哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科 付俊博 叢麗

叢麗 主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院糖尿病醫(yī)院副院長，內(nèi)分泌科四病房副主任。2004年獲復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院博士學(xué)位。2005年～2007年在美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院研修。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會青年委員、中國醫(yī)師學(xué)會科學(xué)普及分會委員、黑龍江省醫(yī)學(xué)會糖尿病分會委員兼秘書、國際血管聯(lián)盟中國糖尿病足學(xué)會黑龍江省分會副主任委員?！吨腥A糖尿病雜志》通訊編委；《中華常見病與內(nèi)分泌代謝病進(jìn)展》《藥品評價(內(nèi)分泌代謝版)》編委。教育部“國家科技獎勵”評審專家，國家自然科學(xué)基金評審專家。

婦女在妊娠后大量攝入高蛋白、高熱量食物，同時體力活動明顯減少，致使孕期體重增長較快、妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在歐洲國家占全孕婦比例的1%～3%，在亞洲國家為5%～10%[1]。大部分GDM女性在分娩后臨床表現(xiàn)均逐漸消失，血糖恢復(fù)正常，但下次妊娠時再次發(fā)生GDM的概率將明顯提高；部分患者數(shù)年后發(fā)展為臨床2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)。同時GDM也與多種不良妊娠結(jié)局相關(guān)。本文就妊娠增重對妊娠期糖尿病患者妊娠結(jié)局的影響作一概述。

GDM與T2DM

妊娠期間的糖尿病有兩種情況，一種為妊娠前已經(jīng)確診為糖尿病，稱為“糖尿病合并妊娠”；另一種為在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病，稱為“妊娠期糖尿病(GDM)”[2]。

GDM患者日后發(fā)展為T2DM的風(fēng)險

研究指出，大部分GDM患者的糖耐量受損情況可隨分娩結(jié)束而逐漸消失[3]，但仍有一部分患者產(chǎn)后依舊出現(xiàn)糖耐量受損或進(jìn)展為2型糖尿病[4]，而且恢復(fù)的GDM患者中仍有10%～50%在產(chǎn)后5年內(nèi)會發(fā)生T2DM[5]。Nathaniel[6]證實，雖然有研究表明快節(jié)奏的生活方式及環(huán)境因素的改變致使T2DM的發(fā)病率增加，但同時孕婦體重及妊娠年齡增加進(jìn)一步引發(fā)T2DM，導(dǎo)致GDM患者增多。Jovanovic等[7]證實GDM患者及其子女在日后發(fā)生T2DM的風(fēng)險也將顯著增加。同樣有針對GDM患者發(fā)生T2DM的研究顯示，根據(jù)患者的風(fēng)險因素、妊娠年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、孕期增重及糖尿病家族史等不同因素，其發(fā)病率也各不相同，其總體發(fā)病率為11%～70%[8]，而其中產(chǎn)后5年的發(fā)病率增長幅度最大[9]，之后增長率呈現(xiàn)回落趨勢，產(chǎn)后10年增長幅度較緩[10]。也有研究[11]表明，GDM患者產(chǎn)后1年T2DM發(fā)生率為3%～38%，產(chǎn)后8年T2DM的發(fā)生率為53.6%，產(chǎn)后15年T2DM的發(fā)病率已經(jīng)回落到25.8%[12,13]。國內(nèi)同樣有研究證實GDM患者為T2DM的的潛在高發(fā)人群。楊麗穎等[14]針對259例妊娠期糖代謝異常婦女產(chǎn)后6～8周的隨訪檢查顯示，糖代謝異常發(fā)生率為29.73%，產(chǎn)后9年T2DM的發(fā)生率為49.03%。同時其與正常組在孕前體質(zhì)指數(shù)、孕前增重、不良孕產(chǎn)史、糖尿病家族史方面的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對186例確診為GDM的婦女在產(chǎn)后6周行75g口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)的另一項研究[15]結(jié)果顯示，52例婦女出現(xiàn)糖耐量異常，占27.96%。產(chǎn)后6～12個月再次復(fù)查糖耐量，其中14例仍有糖代謝異常[糖耐量異常(impaired glucose tolerance，IGT)10例；糖尿病2例]。黃志宏等[16]對84例GDM孕婦在分娩后42d進(jìn)行隨訪，51例血糖正常，占60.71%；33例血糖異常，占39.29%，其中7例糖尿病(8.33%)、24例糖耐量受損(28.57%)、2例空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG)(2.38%)。由上述實驗及數(shù)據(jù)可得出，GDM是T2DM的高危因素，GDM患者日后發(fā)生T2DM的風(fēng)險將顯著增加，這種風(fēng)險源自于二者相似的發(fā)病機制、遺傳易感性等諸多方面。因此，對GDM患者加強管理，嚴(yán)格監(jiān)測其相關(guān)生命指標(biāo)對預(yù)防T2DM發(fā)生、發(fā)展及相關(guān)并發(fā)癥具有深遠(yuǎn)意義。

