王 娜，卜 石，朱海清，陳曉平，邢小燕

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老年2型糖尿病住院患者甲狀腺功能異常及其影響因素的臨床分析

王 娜，卜 石，朱海清，陳曉平，邢小燕*

（中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100029）

觀察和分析老年2型糖尿?。═2DM）住院患者甲狀腺功能異常及其影響因素。對(duì)2014年10月至2015年5月在中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的190例既往無甲狀腺病史、年齡≥60歲的老年T2DM患者的甲狀腺功能狀況和相關(guān)臨床指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查和分析。（1）在190例患者中，甲狀腺功能異常比例為38.4%（73例），其中低T3綜合征為22.1%（42例），原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（甲減）為15.8%（30例）。（2）3組人群相比較，低T3綜合征組糖化血紅蛋白（HbAlc）明顯高于其他兩組，年齡、病程大于甲狀腺功能正常組；甲減組甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和（或）甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）陽性率為最高，達(dá)到70%（均＜0.05）。（3）3組血清25羥維生素D（25-OH-vit D）水平均處于缺乏狀態(tài)。（4）logistic回歸分析顯示年齡與低T3綜合征發(fā)生呈正相關(guān)（OR＝2.77，＝0.012）；TPOAb（OR＝4.13，＝0.026）、TGAb（OR＝3.57，＝0.026）與甲減發(fā)生呈正相關(guān)。老年T2DM住院患者甲狀腺功能異常發(fā)生率較高，存在自身免疫因素易發(fā)生甲減；高齡患者更易發(fā)生低T3綜合征；未看到維生素D缺乏在各組患者中的差異。

老年人；糖尿病，2型；甲狀腺功能；低T3綜合征

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）和甲狀腺疾病均是內(nèi)分泌科常見疾病，對(duì)患者的健康威脅極大。目前國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在T2DM患者中甲狀腺功能異常發(fā)生率明顯升高，包括原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（甲減）、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）、低T3綜合征、低T3合并低T4綜合征等，臨床診斷和鑒別十分重要[1?4]。在T2DM患者中25羥維生素D（25 hydroxy vitamin D，25-OH-vit D）缺乏也較為普遍，近年來研究發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)30多種組織（包括胰島β細(xì)胞）中均表達(dá)維生素D受體，25-OH-vit D被認(rèn)為是調(diào)節(jié)其他器官例如心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的最佳調(diào)節(jié)因子[5]。而甲狀腺疾病也存在一定的免疫背景，因此關(guān)于血清25-OH-vit D水平和甲狀腺功能的關(guān)系也是最近研究的熱點(diǎn)。本研究對(duì)190例年齡≥60歲老年T2DM住院患者的甲狀腺功能狀況及其相關(guān)臨床資料進(jìn)行分析，以探討上述問題。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年10月至2015年5月在中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科因血糖控制欠佳住院治療年齡≥60歲的T2DM患者190例，其中男性100例，女性90例，年齡（68.28±6.51）歲，病程（14.64±8.33）年。根據(jù)甲狀腺功能異常發(fā)生情況，將研究對(duì)象分為甲狀腺功能正常組、甲減組和低T3綜合征組。排除1型糖尿病、既往明確甲狀腺疾病、嚴(yán)重心肝腎功能異常、明確胃腸疾病史、感染、正在服用鈣劑和維生素D制劑的患者等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 糖尿病診斷 糖尿病符合1999年世界衛(wèi)生組織的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 甲狀腺功能異常診斷[6]我院甲狀腺功能正常值：促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）：0.27～4.20μIU/ml，總T3（total T3，TT3）：0.8～2.0ng/ml，游離T3（free T3，F(xiàn)T3）：2.0～4.4ng/L，總T4（total T4，TT4）：5.1～14.1μg/dl，游離T4（free T4，F(xiàn)T4）：0.93～1.7ng/dl。臨床甲減和亞臨床甲減、甲亢、低T3綜合征診斷均符合2007年中國(guó)甲狀腺疾病診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 維生素D缺乏 以血清25-OH-vit D水平為25～50nmol/L定義為維生素D缺乏[7]。

1.2.4 甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體陽性 以甲狀腺微粒體抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）高于我院檢驗(yàn)正常值范圍（0～30IU/ml）定義為陽性。

1.3 臨床資料收集

記錄患者的年齡、性別、病程，并根據(jù)身高和體質(zhì)量計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。前1天20∶00禁食至第2日清晨6∶00，空腹抽取靜脈血，進(jìn)行糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血清25-OH-vit D、TPOAb、TGAb及甲狀腺激素等檢測(cè)。

