蒙艷，劉寶瓊，周賢麗

（1.貴州省六盤水市鐘山區(qū)人民醫(yī)院 康復(fù)科，貴州 六盤水553000；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖南 長沙410008；3.第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶400038）

兒童腦性癱瘓（簡稱腦癱）是指患兒在出生前至出生后1個月由于各種原因?qū)е碌姆沁M(jìn)行性腦損傷，主要臨床表現(xiàn)為患兒伴隨中樞性運(yùn)動障礙和姿勢異常，對患兒的運(yùn)動造成嚴(yán)重障礙[1-3]，最終導(dǎo)致患兒長期甚至終身殘疾，患病率為0.12%～0.27%。隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展以及醫(yī)學(xué)進(jìn)步，新生兒死亡率和死胎率顯著下降，但是腦癱的發(fā)生率并無下降趨勢[4-6]，該疾病的發(fā)生對患兒家庭和社會造成嚴(yán)重影響。因此，對中國腦癱家庭和醫(yī)院，在臨床上建立一種行之有效的康復(fù)訓(xùn)練模式是亟待解決的問題。本文將構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練[7-9]應(yīng)用于腦癱兒童中，并取得滿意療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月-2014年7月首次來貴州省六盤水鐘山區(qū)人民醫(yī)院就診的腦癱兒童80例。其中，男性患兒46例，女性患兒34例，平均為（5.21±1.73）歲（2～8歲）。粗大運(yùn)動平均年齡為（8.53±3.81）個月（1～12個月）。按照患兒的腦癱分型分為，痙攣型雙下肢癱瘓患兒35例，手足徐動型患兒21例，混合型癱瘓患兒12例，偏癱患兒5例，四肢癱瘓患兒5例，肌張力低下型2例。本研究選取的80例患兒符合1989年《中華兒科雜志》中兒童腦癱的定義以及診斷條件。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查同意。

1.2 方法

1.2.1 分組 本文根據(jù)患者在訓(xùn)練過程中接受的訓(xùn)練方式不同，將患兒分為對照組和觀察組，每組40例。本院于2013年7月份開始將構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練應(yīng)用于腦癱兒童的康復(fù)鍛煉中，2012年7月-2013年7月在本院接受常規(guī)構(gòu)音障礙訓(xùn)練的患兒為對照組，2013年8月-2014年7月在本院接受常規(guī)構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練的患兒為觀察組，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

1.2.2 對照組患者的訓(xùn)練方式 對照組行常規(guī)的構(gòu)音障礙訓(xùn)練以及常規(guī)的藥物配合康復(fù)訓(xùn)練治療，每日1次，每次持續(xù)時間為30min，每周訓(xùn)練5 d，周期為4周。強(qiáng)化訓(xùn)練可以通過增加頻率和延長時間來完成。與延長時間相比，增加訓(xùn)練的頻率可以更好地使患者集中注意力，避免精神疲勞，所以本文采取提高訓(xùn)練的頻率對患兒進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。

1.2.3 觀察組患者的訓(xùn)練方式 觀察組患者行構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練[7-9]，步驟與對照組相同，訓(xùn)練的頻率提高，具體為每日2次，每次持續(xù)時間為30min，每周5 d，訓(xùn)練周期為4周。具體的構(gòu)音障礙康復(fù)訓(xùn)練方法包括呼吸訓(xùn)練、構(gòu)音改善訓(xùn)練以及軟腭和喉訓(xùn)練：①呼吸訓(xùn)練是構(gòu)音的動力，呼吸氣流以及呼吸氣流的控制對正確發(fā)音具有重要影響，只有讓患兒掌握呼吸的合適壓力才會對理想發(fā)音具有幫助，主要內(nèi)容包括呼吸氣流的控制力；②構(gòu)音改善訓(xùn)練包括相關(guān)器官的訓(xùn)練和發(fā)音訓(xùn)練，相關(guān)器官的訓(xùn)練包括下頜、舌以及唇的訓(xùn)練，在臨床中發(fā)現(xiàn)多數(shù)患兒有不同程度的舌或者唇的運(yùn)動障礙導(dǎo)致發(fā)音歪曲，主要通過訓(xùn)練器官的張開、閉合、前突以及后縮運(yùn)動增加其運(yùn)動量，起到鍛煉相關(guān)肌肉的功效，不僅可以鍛煉肌肉還可以增加協(xié)調(diào)性，對于重癥患者要采用壓舌板以及手法幫助來完成相關(guān)動作；對于患兒發(fā)音的訓(xùn)練主要是在器官訓(xùn)練基礎(chǔ)上，要求患兒保持長時間訓(xùn)練狀態(tài)的姿勢，最后要在正確姿勢下引出相關(guān)的發(fā)音，首先為元音動作，后發(fā)輔音，再將元音和輔音相結(jié)合發(fā)出，最后通過元音-輔音-元音的形式形成單詞和短語；③軟腭以及喉的訓(xùn)練，因為軟腭運(yùn)動以及咽喉運(yùn)動受限可導(dǎo)致鼻音化構(gòu)音障礙，所以要訓(xùn)練患兒集中引導(dǎo)氣流，如口腔、吹喇叭以及口哨等簡單運(yùn)動。

