薛傳鵬 劉燕

舌癌是最常見的口腔癌，常見于舌尖、舌側(cè)緣及舌根部。在舌癌聯(lián)合根治術(shù)中，臨床上對下頜骨處理方法較多。在保證腫瘤根治的前提下，如何最大限度地保存或恢復(fù)患者的口腔功能，提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量是醫(yī)者的目標。本文就下頜骨的不同處理方式作一探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者收集了江蘇省泗陽縣人民醫(yī)院2011年1月-2012年12月收治的舌癌患者37例，均為潰瘍型或浸潤型，年齡最小28歲，最大75歲，平均56歲；男21例，女16例；原發(fā)灶部位在舌側(cè)緣前部8例，舌側(cè)緣中部22例，舌側(cè)緣后部7例。病理證實為鱗狀細胞癌。納入標準：原發(fā)灶T1~T3，未侵犯患側(cè)口底或雖侵犯口底黏膜但未越過頜舌溝軟組織，下頜骨及舌側(cè)骨膜未受侵犯。頸部CN0~N2a，頸部對側(cè)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，無全身轉(zhuǎn)移者，所有病例均行舌-（頜）- 頸聯(lián)合根治術(shù)。T1N0M0Ⅰ期8例，T2N0M0Ⅱ期15例，T3N1M0 Ⅲ期11例，T3N2aM0 IVA期3例。術(shù)后病理報告頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者行輔助性放療，淋巴結(jié)陰性者術(shù)后配合免疫支持治療。A組9例行下頜骨節(jié)段性切除術(shù)，B組15例行下頜骨方塊切除術(shù)，C組13例行保留完整牙列及下頜骨術(shù)式。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)拍攝全景片、CT或MRI檢查，判定腫瘤范圍，有無口底侵犯或下頜骨受累。采用頸清常規(guī)切口，行舌-口底-（頜）-頸聯(lián)合根治術(shù)。根據(jù)臨床分類行口底中間帶淋巴組織連續(xù)性切除術(shù)，同期行頸部擇區(qū)性頸清、功能性頸清或改良根治性頸清。

A組行下頜骨節(jié)段性切除術(shù)9例，先翻瓣剝離下頜骨頰側(cè)牙齦及骨膜，再拔除下頜第一前磨牙，前部在尖牙與第一前磨牙間截斷下頜骨，后部在下頜升支處截斷下頜骨，節(jié)段性切除之前用重建鈦板預(yù)先塑形、打孔，下頜骨切除后即行堅硬內(nèi)固定，同期行游離腓骨肌皮瓣血管吻合修復(fù)下頜骨缺損。

B組行下頜骨方塊切除術(shù)15例，翻瓣并拔除下頜第一前磨牙后，根據(jù)腫瘤部位選擇頦孔前垂直截斷下頜骨，在下頜管上方、根尖下方作水平向切骨完成下頜骨方塊切除。通常制作前臂皮瓣修復(fù)軟組織缺損，游離皮瓣內(nèi)側(cè)與舌部切緣縫合，皮瓣外側(cè)緣與下頜骨頰側(cè)牙槽黏膜縫合。

C組行保留完整牙列及下頜骨術(shù)式13例，對于舌癌波及口底黏膜但范圍較小時（<0.5 cm），行下頜骨臨時截斷方式，保留完整下頜骨和舌側(cè)黏骨膜處理，在舌癌病灶外1.0~1.5 cm以上切除病灶，下頜骨內(nèi)側(cè)黏骨膜可以保留0.5~1.0 cm，游離皮瓣內(nèi)外側(cè)分別與舌創(chuàng)緣及下頜骨內(nèi)側(cè)黏骨膜縫合，保留了完整牙列及下頜骨；而對于波及口底（>0.5 cm）但與下頜骨無粘連固定者，將與腫瘤鄰近的下頜舌側(cè)牙齦及骨膜從下頜骨內(nèi)側(cè)剝離切除，保留下頜骨牙槽突及牙齒，游離皮瓣轉(zhuǎn)移到口內(nèi)修整后與周圍組織直接縫合，皮瓣的外側(cè)邊緣通過保存牙齒的牙間隙與頰側(cè)牙齦懸吊縫合，以此來固定皮瓣的方法，使患側(cè)的咀嚼功能得以保存。對暫時性離斷下頜骨者用二塊四孔小型鈦板行堅硬內(nèi)固定。

