聶傳庚 彭淑梅 王銳

?

成人臍竇五例診治報(bào)告

聶傳庚 彭淑梅 王銳

目的 探討成人臍竇病因﹑診斷方法及治療原則。方法 報(bào)告1995年9月至2013年11月收治的5例患成人臍竇的臨床資料。男性4例，女性1例。年齡22～39歲，平均29歲。病人因臍部出現(xiàn)綠豆至黃豆大小的鮮紅色腫物，臍部滲液及異味就醫(yī)。門(mén)診3例以“臍茸”收治，2例以“臍竇”收治。所有病例均給予手術(shù)治療。結(jié)果 5例病人術(shù)后均痊愈出院，平均住院日16.2 d。1例病人手術(shù)后發(fā)生切口感染，腹腔局限性膿腫形成，住院達(dá)37 d。5例病人手術(shù)標(biāo)本均顯示病灶內(nèi)存在黏膜上皮細(xì)胞﹑較多典型的呈島狀的腺體結(jié)構(gòu)，結(jié)合臨床，病理報(bào)告提示：臍竇。結(jié)論 成人臍竇發(fā)病罕見(jiàn)，正確的診斷和治療方法是獲得滿意治療效果的關(guān)鍵。

成人；臍竇

臍部溢液性疾病是腹部外科少見(jiàn)的疾病，是由于卵黃管、臍尿管發(fā)育異常引起的先天性疾病。一般在新生兒，嬰幼兒及兒童期出現(xiàn)臨床癥狀，成人期罕見(jiàn)，偶爾可見(jiàn)個(gè)案報(bào)道。1995年9月至2013年11月我院共收治5例患臍部溢液性疾病的病人，均為臍竇，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

我院共收治5例臍竇病人，男性4例，女性1例。年齡22～39歲，平均29歲。病人因臍部出現(xiàn)綠豆至黃豆大小的鮮紅色腫物，臍部滲液及異味就醫(yī)。門(mén)診3例以“臍茸”收治，2例以“臍竇”收治。所有病例均給予手術(shù)治療，術(shù)后痊愈出院，平均住院日16.2 d。全部病人術(shù)后診斷，手術(shù)后病理檢查均為臍竇。(圖1～5)

5例病人均行X線造影，采用20%左右泛影葡胺，經(jīng)竇道入口插入去掉針頭的頭皮針硅膠管后注入，行正側(cè)位攝片;竇口過(guò)于狹窄插管困難者，1%利多卡因局部麻醉后稍做切開(kāi)，再行插管及造影劑注入。僅1例竇道置管順利，顯影良好，術(shù)前診斷為臍竇。其余4例竇道未能成功顯影。全部病人給予超聲波檢查，結(jié)果均提示臍竇。其超聲波檢查提示為臍部下方低回聲團(tuán)塊，長(zhǎng)度約1.2～3.0 cm,團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)管狀結(jié)構(gòu)，管徑約0.2～0.5 cm，管腔遠(yuǎn)端閉合，未與腸腔相通。

二、治療方法

本院收治的5例病人均采取手術(shù)治療。手術(shù)前完善術(shù)前檢查，同時(shí)給予臍部換藥，抗生素應(yīng)用等使局部炎癥消退。當(dāng)分泌物消失后即行手術(shù)治療。其中1例住院10 d后臍部膿性分泌物仍間斷出現(xiàn)，未能完全消失，待膿液有所減少時(shí)手術(shù)。麻醉采用連續(xù)硬膜外，手術(shù)后切除標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。

結(jié) 果

5例病人術(shù)后均痊愈出院，平均住院日16.2 d。1例病人手術(shù)后發(fā)生切口感染，腹腔局限性膿腫形成，住院達(dá)37 d。5例病人手術(shù)標(biāo)本均顯示病灶內(nèi)存在黏膜上皮細(xì)胞﹑較多典型的呈島狀的腺體結(jié)構(gòu)，結(jié)合臨床，病理報(bào)告提示：臍竇。(圖1～5)

討 論

胎兒臍帶內(nèi)有臍動(dòng)脈、臍靜脈、卵黃管、臍尿管等結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)在胎兒成熟和出生后逐漸閉鎖或者消失，若發(fā)生異常即出現(xiàn)病理改變[1]。這些病理改變使病人出現(xiàn)先天性畸形或疾病。主要有以下幾種：①卵黃管完全未閉：臍腸瘺；②卵黃管臍端未閉：臍竇；③卵黃管中間未閉：卵黃管囊腫；④卵黃管回腸端未閉：梅克爾憩室；⑤卵黃管及其血管纖維化索帶殘留：臍腸束帶；⑥臍部黏膜殘留：臍茸；⑦臍尿管未閉：臍尿管瘺。其中臍茸、臍竇、臍腸瘺、臍尿管瘺可表現(xiàn)有臍部溢液，為臍部溢液性疾病。其臨床表現(xiàn)的共同特點(diǎn)主要為臍部滲液伴局部紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)。

