所廣軍 徐安安 靳曉麗 趙歡 謝燕婷 江期鑫 趙中辛

?

膽囊頸部結石嵌頓急性膽囊炎的腹腔鏡手術技巧探討

所廣軍 徐安安 靳曉麗 趙歡 謝燕婷 江期鑫 趙中辛

目的 探索一種主要用普通吸引器協(xié)助分離暴露膽囊三角的操作手法在伴膽囊頸部結石嵌頓急性膽囊炎切除術中的有效性。方法 2008年1月至2011年2月行腹腔鏡膽囊切除治療膽囊頸部結石嵌頓的急性膽囊炎病人68例,女性38例，男性30例，其中有黃疸者(A組)26例，無黃疸者(B組)42例，兩組均經(jīng)MRCP檢查排除膽總管結石。采用微創(chuàng)三孔術式，不用超聲刀。術中主要通過吸引器的鈍性剝、推及吸引，暴露出膽囊三角。膽囊管及膽囊血管用可吸收縫線結扎。 結果 所有病例均成功經(jīng)腹腔鏡完成全膽囊切除術，無中轉開腹。A組平均手術時間為(59.7±13.4) min，顯著長于B組的(30.1±10.7) min,P<0.01；術中出血量A組為(45.8±16.7) ml，顯著多于B組的(20.4±13.5) ml,P<0.01；A組引流管放置數(shù)顯著高于B組；A組住院時間顯著長于B組。除A組和B組各出現(xiàn)1例術后臍疝外，所有病例均無術后出血、膽漏、膽管損傷、腹腔感染、臍部切口感染及死亡等并發(fā)癥。 結論 在熟練掌握腹腔鏡手術技巧及經(jīng)驗積累的基礎上，采用吸引器等普通腹腔鏡器械可以完成結石嵌頓的重癥炎性膽囊切除術，避免手術中轉或次全膽囊切除；可吸收縫線可避免金屬夾引起的并發(fā)癥和減少手術成本。

腹腔鏡膽囊切除；急性膽囊炎；膽囊頸結石嵌頓

隨著器械的改進及經(jīng)驗的積累，各種類型的急性發(fā)作期膽囊炎病例不再是腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)手術的禁忌[1-2]。然而，對于復雜的病例，如伴有頸部結石嵌頓的急性膽囊炎有時卻非常難以處理。嚴重的炎癥、致密的粘連及膽囊的壞疽使膽囊Calot三角解剖結構不清，容易導致膽管及鄰近器官損傷[3]。常常被迫做中轉開腹手術或采用腹腔鏡次全膽囊切除術[4-6]，這兩種選擇對病人都不利，本文報道應用普通電凝鉤、分離鉗、吸引器器械，對這類難處置的病人實行腹腔鏡下全膽囊切除術，同時用可吸收縫線替代止血夾，達到更加安全、更加經(jīng)濟的手術治療效果。

資料與方法

一、一般資料

2008年1月至2011年2月期間1 032例膽囊良性疾病病人接受腹腔鏡膽囊切除手術，其中398例為急性發(fā)作期病人，68例是伴有膽囊頸部結石嵌頓的急性膽囊炎病人。根據(jù)膽紅素水平將68例病人分為兩組：膽紅素升高(A組)和膽紅素正常(B組)，兩組的臨床特點見表1。伴有膽總管結石的病人不包括在內(nèi)，病人平均年齡為(63.5±15.3)歲 (14～85歲)。所有病人經(jīng)充分術前準備后行限(擇)期手術，沒有病例需要行急診腹腔鏡手術。

表1 兩組病人術前基本資料

注：*Student’st-檢驗;**chi-square檢驗

二、手術方法

全麻下采用標準三孔腹腔鏡術式，先于臍孔右緣通過開放方式置入10 mm套管，再在腹腔鏡引導下分別于劍突下及右肋緣下置入3 mm套管。套管置入后，先對膽囊的狀況進行評定，如果炎癥、粘連嚴重，Calot三角不清，則將3 mm套管換成5 mm的套管，首先分離粘連并設法暴露Calot三角。如果膽囊腫大、膽囊壁增厚明顯，本組通過用穿刺針或者用電凝鉤在膽囊壁上灼一小孔進行減壓，縮小膽囊體積，以利抓持膽囊(手術過程見圖1～3)。手術自膽囊頸部開始，打開膽囊前腹膜，用電凝鉤、分離鉗分離出膽囊管。如果遇到Calot三角結構極其不清，難于顯露的嚴重復雜情況時，本組借助吸引器幫助分離。當膽囊管被分離出來后，將一長約10 cm的可吸收縫線(強生公司 VICRYL w9136)送入腹腔，靠近膽總管結扎膽囊管的近端，線結用分離鉗在腹腔內(nèi)結扎, 距扎線約0.5 cm用電凝鉤直接離斷膽囊管的遠端。膽囊的血管用同樣的方法處理。進一步用電凝鉤將膽囊自膽囊床剝離下。用消毒的避孕套替代內(nèi)鏡袋裝納移出切下的膽囊，炎癥重或擔心術后出血、膽漏的病人于肝下放置引流管。