對于行口底中間帶組織連續(xù)性切除的舌癌，為了更好地暴露術(shù)野，B組及C組患者行下頜骨暫時性離斷術(shù)。斷離外展下頜骨后，于直視下行原發(fā)灶及口底組織的切除，使手術(shù)切除更加徹底。在尖牙與第一前磨牙間離斷下頜骨，使用超薄鋸片從牙槽嵴垂直向下達根尖下方時，再偏向中線120°角斜向鋸開下頜骨至下頜骨下緣，直視下切除清掃口底中間帶組織（包括舌下腺、口底黏膜、舌外?。＝毓乔八目租伆逅苄晤A(yù)打孔，防止下頜骨截骨后兩骨斷端位置移位，用兩塊四孔小型板行堅硬內(nèi)固定[1]。該術(shù)式可根據(jù)需要行單純的下頜骨截斷術(shù)，也可與下頜骨矩形切除術(shù)同時進行。

2 結(jié)果

37例創(chuàng)口有35例Ⅰ期愈合；1例舌側(cè)緣與下頜骨內(nèi)側(cè)牙齦黏骨膜直接拉攏縫合者術(shù)后裂開，1例舌側(cè)緣與下頜骨邊緣性切除后頰側(cè)牙齦黏膜拉攏縫合術(shù)后裂開。分析切口裂開原因，可能是直接拉攏縫合時切口張力較大有關(guān)，經(jīng)填塞碘仿紗條換藥后延期愈合，所有皮瓣全部成活，經(jīng)隨訪18個月，原發(fā)灶部位復(fù)發(fā)5例，均發(fā)生于舌部切口邊緣，下頜骨頰/舌側(cè)齦黏膜與皮瓣縫合切口和下頜骨均無腫瘤復(fù)發(fā)，同側(cè)頸部復(fù)發(fā)7例，肺部轉(zhuǎn)移1例。2例術(shù)后病理示：頸部淋巴結(jié)有包膜外浸潤，給予放射治療55~65 Gy。下頜骨不同的處理方式與舌癌術(shù)后復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)部位無明顯關(guān)系，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），C組術(shù)后能較好的維持口腔功能和面容，見表1。

表1 舌癌根治術(shù)后18個月的臨床效果

3 討論

筆者通過對舌癌臨床病例的分析并在復(fù)習(xí)有關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，總結(jié)了舌癌聯(lián)合根治術(shù)中下頜骨不同的處理方式，正確合理的下頜骨處理是制定舌癌根治術(shù)治療方案的關(guān)鍵。目前舌癌根治術(shù)主要采用舌-（頜）-頸根治術(shù)在距原發(fā)灶1.5~2 cm 處切除原發(fā)灶并連同部分口底組織及頸清掃組織連續(xù)切除[2]。舌癌聯(lián)合根治術(shù)中下頜骨處理方式靈活多變，從早期的Commando術(shù)式行同側(cè)下頜骨的切除，演變到目前保留完整的下頜骨，突出了功能性外科的重要性，如何把握好這個度，權(quán)衡利弊，需全面考慮。術(shù)前的仔細檢查和手術(shù)方案的認真制定都很重要。舌癌根治術(shù)中切除或截斷下頜骨主要有三方面原因：一是為了達到根治目的；二是為了消滅手術(shù)創(chuàng)面，關(guān)閉創(chuàng)口；三是為了術(shù)野暴露，直視下徹底切除口底中間帶組織。而現(xiàn)在，隨著各種修復(fù)手段的不斷發(fā)展，尤其是顯微外科技術(shù)的成熟，利用各種皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后遺留創(chuàng)面已不再是難題。這就為下頜骨的保留提供了技術(shù)保障[3]。但在基層醫(yī)院，或不能行游離皮瓣移植手術(shù)的患者，將舌創(chuàng)緣與下頜骨舌側(cè)齦黏膜/頰側(cè)齦黏膜直接拉攏縫合也是一種選擇，只是會遺留舌活動受限、前庭溝消失、以后無法行活動義齒修復(fù)等缺點。另外，為了暴露腫瘤而犧牲下頜骨或為了關(guān)閉創(chuàng)面而犧牲下頜骨已經(jīng)不再為人們所接受。本文就舌癌根治術(shù)下頜骨不同處理方式進行總結(jié)分析。

3.1 下頜骨節(jié)段性切除術(shù) 舌癌聯(lián)合根治術(shù)傳統(tǒng)的方法多數(shù)行下頜骨節(jié)段性切除術(shù)，該方法造成了下頜骨連續(xù)性的喪失，嚴重影響患者的咀嚼、吞咽及語言等口腔功能，引起下頜偏斜，對患者顏面外形影響較大，影響術(shù)后生活質(zhì)量。對于舌癌原發(fā)灶未侵犯下頜骨及舌側(cè)黏骨膜時，下頜骨節(jié)段性切除術(shù)在臨床上已逐漸被廢棄。