臍部溢液性疾病發(fā)病率很低，主要出現(xiàn)于新生兒、嬰兒或兒童期，在成人期發(fā)病十分罕見(jiàn)。我院1995年9月至2013年11月18年來(lái)僅有5例。導(dǎo)致臍部溢液的疾病在小兒主要有臍茸﹑臍竇﹑臍腸瘺﹑臍尿管未閉幾種。而在成人，情況有所不同。臍尿管未閉多于新生兒即出現(xiàn)臨床癥狀，成人更為罕見(jiàn)，文獻(xiàn)偶見(jiàn)個(gè)案報(bào)道[2]，而臍腸瘺則不見(jiàn)于成人病例報(bào)道。文獻(xiàn)報(bào)道的成人臍部溢液性疾病基本限于臍茸和臍竇兩種。我院收治的5例病人最終全部診斷為臍竇，其中有3例在門(mén)診以臍茸收治。

成人臍部溢液性疾病診斷及鑒別診斷依靠病史、體征及影像學(xué)檢查。影像學(xué)資料獲得主要有X線造影﹑臍部CT和超聲波檢查幾種方式。5例病人均行X線造影，采用20%左右泛影葡胺經(jīng)竇口注入，攝正側(cè)位片。僅1例顯影良好，術(shù)前明確為臍竇，其余4例竇道未能成功顯影?；蛞蚋]道過(guò)淺，造影劑注入過(guò)少，X線片上竇道顯影不滿意;或因竇口過(guò)于狹窄，導(dǎo)致無(wú)法置管。X線造影竇道未顯影，認(rèn)為臍茸的可能性大，但手術(shù)結(jié)果及術(shù)后病理證實(shí)為臍竇，可見(jiàn)X線造影對(duì)臍竇的診斷有時(shí)效果不佳。原因可能與臍竇管腔內(nèi)因反復(fù)炎癥致管腔狹窄﹑竇口開(kāi)口很小以及泛影葡胺有一定黏度有關(guān)。其中管腔狹窄可能是最主要因素。如果單純依據(jù)X線造影結(jié)果，手術(shù)中將臍竇誤作臍茸，僅僅行表淺切除縫合，殘留竇道，可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。相比于X線造影，臍部CT不受上述原因引起的造影劑注入困難的影響，對(duì)病變的部位、大小、形態(tài)、性質(zhì)的了解準(zhǔn)確率更高，特異性更強(qiáng)，可作為成人臍部溢液性疾病診斷的重要參考。CT可以觀察病變與腹壁的關(guān)系；病變內(nèi)部有無(wú)管腔結(jié)構(gòu)；如有管腔，與腸管是否相通；管道的長(zhǎng)短、管壁的厚度等。超聲檢查比較直觀，而且沒(méi)有創(chuàng)傷及痛苦。超聲波檢查觀察的重點(diǎn)在于病變與腹壁的關(guān)系，同時(shí)希望能夠排除其他卵黃管或臍尿管發(fā)育異常引起的臍部溢液性疾病如臍尿管瘺、臍尿管竇等[3]。超聲波檢查時(shí)手術(shù)者最好能夠陪同，這樣手術(shù)者在術(shù)中更能做到心中有數(shù)。

HE染色 ①×40;②×40;③×100;④×40;⑤×40圖1 5例術(shù)后病理檢查結(jié)果(紅色箭頭:呈島狀分布的腺體;白色箭頭:管腔樣結(jié)構(gòu))

