麥冉穆尼沙·吐爾遜 邵英梅

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·綜 述·

肝泡型包蟲病診治新進展

麥冉穆尼沙·吐爾遜 邵英梅

肝泡型包蟲病(HAE)是一種嚴重危害中國西部人群的人畜共患寄生蟲病，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。彩色多普勒超聲和CT檢查目前仍為主要的確診手段，并為手術(shù)方式選擇以及預(yù)后提供依據(jù)。在各種治療方法中根治性肝切除術(shù)為治療的首選方案。近幾年自體肝移植技術(shù)的發(fā)展也為該病的治療提供了新的選擇。該文主要對近幾年HAE的相關(guān)文獻進行回顧，總結(jié)該病診斷與治療現(xiàn)狀。

肝泡型包蟲??；診斷；手術(shù)治療；藥物治療

肝泡型包蟲(HAE)是臨床上較為罕見的一種特殊地方的寄生蟲病，但是其惡性程度高，類似惡性腫瘤，呈浸潤性、外生性生長，還可通過血行、淋巴以及局部浸潤擴散的方式轉(zhuǎn)移，死亡率高，嚴重威脅人類生命。由于HAE病人臨床癥狀出現(xiàn)晚，一般都經(jīng)過較長一段時間的無癥狀期，待癥狀出現(xiàn)時已經(jīng)到了晚期，病灶多侵犯鄰近組織器官和/或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，從而失去了最佳手術(shù)時機，給治療帶來了相當大的困難。因此，對其早期診斷、鑒別診斷和根治性治療目前依然是我們面臨的具有挑戰(zhàn)性的工作之一。在肝泡型包蟲病的輔助檢查中，影像學檢查最具有診斷、鑒別診斷和隨訪價值，現(xiàn)已成為確診和隨訪包蟲病的主要方法。手術(shù)目前仍為包蟲病臨床最主要的治療手段之一。現(xiàn)將肝泡型包蟲病的影像診斷技術(shù)和手術(shù)治療進展簡述如下。

(一)肝泡型包蟲病的診斷進展

一、超聲新技術(shù)與方法

在肝泡型包蟲病的輔助檢查中，超聲檢查最具有診斷、鑒別診斷和隨訪價值，現(xiàn)已成為確診和隨訪肝泡型包蟲病的主要方法。超聲造影是近年來超聲診斷學領(lǐng)域里一個重要的進展,它可增強二維超聲影像和彩色多普勒信號,反映和觀察正常組織和病變組織的血流灌注情況。 Sasaki等[1]最先報道了肝泡型包蟲在超聲血管造影檢查中的表現(xiàn)。國內(nèi)學者任偉新等[2]近年也報道了8例肝泡型包蟲病在DSA血管造影中的表現(xiàn)。超聲造影技術(shù)可以突顯HAE灶周邊浸潤增殖帶的微血供特點，病灶周邊于動脈早期即出現(xiàn)厚薄不一的邊框樣增強帶并持續(xù)至實質(zhì)期，近病灶側(cè)增強更明顯，顯示出不規(guī)則且清楚的邊界背景，表現(xiàn)為“快進慢退型”，病灶內(nèi)部在整個造影期間均未見增強，表現(xiàn)為造影劑充盈缺損的“黑洞征”[3]，肝臟泡狀棘球蚴的血管造影提示，發(fā)現(xiàn)大部分病灶供血動脈明顯增粗，可見新生的毛細血管及周圍有明顯的染色帶。近年來國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn)，肝動脈是肝泡狀棘球蚴病的主要供養(yǎng)血管，門脈系統(tǒng)在其血供中也具有重要作用，血管造影環(huán)行染色帶的病理基礎(chǔ)是肝泡狀棘球蚴病的囊泡群向外周增殖形成浸潤帶，導(dǎo)致周圍毛細血管增生，形成環(huán)行或半環(huán)行染色帶。染色區(qū)即是肝泡狀棘球蚴病向外周增殖的活躍區(qū)，也是主要的供血區(qū)[4]。因此，超聲造影技術(shù)可以優(yōu)化其病灶周邊，使病灶范圍測量更加準確，形態(tài)學評估明顯優(yōu)于普通超聲，并為確定手術(shù)切除的范圍，藥物治療效果的評價提供更好的依據(jù)[5]。