結 果

A組與B組在年齡及性別構成上無顯著差別。A組的平均膽紅素水平顯著高于B組，術前平均住院時間顯著長于B組(表1)。所有病人均未采用術前經(jīng)皮膽囊穿刺術(percutaneous cholecystostomy，PC)，手術均經(jīng)三孔腹腔鏡技術完成，均一次性完全切除膽囊，也無中轉開腹。A組的平均手術時間為(59.7±13.4) min，顯著長于B組的(30.1±10.7) min，P<0.01，術中出血量也顯著多于B組，(45.8±16.7) ml比(20.4±13.5) ml，P<0.01，肝下腹腔引流管留置病例數(shù)A組顯著高于B組，術后住院時間A組顯著長于B組。兩組在膽囊大小方面差別無統(tǒng)計學意義，但術后病理診斷為膽囊壞疽及膿腫的病例數(shù)A組顯著高于B組。A組與B組各有1例術后臍疝發(fā)生，差別無統(tǒng)計學意義。兩組均無膽管及鄰近器官損傷，無術后出血、膽漏、腹腔內(nèi)感染、臍孔感染及死亡并發(fā)癥出現(xiàn)(表2)。

圖1 當局部解剖不清楚時進一步用吸引器幫助分離Calot三角 圖2 可吸收縫線結扎膽囊管近端 圖3 用避孕套裝移膽囊

表2 兩組病人手術結果

注：*Student’st-檢驗;**chi-square檢驗

討 論

膽囊頸部結石嵌頓常常引起嚴重急性膽囊炎，雖然有超聲刀等先進腹腔鏡器械的應用，但要達到腹腔鏡下全膽囊切除仍是極大的挑戰(zhàn)。為安全起見，許多病例被迫行中轉開腹手術，或采用殘留部分膽囊頸部的腹腔鏡次全膽囊切除術[7]。在腹腔鏡手術時代，這對病人來說是極大的遺憾。急性膽囊炎是否適合行LC是存有爭議的，1987年當腹腔鏡剛引入膽囊手術時，急性膽囊炎是手術的禁忌證[8]。經(jīng)過幾年的實踐后認為處于急性發(fā)作期3～4 d內(nèi)的急性膽囊炎是適合手術的，因為在這一早期階段膽囊的水腫不太嚴重，膽囊與周圍組織間存在間隙，反而有助于分離[9-10]。嚴重的膽囊炎不僅引起膽囊自身嚴重炎癥，導致膽囊腫大、水腫、膽囊壁增厚，還可以造成嚴重的膽囊周圍炎癥和粘連，兩者都可以改變膽囊Calot三角的解剖結構，增加辨識膽囊三角的難度，在嚴重的病例甚至會導致膽囊三角呈冰凍樣狀態(tài)[11-12]。所有這些都使得手術野不清，不容易接近顯露膽囊，增加了手術難度，延長了手術時間及由腹腔鏡手術中轉為開腹手術的概率[13-14]。

但是，LC的理想術式是將膽囊完全切除而沒有中轉[15]。本組報道膽囊頸部結石嵌頓的病例絕大多數(shù)都伴有嚴重的膽囊炎癥。尤其是A組病人，這使得LC病人中的絕大多數(shù)的膽囊三角無法顯露，頸部梗阻使膽囊不斷增大，內(nèi)部的高壓推動結石接近膽總管，加上水腫、炎癥因素可以壓迫膽總管造成膽總管部分梗阻而引起輕度黃疸，A組膽紅素平均水平 (53.3±25.2) μmol/L，僅輕度升高，這是引起A組黃疸的主要原因。資料顯示膽囊壞疽的急性膽囊炎發(fā)生膽總管結石的概率較低[8]，所以對于有黃疸的膽囊頸部結石嵌頓的病人當MRCP檢查未發(fā)現(xiàn)膽總管結石時常常提示其病情更加嚴重。本組的病理結果也顯示高達47%(32例)病人的膽囊壞疽和膿腫，其中A組17例顯著高于B組。這意味著絕大多數(shù)病人的手術是異常困難的。