臍竇如無(wú)手術(shù)禁忌，原則應(yīng)手術(shù)治療。有醫(yī)療單位報(bào)道在較短的時(shí)間跨度內(nèi)對(duì)較多診斷明確的臍竇患兒采用保守(抗生素加局部換藥)的方法治療，獲得痊愈。但我們認(rèn)為，局部癥狀緩解，炎癥消失可能并不意味臍竇完全治愈，需要更長(zhǎng)時(shí)間隨訪才能驗(yàn)證;臍茸通過(guò)保守治療，部分病人可能痊愈，而保守治療很難治愈臍竇。這些保守治療的方法不失為有益的啟示，更適合于臍竇手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。通過(guò)復(fù)習(xí)臍竇的病理變化特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，臍竇主要病理表現(xiàn)為腫物表面被單層柱狀黏膜上皮所覆蓋，其細(xì)胞核呈單層，分化良好。其下為疏松的纖維結(jié)締組織，纖維結(jié)締組織內(nèi)可見(jiàn)腺體結(jié)構(gòu)。臍茸和臍竇有相同的病理改變。臍茸和臍竇區(qū)別主要在于病變的部位。臍茸體積小，直徑一般不超過(guò)1 cm，底部表淺，其內(nèi)無(wú)管腔，腫塊與腹腔無(wú)相通。臍竇體積一般較臍茸大，團(tuán)塊長(zhǎng)可達(dá)1.5～3.0 cm,寬約1.0～2.0 cm，中央可見(jiàn)管狀結(jié)構(gòu)，管徑粗細(xì)約0.2～0.5 cm，腫塊可進(jìn)入腹腔，但不與腸管相通。臍茸和臍竇的組織學(xué)特點(diǎn)決定病灶都具有分泌黏液的特點(diǎn)。臍茸比較表淺，腫塊無(wú)管腔結(jié)構(gòu)，黏液易于排出。通過(guò)非手術(shù)治療，如硝酸銀、石碳酸、雙氧水等處理，如果能夠破壞其病理結(jié)構(gòu)，主要是表面被覆的黏膜上皮以及其下的腺體，臍茸獲得痊愈是可能的。臍竇則不然，其竇口往往深在，距竇口深者可達(dá)3 cm，如果仍然當(dāng)做臍茸處理，只做換藥處理，或者僅做表面切除，而里面卻仍遺留一個(gè)死腔，其內(nèi)分泌物質(zhì)不能順利排出，容易形成一個(gè)潴留性囊腫。此時(shí)，仍不手術(shù)治療，病灶不能有效去除，“囊腫”合并感染就可能轉(zhuǎn)化成膿腫。故此，我們認(rèn)為臍竇在局部感染控制的前提下應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除病灶。

基于此種觀點(diǎn)，本院收治的5例病人均采取手術(shù)治療。手術(shù)前行臍部的抗感染治療。盡量通過(guò)臍部換藥，抗生素應(yīng)用等使炎癥消退后再手術(shù)。膿性分泌物較多，遷延時(shí)日較長(zhǎng)的病人提取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。手術(shù)時(shí)，竇口明顯者，以金屬探針小心擴(kuò)張竇道，將美藍(lán)通過(guò)管徑適當(dāng)?shù)念^皮針硅膠管輕輕注入。無(wú)法探明竇口者，則不行美藍(lán)注入。以臍部皮膚病變?yōu)橹行?，環(huán)形切開(kāi)皮膚全層，然后將兩切緣端對(duì)縫后打結(jié)，作為牽引提拉準(zhǔn)備切除的病灶組織。以此為中心，在病變組織和健康組織之間逐步分離。運(yùn)用手指的觸摸功能，感知病變組織和健康組織之間的不同。病變組織炎癥反復(fù)發(fā)作，其內(nèi)包裹竇道，質(zhì)地堅(jiān)韌，有條索感。健康組織質(zhì)地柔軟而疏松。如能通過(guò)竇口插入金屬探針，以此為支撐，則感覺(jué)更為明顯。竇道較深，進(jìn)入腹腔，切口顯得過(guò)小時(shí)在切緣連接處切開(kāi)部分腹白線，直至完整切除病灶。切口過(guò)小，手術(shù)中操作困難致使病灶殘留可能是引起術(shù)后并發(fā)癥的重要因素。如果竇道破損，被美藍(lán)沾染的竇道組織一并切除。病變組織內(nèi)含黏膜上皮和腺體，具有分泌功能，如果殘留，可能增加繼發(fā)感染，病變復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。病灶切除后明確與腹腔內(nèi)空腔臟器沒(méi)有關(guān)聯(lián)，目的是避免遺漏需要同時(shí)處理的其他變異。

病灶切除后逐層關(guān)腹。除皮膚縫線外，余者可采用可吸收縫線，力求降低異物肉芽腫的形成機(jī)會(huì)。我們所切除標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。5例病例病理檢查結(jié)果依次見(jiàn)圖1～5。