GDM患者日后進(jìn)展為T2DM與體質(zhì)指數(shù)及體重變化相關(guān)

多項研究[17-19]表明有GDM病史的女性患T2DM的風(fēng)險與孕前的體質(zhì)指數(shù)及孕期體重變化呈正相關(guān)。

1. GDM患者日后進(jìn)展為T2DM與孕前體質(zhì)指數(shù)的關(guān)系

Moon等[20]調(diào)查隨訪418例(包括283例GDM患者和135例名妊娠糖耐量降低)患者，根據(jù)妊娠前BMI將其分成三組，BMI<20.6kg/m2為A組、20.6kg/m2≤BMI<23.2kg/m2為B組、BMI＞23.2kg/m2為C組。共53例(12.7%)在產(chǎn)后發(fā)展為T2DM，其中A組12例(8.8%)、B組15例(10.9%)、C組26例(19.0%)，其增長趨勢具有統(tǒng)計學(xué)意義。一項針對259例GDM患者的調(diào)查研究[21]顯示，基礎(chǔ)BMI≥30.0kg/m2且增重≥5kg的患者發(fā)展為T2DM的風(fēng)險是基礎(chǔ)BMI<25.0kg/m2且增重<5kg患者的43.19倍。Jang等[11]進(jìn)行的相關(guān)調(diào)查顯示，發(fā)展為T2DM的GDM患者相比正常婦女具有更高的孕前BMI及更突出的腹型肥胖。換言之，較高的孕前BMI值及腹型肥胖伴隨的內(nèi)臟脂肪含量增多會在血壓、血脂諸多因素的介導(dǎo)下促使T2DM的發(fā)生。北美的許多研究[22,23]也指出，母體的BMI值是產(chǎn)后糖尿病的獨立風(fēng)險因素。Metzger等[24]也指出，胰島β細(xì)胞受損和孕前肥胖與GDM患者在產(chǎn)后早期進(jìn)展為糖尿病相關(guān)。Lim等[25]針對韓國GDM婦女的調(diào)查研究表明，妊娠期糖耐量降低的婦女與同年齡、BMI值在正常范圍內(nèi)的婦女相比，具有更嚴(yán)重的內(nèi)臟肥胖，而BMI值則是反映內(nèi)臟肥胖程度的一項重要指標(biāo)。Jang等[26]針對311例GDM婦女的研究顯示，119例(38.3%)出現(xiàn)產(chǎn)后糖調(diào)節(jié)受損，其中47例(15.1%)產(chǎn)后發(fā)展為T2DM、72例(23.2%)表現(xiàn)出產(chǎn)后糖耐量降低。同時根據(jù)產(chǎn)后的OGTT結(jié)果，比較產(chǎn)前糖耐量正常(normal glucose tolerance，NGT)、糖耐量異常(IGT)、GDM患者孕前體重及肥胖者所占比例。結(jié)果顯示，NGT組孕前體重為55.6±8.6kg，19.2%肥胖；IGT組孕前體重為58.4±9.4kg，26.8%肥胖；GDM組孕前體重為59.5±10.2kg，34.0%肥胖；且孕前體重的比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)。上述調(diào)查研究的數(shù)據(jù)可表明，孕前體質(zhì)指數(shù)是GDM患者發(fā)展為T2DM的主要風(fēng)險因素。因而，在備孕期積極控制孕前體重對預(yù)防GDM及其向T2DM發(fā)展具有重要意義。