1.4 檢測(cè)方法及儀器

由專門實(shí)驗(yàn)室使用同一儀器及試劑測(cè)定相關(guān)指標(biāo)。HbA1c采用高壓液相方法測(cè)定（伯樂VATIANT Ⅱ糖化血紅蛋白分析儀）。甲狀腺激素和TPOAb、TGAb采用電化學(xué)發(fā)光測(cè)定（羅氏E601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀）。血脂各項(xiàng)采用酶法測(cè)定（全自動(dòng)生化分析儀）。血清25-OH-vit D采用ELISA方法測(cè)定（伯樂iMark酶標(biāo)儀）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 不同甲狀腺功能分布狀況

在190例患者中，甲狀腺功能正常比例為61.6%（117例）；甲狀腺功能異常比例為38.4%（73例），其中低T3綜合征為22.1%（42例），甲減為15.8%[亞臨床甲減為70.0%（21例）、臨床甲減為30.0%（9例），共30例]，甲亢患者僅1例（因例數(shù)太少未納入統(tǒng)計(jì)分析）。

2.2 不同甲狀腺功能分組的臨床資料比較

表1結(jié)果表明，3組間比較，HbA1c在甲減組、甲狀腺功能正常組、低T3綜合征組依次升高；TPOAb、TGAb水平及陽性率在甲減組明顯高于其他兩組；低T3綜合征組年齡、病程、TC明顯高于甲狀腺功能正常組；上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。此外，除甲減組TSH高于正常值范圍及低T3綜合征組TT3低于正常值范圍外，其余甲狀腺激素變化均在正常值范圍波動(dòng)。3組間比較，血清25-OH-vit D水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

2.3 甲狀腺功能異常的相關(guān)影響因素分析

模型1：以是否甲減（甲減＝0，非甲減＝1）為因變量，以年齡、性別、病程、HbA1c、血清25-OH-vit D、TPOAb、TGAb為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，TPOAb（OR＝4.13，＝0.026）、TGAb（OR＝3.57，＝0.026）與甲減發(fā)生呈正相關(guān)。

表1 不同甲狀腺功能分組的臨床資料比較

BMI: body mass index; HbA1c: glycosylated hemoglobin; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; HDL-C: high density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low density lipoprotein cholesterol; 25-OH-vit D: 25 hydroxy vitamin D; TGAb: thyroglobulin antibody; TPOAb: thyroid peroxidase antibody. Compared with euthyroid group,*＜0.05; compared with hypothyroidism group,#＜0.05

模型2：以是否低T3綜合征（低T3綜合征＝0，非低T3綜合征＝1）為因變量，以年齡、性別、病程、HbA1c、血清25-OH-vit D、TPOAb、TGAb為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡與低T3綜合征發(fā)生呈正相關(guān)（OR＝2.77，＝0.012）。

3 討 論

糖尿病是一種對(duì)人體健康危害極大的慢性代謝性疾病，其各臟器的功能都會(huì)受到不同程度的影響，包括甲狀腺功能異常[2?4,8]。張宏等[3]報(bào)道在120例平均年齡59歲、平均病程9.42年、既往無甲狀腺病史的住院T2DM患者中，甲狀腺功能異常者占40%，其中甲亢為16.67%，甲減為23.33%。高谷等[4]回顧性分析420例平均年齡60歲、平均病程6.79年的住院T2DM患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者占15.71%，其中甲亢為3.57%，甲減為8.10%，低T3綜合征為4.05%。本組人群既往無甲狀腺病史，平均年齡68歲，平均病程14.64年，研究結(jié)果顯示甲狀腺功能異常者占38.5%，其中低T3綜合征比例最高，為22.1%；其次為甲減（包括亞臨床和臨床甲減）15.8%；甲亢患者僅有1例?？梢娂谞钕俟δ墚惓０l(fā)生狀況的結(jié)果并不一致，可能受到年齡、病程，甚至不同地區(qū)、不同碘攝入以及不同甲狀腺疾病遺傳背景的影響，值得今后進(jìn)一步探討。但上述研究均證實(shí)了T2DM患者是甲狀腺功能異常的易患人群，其表現(xiàn)形式多種多樣。在糖尿病患者中應(yīng)常規(guī)篩查甲狀腺功能，并給予相應(yīng)處置。

由于低T3綜合征和甲減是截然不同的兩種病理生理狀態(tài)，治療及預(yù)后均不同，因此對(duì)二者的臨床鑒別尤為重要，本研究對(duì)兩組人群的臨床特征做了重點(diǎn)分析。低T3綜合征又稱為甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS）、非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroid illness syndrome，NTIS），其并非是甲狀腺本身病變，而是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的降低，其機(jī)制為上述病因影響了肝臟對(duì)5?脫碘酶合成與分泌，導(dǎo)致T4轉(zhuǎn)化成T3減少，反T3（reverse triiodothyronine，rT3）升高，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)，不需要特殊治療，甲狀腺功能可以隨著病情緩解而恢復(fù)正常[6,9,10]。本研究結(jié)果顯示，低T3綜合征患者HbA1c明顯高于其他兩組患者，同時(shí)年齡、病程明顯大于甲狀腺功能正?；颊撸嘁蛩胤治鲆沧C實(shí)年齡與低T3綜合征發(fā)生呈正相關(guān)，提示高齡、長(zhǎng)病程、高血糖患者易發(fā)生低T3綜合征，在臨床上應(yīng)給予高度重視。

