馬艷利，徐新林，莊佩耘

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建廈門361004

支撐喉鏡下聲門暴露困難的相關(guān)影像學(xué)測量參數(shù)研究

馬艷利，徐新林，莊佩耘

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建廈門361004

目的探討支撐喉鏡手術(shù)影響聲門暴露的相關(guān)因素，為術(shù)前評估提供參考。方法整群收集2013年12月—2014年6月在該院行全麻支撐喉鏡手術(shù)的聲嘶患者共51例，按術(shù)中聲門暴露情況分為聲門暴露困難組和對照組，術(shù)前測量頭頸仰伸側(cè)位X片下的影像參數(shù)（LIMD,MA,MCD,MH,MDI,HMD,TMD,SMD），分析這些參數(shù)與聲門暴露的相關(guān)性。結(jié)果LIMD和MA在DLE組和對照組的（x±s）分別為：LIMD：（4.82±.72）和（4.33±.55）；MA：（120.04±11.52）和（115.48±6.42）。LIMD（P=0.004）和MA（P=0.049）在DLE組與對照組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論術(shù)前測量LIMD、MA對預(yù)測聲門暴露困難有重要意義。

聲門暴露困難；支撐喉鏡；影像學(xué)測量

支撐喉鏡手術(shù)是目前耳鼻咽喉科診斷和治療聲帶病變的最常用手術(shù)方式。大多數(shù)情況，全麻下通過支撐喉鏡暴露聲門是沒有困難的，但是由于患者的個體差異，尤其是頭頸部解剖結(jié)構(gòu)的差異，臨床上常發(fā)生因聲門暴露困難而至手術(shù)無法進行。術(shù)前對患者可能發(fā)生的聲門暴露情況進行評估就顯得尤為重要。該研究整群選擇2013年12月—2014年6月在該院行全麻支撐喉鏡手術(shù)的聲嘶患者共51例，挑選出以往研究發(fā)現(xiàn)的可能影響聲門暴露的頭頸部解剖參數(shù)，在頭頸部側(cè)位X線片下對其進行精確測量，篩選出可能影響聲門暴露的因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇2013年12月—2014年6月在該院行全麻支撐喉鏡手術(shù)的聲嘶患者共51例（男21例，女30例），年齡16～69歲，平均年齡（45.45±12.37）歲。剔除頭頸部腫瘤放療后、頸部手術(shù)和外傷、顳頜關(guān)節(jié)紊亂、口腔或下頜骨在內(nèi)的面部異常患者。

1.2 評價標準和分組情況

采用Cormack-Lehane（C-L）分級方法［1］，結(jié)合術(shù)中情況將聲門暴露程度分為Ⅰ-Ⅳ級。Ⅰ級：支撐喉鏡完全暴露聲門區(qū)；Ⅱ級：支撐喉鏡聲門部分暴露，經(jīng)施加喉外壓力可暴露前連合；Ⅲ級：支撐喉鏡聲門部分暴露，經(jīng)施加喉外壓力仍不能暴露前連合；Ⅳ級：支撐喉鏡暴露會厭，經(jīng)施加喉外壓力僅可暴露聲帶突。將Ⅰ級和Ⅱ級定義為對照組，將Ⅲ級和Ⅳ級定義為聲門暴露困難組。