1.2.4 評價方式及方法 評價兩組患者治療前以及治療4周后的構(gòu)音障礙評分、語言清晰度評分和患兒自理能力。其中，構(gòu)音障礙評估采用改良過后的Frenchhay構(gòu)音障礙評估法對患兒的反射、呼吸、舌運(yùn)動、唇運(yùn)動、頜位置、軟腭運(yùn)動、咽喉控制力以及語言的理解和掌握等，共29個分項目進(jìn)行測試，每個測試結(jié)果設(shè)有5個評價標(biāo)準(zhǔn)，分別為4、3、2、1和0分，根據(jù)患兒29項檢測指標(biāo)得分相加得出總分。根據(jù)患兒構(gòu)音障礙的嚴(yán)重后果程度，為醫(yī)師臨床動態(tài)觀察病情以及分型提供依據(jù)，分值越低代表患兒的障礙越重。語言清晰度的評價采用王國民語言清晰度字表法，共200個字，測試由2名專業(yè)的老師審聽，各自按照聽清楚的語言逐步記錄，并對結(jié)果一一比照，計算出正確發(fā)音個數(shù)占總數(shù)的比例，取平均值?；純旱淖岳砟芰Σ捎媚芰Φ拖聝和u價（pediatric evaluation of disability inventory，PEDI）量表評價患兒的功能技巧以及看護(hù)人員幫助下評定自理能力，主要涉及患兒的進(jìn)食、洗涮、洗澡、穿衣和大小便管理等內(nèi)容，自理功能區(qū)包括73項內(nèi)容，每一項評分標(biāo)準(zhǔn)為兩級評分，分別為0分和1分，最高分為73分，看護(hù)人員幫助部分的自理能力共有8項內(nèi)容，每項分6級評分（0～5分）總分為40分。分?jǐn)?shù)越高代表患兒的自理能力越強(qiáng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般資料比較

研究結(jié)果顯示，兩組患兒的性別比例、年齡分布和粗大運(yùn)動年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

2.2 兩組患兒構(gòu)音障礙的單項評分比較

研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患兒在構(gòu)音障礙各項評分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，對照組患兒的唇運(yùn)動、舌運(yùn)動、喉控制以及言語理解能力方面比本組干預(yù)前顯著提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組患兒的反射、呼吸、唇運(yùn)動、舌運(yùn)動、軟腭運(yùn)動、喉控制以及言語理解比本組干預(yù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與對照組比較，觀察組患兒的唇運(yùn)動、舌運(yùn)動以及言語理解能力顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 兩組患兒的語言清晰度、Frenchhay總分比較

研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患兒的語言清晰度、Frenchhay總分比組內(nèi)干預(yù)前顯著提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后觀察組患者的語言清晰度以及Frenchhay總分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表1 兩組患兒一般資料的比較

表2 兩組患兒構(gòu)音障礙的單項評分的比較

續(xù)表2

表3 兩組患兒語言清晰度以及Frenchhay總分的比較

2.4 兩組患兒自理能力的比較

研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患兒功能技巧部分評分以及看護(hù)人員幫助部分評分比組內(nèi)干預(yù)前顯著提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后觀察組患者的功能技巧部分評分以及看護(hù)人員幫助部分評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患兒自理能力的比較