原發(fā)性甲減的病因包括自身免疫、甲狀腺手術(shù)或甲亢放射性碘治療等，由于甲狀腺激素合成和分泌減少，往往需要甲狀腺激素替代治療[6]。在本研究中，甲減患者既往無甲狀腺病史，其TPOAb、TGAb水平明顯高于其他兩組人群，TPOAb和（或）TGAb陽性率達(dá)到70%，多因素分析顯示TPOAb、TGAb水平與甲減發(fā)生呈正相關(guān)，提示存在著自身免疫因素。由于本組人群亞臨床甲減發(fā)生率明顯超過臨床甲減發(fā)生率（70%30%），甲狀腺功能測(cè)定僅見TSH升高，TT4、TT3、FT4、FT3均為正常，但仍然可以很好地與低T3綜合征患者鑒別，前者TSH水平明顯升高，后者TSH正常、TT3降低。另外，高滴度TPOAb及TGAb水平也有助于甲減的診斷[11,12]。

25-OH-vit D作為一種免疫調(diào)節(jié)劑，可能影響自身免疫性甲狀腺疾病[13]。Chailurkit等[14]在2 582例成人研究中發(fā)現(xiàn)，血清25-OH-vit D水平與低TSH獨(dú)立相關(guān)。Barchetta等[15]分析了294例甲狀腺功能正常的成人資料，在校正了性別、年齡、季節(jié)等因素影響后，發(fā)現(xiàn)血清25-OH-vit D水平越低，TSH水平越高。劉佳等[16]在北京地區(qū)180例T2DM患者研究中發(fā)現(xiàn)血清25-OH-vit D水平與TSH水平呈負(fù)相關(guān)，提示T2DM患者的維生素D水平與甲狀腺功能狀態(tài)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，3組人群血清25-OH-vit D水平均處在缺乏狀態(tài)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），多因素分析也未見到血清25-OH-vit D水平與低T3綜合征及甲減發(fā)生的相關(guān)性，這與上述研究結(jié)果不一致，提示T2DM患者本身易伴發(fā)維生素D缺乏。

綜上所述，住院老年T2DM患者甲狀腺功能異常發(fā)生率較高，并普遍存在維生素D缺乏，提示在此類人群中應(yīng)積極篩查甲狀腺功能及監(jiān)測(cè)血清25-OH-vit D水平。另外，應(yīng)注意低T3綜合征和甲減的臨床鑒別，以避免由于錯(cuò)誤的甲狀腺激素替代治療導(dǎo)致疾病惡化。

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（編輯: 周宇紅）

Thyroid dysfunction and influencing factors in elderly hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus

WANG Na, BU Shi, ZHU Hai-Qing, CHEN Xiao-Ping, XING Xiao-Yan*

(Department of Endocrinology, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)

To observe the incidence of thyroid dysfunction in the elderly patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) and investigate the influencing factors.A total of 190 T2DM patients (over 60 years old) without history of thyroid diseases hospitalized in our department from October 2014 to May 2015 were enrolled in this study. Their clinical and pathological data were retrospectively reviewed and analyzed.(1) The incidence of thyroid dysfunction was 38.4% (73/190), including 22.1% (42 cases) of low T3 syndrome and 15.8% (30 cases) of idiopathic hypothyroidism. (2) The patients with low T3 syndrome had higher level of HbA1c, older age and longer T2DM duration when compared to idiopathic hypothyroidism group and those without thyroid dysfunction (＜0.05). The positive percentages of thyroglobulin antibody (TGAb) and/or thyroid peroxidase antibody (TPOAb) were obviously higher (70%) in hypothyroidism group (＜0.05). (3) The 25-hydroxy vitamin D (25-OH-vit D) level was deficient among the 3 groups. (4) Logistic regression analysis showed that age was positively correlated with the incidence of low T3 syndrome (OR＝2.77,＝0.012), and the levels of TGAb (OR＝3.57,＝0.026) and TPOAb (OR＝4.13,＝0.026) were respectively correlated with hypothyroidism.Thyroid dysfunction is quite common in the elderly with T2DM, and their autoimmune background may induce hypothyroidism. Elderly patients are more likely to suffer from low T3 syndrome. But there is no difference in vitamin D deficiency among those without thyroid dysfunction, hypothyroidism and low T3 syndrome.

aged; diabetes mellitus, type 2; thyroid function; low T3 syndrome

R592; R581

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.10.170

2015?08?18;

2015?09?02

邢小燕, E-mail: Xingxy221@126.com