二、CT新技術(shù)與方法

CT設(shè)備普及，對于全身各個部位都能獲取滿意的斷面圖像，充分顯示包蟲病的特征，是診斷包蟲病的最重要的檢查方法。尤其是16層以上的多層螺旋CT實現(xiàn)了各向同性和快速掃描，使CT檢查不僅用于疾病的診斷，還可以借助CT血管成像(CTA)和CT膽道成像(CTC)技術(shù)顯示包蟲囊腫或者泡狀棘球蚴病灶壓迫或者侵犯血管或者膽管的詳細狀況，為包蟲病的合理治療提供了更加豐富的影像信息；借助CT灌注(CTP)這種功能成像技術(shù)，能發(fā)現(xiàn)病灶邊緣部的增殖性病變區(qū)域較病灶中心的液化壞死和鈣化區(qū)域的血流灌注水平明顯增高，同時病灶境界以外的周圍肝質(zhì)區(qū)域也呈現(xiàn)條帶狀與病灶邊緣部的增殖性病變區(qū)域相似的高血流灌注區(qū)域，并伴隨該區(qū)域內(nèi)毛細血管通透性的明顯增高；這些研究和發(fā)現(xiàn)都提示了在肝泡球蚴病灶的邊緣存在著決定泡球蚴病灶發(fā)生和發(fā)展的“浸潤帶”。而通過對肝泡狀棘球蚴邊緣浸潤帶的灌注研究，將更加清楚地揭示其病理特征，為其正確診斷和合理治療提供可靠的影像學依據(jù)。

三、MRI新技術(shù)與方法

磁共振擴散加權(quán)成像(diffusion—weighted MR imaging，DWI)是一種對分子運動敏感的成像技術(shù)[6]，是反映活體組織功能狀態(tài)最理想的檢查方法，最早應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷，近年來其在肝臟疾病中的應(yīng)用引起人們的關(guān)注[7]。磁共振擴散加權(quán)成像(DWI)利用MR對水分子運動檢測敏感的基本特性,對活體組織水分子的擴散進行測定,使MR成像對人體的研究深入到了分子水平。DWI通過表觀擴散系數(shù)ADC(apparent diffusion coefficient，ADC)來表達人體的水分子擴散運動狀態(tài)。因肝泡型包蟲病特有的生長方式,病灶內(nèi)水分子運動相對受限,因此其ADC值明顯低于肝囊型包蟲病的ADC值。肝泡型包蟲病灶中心液化壞死區(qū)的ADC值大小不一,液化壞死區(qū)ADC值低時,可能是由于壞死區(qū)繼發(fā)了細菌感染,產(chǎn)生大量黏稠度高的液體,而限制了水分子的運動,但具體原因還需進一步研究，而且待更多的學者加以研究。因此擴散成像技術(shù)可通過DW I、ADC值、ADC圖從分子水平為肝泡型包蟲病的診斷提供一定的參考價值[7]。磁共振成像和CT都能診斷泡狀包蟲病，但在綜合診斷方面CT比磁共振成像有優(yōu)勢[7]。

四、電子計算機斷層技術(shù)(PET-CT)新技術(shù)與方法

德國和法國率先應(yīng)用近年來迅速發(fā)展及推廣的高新技術(shù)正電子計算機斷層技術(shù)(PET-CT)臨床診斷和隨訪HAE，認為其既具有顯像靈敏度高，分辨率高，圖像清晰等優(yōu)勢，又能正確測定活體內(nèi)分子水平的生理生化變化。實現(xiàn)了醫(yī)學影像學從反映HAE及周圍肝組織結(jié)構(gòu)變化向其功能代謝變化的轉(zhuǎn)變[8]。