對于癌腫侵犯頜舌溝黏膜，與下頜骨舌側(cè)骨膜粘連固定，下頜骨骨質(zhì)有破壞者，為了保證手術(shù)的徹底性，需行下頜骨節(jié)段性切除。適應(yīng)證包括：（1）舌癌明顯破壞下頜骨；（2）以前接受過放療的患者，腫瘤非?？拷骂M骨；（3）腫瘤侵犯下牙槽神經(jīng)管和下頜骨松質(zhì)骨；（4）轉(zhuǎn)移性腫瘤已經(jīng)累及下頜骨；（5）如果下頜骨周圍出現(xiàn)巨大的軟組織腫瘤塊，也需行節(jié)段性下頜骨切除術(shù)[4]。

舌癌侵犯下頜骨舌側(cè)骨膜或下頜骨，原則上需行下頜骨節(jié)段性切除，判斷舌癌侵犯下頜骨舌側(cè)骨膜或下頜骨的方法有三點：（1）臨床檢查舌癌已侵犯頜舌溝黏膜，并與舌側(cè)牙齦黏骨膜粘連固定，或頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與下頜骨下緣粘連固定；（2）通過X線、CT、MRI影像學(xué)檢查證實舌側(cè)骨膜受累及下頜骨受侵蝕破壞情況；（3）術(shù)中翻起下頜骨骨膜，在直視下探查骨壁是否光滑，有無受到侵蝕。節(jié)段性切除后下頜骨缺損有三種常見的修復(fù)重建方法：單純自體游離骨移植，游離血管化骨肌瓣移植和采用替代物植入方法[5]。節(jié)段性切除之前可以用重建鈦板預(yù)先塑形、打孔，下頜骨切除后即行堅硬內(nèi)固定，同期行游離腓骨肌皮瓣血管吻合修復(fù)下頜骨缺損，這些都是臨床上可靠的修復(fù)手段。

3.2 下頜骨方塊切除術(shù) 舌癌（T2~T4）累及口底，原發(fā)腫瘤靠近下頜骨但與下頜骨舌側(cè)骨膜無粘連固定者，應(yīng)考慮行下頜骨方塊切除術(shù)[6]。下頜骨方塊切除又稱下頜骨邊緣性切除或矩形切除、槽形切除。優(yōu)點是保留了下頜骨的連續(xù)性，作舌-口底-頜-頸聯(lián)合根治術(shù)，后期可行骨整合式種植義齒修復(fù)，避免了下頜偏斜，面部外形無明顯改變，避免了面部繼發(fā)畸形，此種術(shù)式在臨床上被絕大多數(shù)醫(yī)生采用。

下頜骨方塊切除禁忌證包括：腫瘤已經(jīng)明顯侵犯了下頜骨松質(zhì)骨；既往接受過放療的無牙頜患者；牙槽突嚴重吸收形成“管狀”下頜骨的患者。方塊切除術(shù)可根據(jù)腫瘤部位選擇頦孔前垂直截斷下頜骨，在下頜管上方、根尖下方作水平向切骨完成下頜骨方塊切除。這樣就保留了頦神經(jīng)，避免了下唇麻木的可能。

3.3 保留完整牙列及下頜骨術(shù)式 經(jīng)研究證明，舌癌經(jīng)下頜骨舌側(cè)骨膜轉(zhuǎn)移的觀點已被否認，使保留下頜骨的完整具備了可能性。一種情況是cN0早期舌癌患者局部擴大切除術(shù)+同期擇區(qū)性頸清，創(chuàng)面直接拉攏縫合或組織補片消滅創(chuàng)面，下頜骨不作任何處理。另一種情況是針對原發(fā)灶T2~T3，舌癌波及口底黏膜但范圍較小時（<0.5 cm），手術(shù)沿頜舌溝黏膜向后切開，保留下頜舌側(cè)附著齦及部分黏骨膜約0.5~1.0 cm，取自身游離皮瓣后將皮瓣邊緣分別與舌創(chuàng)緣和下頜骨舌側(cè)牙齦黏膜縫合關(guān)閉術(shù)創(chuàng)[7]?；颊咝猩?口底-頸聯(lián)合根治術(shù)，保留了完整下頜骨及牙列，不影響患者的顏面外形和咀嚼功能。對于年老體弱者，或不宜作游離皮瓣時也可以直接拉攏縫合或鄰近瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。術(shù)中切緣均送病理檢查保證手術(shù)切除范圍，并進行對應(yīng)下頜骨舌側(cè)骨膜術(shù)中冰凍活檢證實安全緣為陰性。