3 討論

目前，腦癱患兒強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練的報道多數(shù)是針對患兒肢體運(yùn)動功能康復(fù)的研究，而且也取得一定療效。但是關(guān)于構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練治療應(yīng)用于腦癱患兒的臨床報道較少，本研究將系統(tǒng)的構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練應(yīng)用于腦癱患兒康復(fù)訓(xùn)練中，取得滿意療效。

干預(yù)后，對照組患兒的唇運(yùn)動、舌運(yùn)動、喉控制以及言語理解能力方面比本組干預(yù)前顯著提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組患兒的反射、呼吸、唇運(yùn)動、舌運(yùn)動、軟腭運(yùn)動、喉控制以及言語理解比本組干預(yù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與對照組比較，觀察組患兒的唇運(yùn)動、舌運(yùn)動以及言語理解能力顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果提示，構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練可以有效的改善患者唇運(yùn)動、舌運(yùn)動以及言語理解能力?？赡艿脑驗槿虢M兒童多以唇運(yùn)動和舌運(yùn)動障礙較為明顯的患兒，強(qiáng)化過程會重點改善患兒唇和舌的運(yùn)動，增加相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性，而且唇和舌的改善效果較為明顯，更能引起家長的注意，從而有意的讓患兒反復(fù)鍛煉[10]，所以明顯優(yōu)于對照組。其他部位改善不明顯可能是訓(xùn)練時間較短，對于器官改善效果沒有顯現(xiàn)出來的緣故。

干預(yù)后，兩組患兒語言清晰度以及Frenchhay總分比組內(nèi)干預(yù)前顯著提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后觀察組患者的語言清晰度以及Frenchhay總分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化構(gòu)音障礙訓(xùn)練可以有效改善患者的語言清晰度以及Frenchhay總分，可能的原因為構(gòu)音過程與神經(jīng)以及肌肉有密切聯(lián)系，所以構(gòu)音的姿勢、器官的運(yùn)用、肌肉的協(xié)調(diào)能力都會嚴(yán)重影響患兒的言語質(zhì)量，最終影響患兒的療效。本研究采用的構(gòu)音障礙訓(xùn)練法以及構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑具有顯著促進(jìn)作用，有研究報道指出，腦癱患兒的康復(fù)訓(xùn)練是通過改善患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的代償來影響機(jī)體各種基因和蛋白的表達(dá)來實現(xiàn)，而且不同程度康復(fù)訓(xùn)練刺激對機(jī)體的基因和表達(dá)具有不同的促進(jìn)作用[11-12]。因此，強(qiáng)化訓(xùn)練可以對基因和相關(guān)蛋白的表達(dá)具有更強(qiáng)的強(qiáng)化作用，所以強(qiáng)化訓(xùn)練可以顯著優(yōu)于對照組的構(gòu)音障礙訓(xùn)練。強(qiáng)化構(gòu)音障礙訓(xùn)練通過重復(fù)多次的訓(xùn)練，可以有效地刺激和強(qiáng)化相關(guān)基因的調(diào)控以及相關(guān)蛋白的表達(dá)，可以改善患兒機(jī)體封閉的通路，刺激其形成新的回路，還可以有效改善患兒機(jī)體內(nèi)突觸的工作效率，最終可以有效改善患兒言語能力[13]。

干預(yù)后，兩組患兒功能技巧部分評分以及看護(hù)人員幫助部分評分比組內(nèi)干預(yù)前顯著提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后觀察組患者的功能技巧部分評分以及看護(hù)人員幫助部分評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果提示，強(qiáng)化構(gòu)音障礙訓(xùn)練可以有效改善患兒的自理能力，可能的原因為言語理解能力以及表達(dá)能力的提升對患兒情緒有很大影響，而且也可以與看護(hù)人員較好的交流，最終改善患兒的自理能力。

綜上所述，構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練不僅可以有效改善腦癱兒童的唇運(yùn)動，舌運(yùn)動以及言語理解能力，可以有效提升患兒的言清晰度以及Frenchhay總分，還可以有效改善患兒的自理能力，值得臨床推廣。

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