1.3 觀察指標

患者在頸部最大仰伸位、閉口位下拍攝頭頸部側(cè)位X線片，囑患者固定體位、摒氣、不能吞咽，拍攝過程調(diào)整患者體位使兩下頜角重疊，通過影像系統(tǒng)讀出檢查圖像并測量距離和角度，數(shù)據(jù)以cm和°計。8個影像參數(shù)包括：下切牙頦突間距（lower-incisor-mentaldistance, LIMD）：下切牙到下頜骨頦突間距離。下頜角（mandibular angle,MA）：下頜骨夾角。下頜骨頦-髁間距（mental-condyle distance,MCD）：下頜骨頦突和髁突間距離。下頜骨高度（mandible height,MH）：第三磨牙后部下頜骨的高度。下頜骨深度指數(shù)（mandible depth index,MDI）：下頜骨高度比下頜骨髁突頦突間距離（MH/MCD）。舌頦距（hyoid-mental distance,HMD）：下頜骨頦突到舌骨中點間距離。甲頦距（thyroid-mental distance,TMD）：下頜骨頦突到甲狀軟骨上切跡距離。胸頗距（sternum-mentaldistance,SMD）：下頜骨頦突到胸骨上切跡距離。見圖1和圖2。

圖1 下頜骨各測量參數(shù)示意圖

圖2 HMD，TMD和SMD測量示意圖

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。DLE組和對照組8個影像學(xué)測量參數(shù)的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聲門暴露程度分級情況

51例（男21例，女30例）患者聲門暴露程度四個不同分級的男女例數(shù)和總例數(shù)，見表1。

表1 聲門暴露各分級男女病例數(shù)

2.2 DLE組和對照組8個影像學(xué)測量參數(shù)的分析結(jié)果

LIMD和MA在DLE組與對照組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 DLE組和對照組8個影像學(xué)測量參數(shù)的比較變量（±s）

表2 DLE組和對照組8個影像學(xué)測量參數(shù)的比較變量（±s）

注：*為兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

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3 討論

該研究所有參數(shù)均在頸部仰伸位、頭頸部側(cè)位X片下測量，因仰伸位更接近患者手術(shù)時的體位，且仰伸位下測量的參數(shù)比自然位更有意義［2］。選擇X片下測量參數(shù)，是為了借助X線片對于骨性和軟骨標志的準確顯影，有效的排除體表軟組織的干擾和人為體表定位的誤差［3-4］，較體表測量更準確、可信。

支撐喉鏡經(jīng)口入喉所經(jīng)過的通路,任何一個地方的阻礙或成角度,都會影響聲門的暴露，該通路與聲門暴露有關(guān)的結(jié)構(gòu)包括：下頜骨、舌體、舌骨、會厭以及甲狀軟骨。關(guān)于下頜骨與DLE的相關(guān)性，有研究發(fā)現(xiàn)小頜畸形、下頜后縮的患者更易發(fā)生DLE［5-6］。Kikkawa等［7］認為MDI在DLE組與對照組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義。White［8］等研究發(fā)現(xiàn)MDI＞0.28時易出現(xiàn)聲門暴露困難。我們篩選了5個下頜骨自身的解剖測量參數(shù)LIMD、MA、MCD、MH和MDI，結(jié)果顯示：LIMD（P=0.004）和MA（P= 0.049）與DLE密切相關(guān)，MDI（P=0.323）與DLE無關(guān)，由此可見下頜骨的形態(tài)和DLE密切相關(guān)。

另有文獻報道頸部過短（SMD＜13.5cm）也容易發(fā)生困難插管及聲門暴露困難［9］，Pinar E等［2］發(fā)現(xiàn)頸部仰伸位下的HMD、TMD和SMD與DLE有關(guān)。Roh&Lee［5］等發(fā)現(xiàn)在頸部自然位和頸部仰伸位下的TMD與DLE有關(guān)，任何體位下的HMD、SMD與DLE無關(guān)。Hsiung等［10］發(fā)現(xiàn)頸部自然位下的HMD、TMD均與DLE無關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)頸部仰伸位下的HMD（P=0.206）、TMD（P=0.303）、SMD（P=0.949）與DLE均無關(guān)。研究的差異可能與人種不同、體位不同、對聲門暴露困難的定義不同有關(guān)。

綜上所述，各因素對聲門暴露的影響是一個協(xié)同作用的過程，很少有患者能夠同時滿足有利或不利的所有指標，一兩個不利因素的作用可能被其他因素彌補。單個因素對DLE的預(yù)測作用是有限的，建立有效的綜合預(yù)測系統(tǒng)就顯得尤為重要，這將是進一步研究的方向。

［1］Yentis SM,Lee DJ.Evaluation of an improved scoring system for the grading of direct laryngoscopy［J］.Anaesthesia, 1998,53（11）：1041-1044.