為了達到能一次性完全切除膽囊，防止損傷膽管及鄰近器官。本組采取了以下的措施：①將3 mm的操作器械換成5 mm以更利于操作。②如果膽囊腫大的厲害壓力極高難于抓持時本組選擇膽囊的遠端部位進行穿刺減壓或用電凝鉤灼一小洞減壓，這樣做可避免膽囊內(nèi)容物污染膽囊三角。當膽囊壁非常厚難于夾持時，本組會在膽囊壁上電凝出兩個非常靠近的大小約5 mm的切口，只切開膽囊壁的外層，保持其內(nèi)層的完整，不會引起膽囊內(nèi)容物外溢，這樣分離鉗就容易通過這兩個切口抓持住膽囊，從而增加對膽囊的牽拉有利于膽囊三角的暴露。③手術中不切開膽囊頸部或Hartmann袋，也不將嵌頓的結石推離嵌頓的部位，因為嵌頓的部位正是膽囊管與膽總管交匯的部位，嵌頓的結石正起到引導的作用，沿著結石邊緣就可以容易地找到Calot三角的間隙。再者如果在此處做切口取石，所流出的膽汁、膿液、出血、膽泥及結石會導致手術野的不清，反而增加手術的困難。④當遇到嚴重的膽囊三角結構不清時，本組采用吸引器進行分離，吸引器的末端不像分離鉗、電凝鉤那樣尖銳，因此在分離時不容易損傷周圍的器官，通過推、吸及剝離，Calot三角可以很容易地暴露出。通過以上方式本組很容易將膽囊管骨骼化分離出，因此盡管病情復雜并沒有中轉開腹或采用LSC的發(fā)生。

LC時醫(yī)生多采用鈦夾關閉膽囊管，使用鈦夾的缺點有許多報道，包括：鈦夾脫落引起膽漏、出血，炎性異物反應，腐蝕進入鄰近器官導致鈦夾栓塞[16-18]、胰腺炎及膽管炎，以及影響CT、磁共振等影像學檢查。其中膽漏的發(fā)生率約0.3%～3%[19]，大約80%來源于膽囊管，主要由于鈦夾脫落、使用不當、膽囊管組織壞死及熱傳導損傷，提議做腹腔內(nèi)線結扎可以極大減少膽漏的發(fā)生[20]。本組資料中的膽囊結石病人的膽囊管多處于炎癥、水腫、部分為壞疽改變，有些伴膽囊管增粗，為防止使用鈦夾造成的損害，本組用可吸收縫線結扎膽囊管，取得了無膽漏、出血、腹腔感染的效果，由于可以吸收，減少了炎性異物反應，達到無異物殘留效果。由于僅結扎膽囊及血管的近端，遠端直接用電凝鉤離斷，節(jié)省了手術時間。手術費用同樣是醫(yī)生及病人關心的問題，由于本組不用超聲刀、可吸收止血夾、圈套器，并用避孕套替代內(nèi)鏡下盛物袋，節(jié)約了大量手術開支。

1 Lee AY,Carter JJ,Hochberg MS,et al.The timing of surgery for cholecystitis:a review of 202 consecutive patients at a large municipal hospital.Am J Surg,2008,195:467-470.

2 王建國,秦建偉,高靜濤.壞疽及穿孔傾向的急性膽囊炎腹腔鏡手術8 1 例臨床分析.肝膽外科雜志,2011,19:221-222.

3 孫登群,龔仁華,王敬民,等.單中心腹腔鏡膽囊切除致膽管損傷近年變化及特點分析.中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27:193-195.

4 徐平,曹衛(wèi).急性結石性膽囊炎行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術的療效觀察.腹腔鏡外科雜志,2012,17:595-597.

5 王公明.急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機及中轉開放的相關因素分析.山東醫(yī)藥,2011,51:104-105.

6 沈宏亮,江道振,鄭向民,等.復雜膽囊病人行腹腔鏡下逆行和次全膽囊切除術效果比較.中國綜合臨床,2010,26:304-306.

7 夏明，鄢利華.腹腔鏡膽囊次全切除術83例報道. 中國普外基礎與臨床雜志,2011,18:317-319.