另外，對于舌癌波及口底黏膜范圍>0.5 cm，但術(shù)前通過臨床和影像學(xué)檢查舌癌未侵犯下頜骨舌側(cè)黏骨膜和下頜骨者，可將與腫瘤鄰近的下頜舌側(cè)牙齦從下頜骨內(nèi)側(cè)剝離，保留下頜骨牙槽突及牙齒，游離皮瓣轉(zhuǎn)移到口內(nèi)修整后與周圍組織直接縫合，皮瓣的外側(cè)邊緣通過保存牙齒的牙間隙與頰側(cè)牙齦懸吊縫合，以此來固定皮瓣的方法，使患側(cè)的咀嚼功能得以保存，通過嚴格的篩選病例，可以得出保留下頜骨牙槽突是完全可行的結(jié)論[8]。

C組病例顯示，保留完整牙列及下頜骨患者術(shù)后張開度達2.8 cm以上，舌運動功能良好，能用患側(cè)咀嚼，語言功能良好，在口腔功能恢復(fù)方面優(yōu)于A組及B組。

三組病例均選擇原發(fā)灶未侵犯下頜骨及舌側(cè)黏骨膜，經(jīng)術(shù)后18個月隨訪，以上三組之間在口腔內(nèi)病灶復(fù)發(fā)率及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），口腔內(nèi)病灶復(fù)發(fā)均位于舌創(chuàng)緣部位，而非位于游離皮瓣外側(cè)緣與下頜骨頰/舌側(cè)齦黏膜縫合處，進一步說明了下頜骨不同的處理方式與舌癌術(shù)后復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)部位無明顯關(guān)系。

3.4 下頜骨相關(guān)問題 下頜骨舌側(cè)骨膜只有在腫瘤直接擴散下方侵及下頜骨，即使腫瘤較大，只要腫塊與下頜骨之間有正常組織存在，即有正常組織間隔時，就不會侵及下頜骨舌側(cè)骨膜，更不會影響下頜骨[9]。Brown等[10]通過研究舌癌、口底癌對頜骨的侵犯方式，發(fā)現(xiàn)其主要是通過腫瘤與頜骨直接接觸進行的，并且這種侵犯方式要比經(jīng)過牙槽嵴的侵犯更為重要，因此下頜骨的保存有了其理論依據(jù)。腫瘤與下頜骨可能出現(xiàn)另一種接觸方式，即輕度侵犯的腐蝕性模式。不同于浸潤性模式，腐蝕性模式中雖然原發(fā)灶與下頜骨非常接近，這種情況下，下頜骨邊緣性切除能獲得同節(jié)段性切除一樣的局部控制率[11]。部分學(xué)者認為下頜骨內(nèi)側(cè)矢狀切除更有利于舌癌可疑浸潤組織的清除[12]。特別是近年來骨整合式種植義齒等各種修復(fù)方式，已經(jīng)成功地應(yīng)用于口腔癌患者的術(shù)后修復(fù)重建，進一步顯現(xiàn)出了保持下頜骨連續(xù)性的預(yù)后價值[13-15]。

綜上所述，舌癌聯(lián)合根治術(shù)中對下頜骨處理要嚴格把握其適應(yīng)證和禁忌證，既要保證手術(shù)的徹底性，又要避免不必要的犧牲下頜骨。對于舌癌原發(fā)灶未侵犯下頜骨及舌側(cè)黏骨膜時，下頜骨不同的處理方式與舌癌術(shù)后復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)部位無明顯關(guān)系，保留完整牙列及下頜骨術(shù)式、下頜骨矩形切除術(shù)式臨床評價比下頜骨節(jié)段性切除術(shù)好，更有利于口腔功能的恢復(fù)和術(shù)后面容的維持。通過嚴格篩選舌癌病例，采取個體化的下頜骨處理，可在舌癌徹底根治的基礎(chǔ)上，達到減少手術(shù)創(chuàng)傷，保留口腔功能，簡化手術(shù)過程，實現(xiàn)功能性外科，提高術(shù)后生存質(zhì)量。本文不足之處樣本例數(shù)偏少，隨訪時間短，舌癌術(shù)后遠期效果有待進一步證實。

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