［2］Pinar E,Calli C,Oncel S,et al.Preoperative clnical prediction of difficult laryngeal exposure in suspension laryngoscopy［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266（5）：699-703.

［3］王吉選，胡艷紅，王東海，等.支撐喉鏡下聲門暴露困難相關(guān)因素分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015,29（17）：1519.

［4］張宏強，田素景，楊國慶，等.支撐喉鏡下聲門暴露困難綜合預(yù)測系統(tǒng)的建立［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015,29（16）：1471.

［5］Roh JL,Lee YW.Prediction of difficult laryngeal exposure in patients undergoingmicrolaryngosurgery［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2005，114（8）：614.

［6］Piazza C,Mangili S,Bon FD,et al.Preoperative clinical predictors of difficult laryngeal exposure for microlaryngoscopy：The laryngoscore［J］.Laryngoscope，2014 Jun 26.doi：10.1002/lary.24803.

［7］Kikkawa YS,Tsunoda K,Niimi S.Prediction and surgical management of difficult laryngoscopy［J］.Laryngoscope，2004，114（4）：776.

［8］White A,Kander PL,Anatomical factors in difficult laryngoscopy［J］.Br JAnaesth，1975，47（4）：468.

［9］Al Ramadhani S,Mohamed LA,Rocke DA,Gouws E.Sternomentaldistanceas thesolepredictorofdifficultlaryngoscopy in obstetric anaesthesia［J］.Br JAnaesth，1996，77（3）：312.

［10］Hsiung MW,Pai L,Kang BH,et al.Clinical predictors of difficult laryngeal exposure［J］.Laryngoscope，2004，114（2）：358.

Analysis of M easurement Parameters of the Related Image of G lottis Exposing Difficulty in Suspension Laryngoscope

MA Yan-li，XU Xin-lin，ZHUANG Pei-yun
Department of otorhinolaryngology,Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University,Xiamen，F(xiàn)ujian Province，361004 China

Objective To discuss the related factors of glottis exposing affected by suspension laryngoscope operation and provide the reference for evaluation before operation.M ethods 51 cases of patients with hoarseness receiving general anesthesia suspension laryngoscope operation in our department from December 2013 to June 2014 were collected and divided into glottis exposing difficulty group and control group according to the glottis exposing conditions in operation,image parameters of head and neck extension lateral position X-ray（LIMD,MA,MCD,MH,MDI,HMD,TMD,SMD）weremeasured before operation,the correlation of these parameterswith glottis exposingwas analyzed.Results The LIMD was（4.82±.72）in the DLE group and（4.33±.55）in the control group,the MA was（120.04±11.52）in the DLE group and（115.48±6.42）in the control group,the differences in LIMD（P=0.004）and MA（P=0.049）between the two groups were statistically significant by comparison（P＜0.05）.Conclusion LIMD and MA measurement before operation is of important significance to forecasting the glottis exposing difficulty.

Glottis exposing difficulty；Suspension laryngoscope；Image Measurement

R5

A

1674-0742（2015）12（b）－0192-03

2015-09-12）

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.35.192

衛(wèi)生系統(tǒng)中青年骨干人才一般項目（2013-ZQN-JC-35）。

馬艷利（1980.1-），女，陜西人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：咽喉疾病及嗓音醫(yī)學(xué)。

莊佩耘（1970.6-），女，廈門人，教授，美國威斯康辛大學(xué)嗓音科學(xué)碩士，主任醫(yī)師，研究方向為咽喉疾病及嗓音醫(yī)學(xué)。