五、血清免疫診斷新技術(shù)及方法

近年來發(fā)展的部分純化自然抗原Em2,自然加人工合成抗原Em2+等明顯提高了對AE的特異性、敏感性。Em2抗原敏感性為89.13%,特異性98.10%。 Em2 - ELSA 已被WHO確定為AE免疫診斷的參照指標[9],但手術(shù)切除或藥物治療后穩(wěn)定期病人仍可出現(xiàn)高滴度陽性結(jié)果[10]。Gott stein[11]將Em2,Em2/3-10抗原混合組合成一種新抗原稱為Em2+其診斷AE敏感性可達95 %,但有25.18%交叉反應(yīng)率。鑒于采用單一的抗原診斷結(jié)果有部分假陰性,假陽性外尚有兩型包蟲的交叉反應(yīng)性,溫浩等[12]研制出了包蟲組合抗原免疫診斷新方法,對AE敏感性87.15%, 特異性97.12%,提高了診斷和鑒別診斷率,既可用于臨床診斷,更宜于大規(guī)模人群流調(diào)。近年來Ito等[13]認為天然Em18抗原對AE敏感性,特異性為95%,交叉反應(yīng)率低,而且能在一定程度上鑒別活動和非活動性病灶,是一種目前較好的具有鑒別診斷價值和病程隨訪意義的診斷抗原。Hemmings等[14]發(fā)現(xiàn)已知蛋白序列有明顯同源性的Em10抗原對AE診斷特異性為96.18%, 敏感性93.12%, 交叉反應(yīng)率1%。但Em10抗原的相關(guān)研究報道甚少,其血清免疫診斷價值有待進一步研究。隨著分子生物學的發(fā)展，聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)檢測泡型包蟲特異的mRNA[15]也越來越多地運用到肝泡型包蟲病的診斷中，其所需樣本量少，能有效提高診斷正確率。

六、三維重建系統(tǒng)

肝臟三維重建及虛擬手術(shù)技術(shù)是將影像學資料，通過三維重建軟件，進行三維重建立體分析，并模擬虛擬手術(shù)，對這些二維影像學的數(shù)據(jù)資料，如CT圖像、磁共振成像圖像，重組形成具有空間立體結(jié)構(gòu)的虛擬肝臟三維圖像[16-19]。通過對三維重建后虛構(gòu)出可視化肝臟模型的觀察，可以立體直觀地觀察肝臟、占位病灶，分辨出肝臟器官的結(jié)構(gòu)、分段、解剖特點，以及病灶與周圍正常肝臟實質(zhì)的毗鄰關(guān)系，與肝內(nèi)門脈、靜脈、動脈、膽管等的關(guān)系，以及管道的總體空間分布構(gòu)型，有助于外科醫(yī)師確定虛擬切割平面并制定切實可行的手術(shù)方案。泡型肝包蟲終末期的病人，常常有肝門部及下腔靜脈、門靜脈的浸潤，僅在CT等其他影像學二維平面觀察往往很難給主刀醫(yī)生直觀的印象，然而精確地定位病灶位置，直觀形象地明確病灶與各種管道之間的關(guān)系，計算殘肝體積評估代償，是治療該病的重點。

(二)肝泡型包蟲病的治療進展

目前，HAE的首選治療方法仍然是根治性切除術(shù)，而對于不能根治性切除的病人只能采取肝移植、姑息性切除術(shù)及藥物治療，力求改善肝功能，消除膽道壓力及黃疸，為進一步治療創(chuàng)造條件。但無論采取何種治療方式，抗寄生蟲藥物治療都要長期隨之而行。

一、手術(shù)治療

1.根治性肝切除術(shù) 根治性肝切除術(shù)是目前治療HAE的首選方法。切除范圍要求超過病灶邊緣l～2 cm以上的正常肝組織，以消除HAE病灶活躍增生帶。近年來采用經(jīng)門靜脈切除或肝后下腔靜脈切除及修補等高新技術(shù)，實施根治性擴大半肝切除及高位膽腸吻合，使病灶侵犯肝門重要管道及肝后下腔靜脈的晚期病人亦獲得根治機會，從而明顯提高了我國根治性手術(shù)切除率(58%)，包蟲病人生存質(zhì)量顯著提高。

