāo)本兼顧。

朱教授臨證強(qiáng)調(diào)貴在時(shí)機(jī)，攻補(bǔ)得法，方能奏效，該患者依月經(jīng)周期分為：經(jīng)期防宿瘀留滯，淋漓不盡，治擬祛瘀止血，用藥熟大黃炭、炮姜炭、花蕊石等；經(jīng)前屬肝旺血熱，治以清熱涼血，活血化瘀，伴經(jīng)前乳脹，治以理氣通滯；經(jīng)凈之后陰血耗損，需養(yǎng)肝腎，消癥積，合而治之。朱教授謂：婦女用藥尤需顧及經(jīng)事。

R271.110.5

A

1672-397X（2015）01-0046-03

譚蕾（1979-），女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)閶D科生殖內(nèi)分泌。leidc2009@163.com

2014-10-08

編輯：傅如海

上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金資助項(xiàng)目（2010QL018A）；上海市杏林新星培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目（20130033）；上海中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目（海派中醫(yī)流派傳承研究基地）（ZYSNXD-CC-HPGC-JD-008）