2. GDM患者日后進(jìn)展為T2DM與孕期體重增加的關(guān)系

一項對345例GDM患者及800例糖耐量正常婦女的調(diào)查研究[27]顯示，GDM患者在妊娠早期體重增加幅度較大，且其日后發(fā)展為T2DM的風(fēng)險與其體重增幅呈正相關(guān)。有研究[13,28]顯示，體重變化和肥胖是T2DM及其他代謝紊亂并發(fā)癥的前期預(yù)告，同時也被確定是GDM患者產(chǎn)后發(fā)生T2DM的重要風(fēng)險因素。Durnwald[29]的臨床調(diào)查顯示，孕期增重過度導(dǎo)致糖耐量曲線增高，而較高的妊娠期糖耐量曲線及較高的孕前BMI值又是GDM患者發(fā)展為產(chǎn)后糖尿病的較重要的風(fēng)險因素。同時孕期過度增長也是導(dǎo)致患者胰島β細(xì)胞損害的重要因素，進(jìn)而引起糖尿病。一項針對3386例同年齡段孕婦的調(diào)查研究[30]顯示，839例(25.78%)孕期增重不足，1353例(39.96%)孕期增重適量，1194例(35.26%)孕期增重過度。而在產(chǎn)后的21年內(nèi)，對8.40%的患者跟蹤調(diào)查，與孕期增重正常者相比，孕期增重過度的患者日后發(fā)生產(chǎn)后糖尿病的概率高47%。Lim等[31]針對111例GDM患者及14例產(chǎn)后糖尿病患者的調(diào)查研究顯示，GDM患者孕期增重過度者為24例(21.6%)，產(chǎn)后糖尿病患者孕期增重過度者為6例(42.9%)。Cosson等[32]調(diào)查了15551例非亞裔的不伴妊娠前糖尿病及高血壓的單胎孕婦，其中13.5%患有GDM：孕期增重<7kg者占32%；7～11.5kg占37%；11.6～16kg占23%；>16kg占8%。孕期增重11.6～16kg組產(chǎn)后發(fā)展為T2DM的風(fēng)險是孕期增重7～11.5kg組的1.74倍，孕期增重>16kg組是孕期增重7～11.5kg組的3.42倍。Harper等[33]針對635例GDM患者的調(diào)查分析顯示，175例(27.5%)孕期增重過低，92例(14.5%)孕期增重適量，378例(58.0%)孕期增重超過國際醫(yī)學(xué)組織(International Organization for Med，IOM)所建議的正常范圍。其中孕期增重過度者日后發(fā)生T2DM的風(fēng)險與孕期增重幅度呈正相關(guān)。同時在確診GDM后，1英鎊/周增幅的患者其日后發(fā)生先兆子癇、T2DM等產(chǎn)后并發(fā)癥的概率將升高36%～83%。

由上述實驗調(diào)查及數(shù)據(jù)可以得出，孕期增重過度會致使GDM患者產(chǎn)后發(fā)生T2DM的概率升高，且產(chǎn)后T2DM的發(fā)生時間、起病狀況與其升高幅度相關(guān)。因此，在控制孕前BMI值的同時，積極控制孕期體重增幅，避免孕期增重過度，對預(yù)防GDM及其產(chǎn)后向T2DM發(fā)展具有積極作用。

GDM引起的其他不良妊娠結(jié)局

許多研究顯示，孕婦的糖代謝異常可對胎兒及母體造成影響，而這種不良影響與妊娠24～28周的糖代謝異常的關(guān)聯(lián)是連續(xù)的。隨著GDM患者妊娠中末期血糖水平的上升，孕婦出現(xiàn)羊水過多、胎盤早破、剖宮產(chǎn)率、感染的風(fēng)險及胎兒出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫、新生兒低血糖、高膽紅素血癥、高胰島素血癥、巨大胎甚至死胎的風(fēng)險均將增加[34,35]。

孕期體重增加的安全范圍

2009年IOM根據(jù)孕期婦女的生理性改變做出了相應(yīng)的孕期增重指南。兩個主要的修正包括WHO所制定的孕前BMI及肥胖婦女的孕期增重范圍。新的指南針對不同孕前體重及妊娠階段給出了相應(yīng)的增重范圍，詳見表1[36]。而新指南的不足之處在于缺少對不同肥胖程度的孕婦做出區(qū)分及目標(biāo)增重，尤其對于嚴(yán)重的病態(tài)肥胖患者。

表1 基于孕前BMI的總孕期增重和增重速率的新推薦值

綜上所述，患有GDM的女性日后發(fā)生T2DM的風(fēng)險與孕前BMI及孕期增重程度密切相關(guān)。控制孕期過度增重對預(yù)防GDM產(chǎn)后向T2DM發(fā)展有積極作用，而體重的控制需要遺傳學(xué)、飲食運動習(xí)慣、個體因素等各方面的配合，因此應(yīng)積極進(jìn)行健康宣教，普及相關(guān)醫(yī)療知識，定期檢測血糖，嚴(yán)格控制BMI值以及采取積極有效的措施對GDM患者進(jìn)行干預(yù)治療，減少其向T2DM的轉(zhuǎn)化，以保證母嬰的健康及良好的妊娠結(jié)局。

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