本院治療5例病人中4例曾有外院就診經(jīng)歷，給予保守治療，反復(fù)出現(xiàn)臍部炎癥反應(yīng)及溢液而再次轉(zhuǎn)我院就診。由于臍部溢液性疾病成人發(fā)病率很低，可能造成對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，容易導(dǎo)致在診療過(guò)程出現(xiàn)缺陷。本組唯一的1例為女性，入院時(shí)臍部癥狀已出現(xiàn)3年，一直羞于尋求醫(yī)生幫助，及至到醫(yī)院就診，首診醫(yī)生又診斷為普通臍部感染。因此，我們認(rèn)為普通外科醫(yī)生提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有助于對(duì)本病的診斷。

1例住院達(dá)37 d，與經(jīng)驗(yàn)不足有較大關(guān)系。該病人在外院診斷不明確，誤作單純的臍部普通炎性，曾經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的不規(guī)范的抗生素治療。在我院以臍竇收治。完成術(shù)前檢查的過(guò)程中我們?nèi)匀桓鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗生素治療，未行膿液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，待到手術(shù)后切口感染，拆開(kāi)引流后未能有效控制，感染灶漸與切口下方腹腔相通形成局部膿腫后再行細(xì)菌培養(yǎng)提示為金黃色葡萄球菌(革蘭陽(yáng)性菌)及大腸埃希菌(革蘭陰性桿菌)引起的混合感染，絕大部分抗生素已經(jīng)耐藥。因此，臍部溢液性疾病圍手術(shù)期用藥應(yīng)以微生物培養(yǎng)結(jié)果為依據(jù)。 該病人切口下方腹腔形成局限性膿腫后沒(méi)有及時(shí)擴(kuò)大創(chuàng)口，充分引流膿腫。病人平臥時(shí)，由于臍部中央凹陷，與其下膿腫毗鄰，形成“口小底大”不利于膿腫體位引流的解剖特點(diǎn)，使手術(shù)局部感染控制花費(fèi)了更多時(shí)間。

手術(shù)過(guò)程有時(shí)并非簡(jiǎn)單地切除后縫合那么單純。病灶切除不完全可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)?；蛘呒幢闶中g(shù)中管腔黏膜上皮，腺體沒(méi)有殘留，術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)不大，管腔周?chē)仔匀庋拷M織的殘留也會(huì)給術(shù)后手術(shù)相關(guān)區(qū)域感染增加機(jī)會(huì)。有文獻(xiàn)報(bào)道，成人臍部溢液性疾病雖然少見(jiàn)，同時(shí)發(fā)生兩種或兩種以上的病變不是沒(méi)有可能[4-5],國(guó)外有報(bào)道1例30歲女性臍竇合并卵巢畸胎瘤的病例[6]，應(yīng)予警惕。

5例病人術(shù)后均痊愈出院，但其中1例住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，給我們留下深刻印象。正確的診斷和治療方法是獲得滿意治療效果的關(guān)鍵。

1 李正,王慧貞,吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.541-543．

2 龐國(guó)棟,張滿賜,許如剮,等.成人臍尿管瘺1例.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2007,28:357.

3 覃伶伶,符少清,劉秉彥,等.卵黃管發(fā)育異常的超聲診斷價(jià)值.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012,28:458.

4 柯昌興,王劍松,左毅剛,等.臍尿管未閉合并臍茸、異位胰腺一例報(bào)告.中國(guó)醫(yī)師雜志,2007,9:1261.

5 江平.成年臍茸合并臍尿管未閉患者的圍手術(shù)期護(hù)理.中華實(shí)用護(hù)理雜志,2013,29:37.

6 Choudhary A,Shukla S,Nawlakhey P,et al.Spontaneous discharging umbilical sinus secondary to infected cystic teratoma ovary:an atypical presentation.J Clin Diagn Res,2014,8:ND05-06.

Diagnosis and treatment of adult umbilical sinus in 5 patients

NieChuangeng,PengShumei,WangRui.

DepartmentofGeneralSurgery,JingzhouHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScience&Technology,Jingzhou434020,China

NieChuangeng,Email:niechuangeng@sohu.com

Objective To explore the etiology, diagnostics and treatment principles of adult umbilical sinus.Methods Retrospective review was conducted for the clinical data of 5 cases of adult umbilical sinus from September 1995 to November 2013. Results All patients were cured after operation. The average hospital stay was 16.2 days and the longest hospital stay was 37 days. After operation, all pathological reports were umbilical sinus. Conclusions Umbilical sinus is rare in adults. Correct diagnostic methods and treatment principles are essential for obtaining satisfactory outcomes.

Adults; Umbilical sinus

·論 著·(臨床實(shí)踐)

434020 湖北荊州，荊州市中心醫(yī)院普通外科

聶傳庚，Email：niechuangeng@sohu.com

R657.4+6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.02.012

2014-09-15)