2.病灶姑息性肝切除+內(nèi)外引流術(shù) 對于無法根治的晚期HAE病人，姑息性手術(shù)的主要目的是減少或預(yù)防梗阻性黃疸、壞死液化感染等嚴重并發(fā)癥對肝臟和機體的損害，延長生命，提高生活質(zhì)量。姑息性手術(shù)可為以后肝移植爭取時間。目前常用的方法包括病灶姑息性肝切除+外引流術(shù)，單純性外引流術(shù)以及肝內(nèi)血管或膽道內(nèi)支架置入等。術(shù)后需長期口服抗包蟲藥物。

3.自體肝移植術(shù) 自體肝臟移植是當代肝外科領(lǐng)域較具挑戰(zhàn)性的復(fù)雜技術(shù)，給常規(guī)方法切除困難或難以切除的肝臟占位性病變的病人帶來了治愈的希望。體外肝病灶切除+自體肝移植[20]被認為是重大革新性創(chuàng)舉。對于肝中央型病灶侵犯肝靜脈和下腔靜脈及采用常規(guī)手術(shù)無法根治的HAE，該術(shù)式能取得很好的效果。HAE的病理特點是慢性浸潤性生長，健側(cè)肝臟往往代償性增大，故有足夠的剩余肝臟。且自體肝移植術(shù)不用立即尋找肝源，不需免疫抑制劑治療，術(shù)后不增加并發(fā)癥的發(fā)生率[21]。自體肝從根本上改變了傳統(tǒng)肝臟外科的手術(shù)指征，對治療HAE有廣闊的前景。肝移植為公認有效治療晚期泡球蚴病的方法。由于術(shù)后感染和膽道并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，加之仍存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可能性，故可視為外科治療HAE的最后選擇。

二、藥物治療

對于一些不能行根治術(shù)的晚期病人，也可采取藥物治療。常用藥物為阿苯達唑脂質(zhì)體口服液10 mg·kg-1·d-1，每日2次，長期連續(xù)服用。故根據(jù)目前的研究結(jié)果，藥物治療相比于姑息性手術(shù)治療對HAE晚期病人有積極意義。阿依甫汗·阿汗等[22]對47例晚期HAE病人治療分析認為，姑息性手術(shù)組與單純性藥物組療效比較差異無統(tǒng)計學意義，相比姑息性手術(shù)，藥物治療無創(chuàng)傷，且延長了晚期HAE病人的壽命，減免了手術(shù)之苦。藥物治療的另一個意義在于能預(yù)防HAE病人肝移植術(shù)后再次復(fù)發(fā)，Brunetti等[23]研究表明，肝移植病人術(shù)前、術(shù)后規(guī)范服用抗包蟲病藥物，是預(yù)防HAE復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施。

三、HIFU對HAE治療

高強度聚焦超聲(High Intensity Focused Ultrasound，HIFU)治療技術(shù)是將高聲強超聲能量聚焦在某一點上，形成焦點，從而通過高溫等生物學效應(yīng)破壞腫瘤組織或病變，以此達到治療的目的。 肝泡型包蟲病經(jīng)HIFU治療后[17],盡管靶區(qū)內(nèi)蟲體出現(xiàn)凝固性壞死，失去了寄生蟲特有的生物學特性，但仍然表現(xiàn)為肝臟的占位。與常規(guī)手術(shù)比較，HIFU治療肝泡型包蟲具有明顯降低治療費用、避免病人手術(shù)本身所帶來的疼痛及不適、避免手術(shù)可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥等優(yōu)點。

小結(jié):隨著相關(guān)技術(shù)的發(fā)展和對HAE的不斷深入了解，HAE的診斷和治療取得較大的進展，但也面臨著巨大的挑戰(zhàn)。目前診斷以B超和CT為主，對疑似病人的診斷和排查有很大的幫助，但如何早期準確診斷及排查微小病灶，依然有賴于進一步的基礎(chǔ)研究和技術(shù)發(fā)展。對于HAE的治療，有效地切除病灶無疑是最有效的治療手段。根據(jù)不同的病灶特點選擇不同的手術(shù)方式，以及藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療將會為該病帶來更好的治療效果。總之，早期精準的診斷排查，更加有效合理的治療方法是醫(yī)護人員今后努力的方向。

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830054 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化血管中心肝膽包蟲外科

邵英梅，Email:362475688@qq.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.02.017

2015-02-06)