8 Genc V,Sulaimanov M,Cipe G,et al.What necessitates the conversion to open cholecystectomy?a retrospective analysis of 5164 consecutive laparoscopic operations.Clinics,2011,66:417-420.

9 尹永仁,柳建茹,王駿馳.腹腔鏡治療急性膽囊炎不同時段的臨床觀察.山西醫(yī)藥雜志,2010,39:344-345.

10Hadad SM,Vaidya JS,Baker L,et al.Delay from symptom onset increases the conversion rate in laparoscopic cholecystectomy for acute calculus cholecystitis.World J Surg,2007,31:1298-1301.

11龔連生,劉恕,張陽德,等.膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術.中國內(nèi)鏡雜志,2001,7:50-52.

12王小永.腹腔鏡膽囊切除術術中處理冰凍樣三角的手術技巧. 腹腔鏡外科雜志,2009,14:445-446.

13Nikfarjam M,Niumsawatt V,Sethu A,et al.Outcomes of contemporary management of gangrenous and non-gangrenous acute cholecystitis. HPB,2011,13: 551-558.

14胡三元.腹腔鏡膽囊切除術嚴重并發(fā)癥的預防及處理.腹部外科，2014，27：153-156.

15所廣軍,徐安安.膽囊頸部結石嵌頓無或伴急性膽囊炎的免鈦夾腹腔鏡膽囊切除術.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11:694-696.

16李洪偉,劉璐慶,肖丹宇,等.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的診斷和治療. 中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12:557-558.

17楊宏強，李江，張示杰，等.高危急性膽囊炎經(jīng)PTGD處理后再行腹腔鏡膽囊切除術137例.腹部外科，2012，25：100-101.

18郝曉雯,李鵬,張澍田.腹腔鏡膽囊切除術后Hem-o-lok結扎夾脫落至十二指腸一例.中華內(nèi)鏡雜志,2011,28:592-593.

19Chong VH,Chong CF.Biliary complications secondary to post-cholecystectomy clip migration:a review of 69 cases.J Gastrointest Surg,2010,14:688-696.

20Kortram K,Reinders JSK,Ramshorst B,et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis should be performed by a laparoscopic surgeon.Surg Endosc,2010,24:2206-2209.

Exploration of laparoscopic skills for patients of acute cholecystitis with impacted gallstone

SuoGuangjun,XuAnan,JinXiaoli,ZhaoHuan,XieYanting,JiangQixin,ZhaoZhongxin.

DepartmentofDigestiveSurgery,EastHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200120,China

ZhaoZhongxin,Email:zhongxinzhao1999@163.com

Objective Acute cholecystitis with impacted gallstone sometimes is rather difficult to deal with laparoscopy. For safety reasons, some surgeons adopt open cholecystectomy (OC) or laparoscopic subtotal cholecystectomy (LSC). Simple laparoscopic instruments were used with clipless method for complete cholecystectomy to prevent the complications of OC, LSC and metal clip and reduce operative costs. Methods From January 2008 to February 2011, 1,032 laparoscopic cholecystectomies (LC) were performed. Among them, there were 68 cases of acute cholecystitis with impacted gallstone. They were divided into two groups of jaundice (n=26) and non-jaundice (n=42) according to the bilirubin level. The operation was performed by general instruments of electrocautery hook, grasping forceps and suction. Instead of metal clip or expensive absorbable hemostasis clip, endoloop, harmonic scalpel and absorbable thread were used for closing cystic duct and gallbladder vessels. Results All cases underwent laparoscopic complete cholecystectomy successfully without OC or LSC. Except for one case of umbilical incision herniation, there was no instance of bleeding, billiary leakage, intra-abdominal infection, umbilical site infection or mortality. Group A had more severe situations compared to group B in mean operative duration, blood loss volume, subhepatic drainage, hospital stay and pathologic results. Conclusions With the improvements of operative skills and handling experiences, simple laparoscopic instruments may be used for performing complete cholecystectomy for patients with acute cholecystitis with impacted gallstone without any conversion into OC or LSC. And closing cystic duct with absorbable thread can avoid the complications of metal clip and reduce operative costs.

Laparoscopic cholecystectomy; Acute cholecystitis, Impacted gallstone; Laparoscopic subtotal cholecystectomy

·論 著·(臨床實踐)

浦東新區(qū)科技發(fā)展基金資助(PKJ2009-Y21)

200120 上海,同濟大學附屬東方醫(yī)院普外科

趙中辛，Email: zhongxinzhao1999@163.com

R608

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.02.009

2014-05-14)