楊吉安

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不同麻醉深度對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能和血清S100β蛋白水平的影響

楊吉安

（湖北省荊門市第二人民醫(yī)院麻醉科，荊門 448000）

研究和分析老年患者不同時(shí)間點(diǎn)血清S100β蛋白的濃度以及術(shù)后的認(rèn)知功能與麻醉深度的關(guān)系。選取2014年1月至2014年12月在湖北省荊門市第二人民醫(yī)院全身麻醉下進(jìn)行腹部手術(shù)的患者102例，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS），分為淺麻醉組（30＜BIS＜45）和深麻醉組（BIS≥45），每組51例。檢測(cè)兩組患者的心率（HR）、麻醉深度指數(shù)（NTI）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血清S100β蛋白的濃度等指標(biāo)，并使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）、畫鐘測(cè)驗(yàn)（CDT）和動(dòng)物流暢性測(cè)驗(yàn)(AFT)評(píng)測(cè)兩組患者是否發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）。深麻醉組患者的丙泊酚用量顯著高于淺麻醉組（＜0.01）。兩組的POCD發(fā)生率分別為13.7%和47.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2＝3.996，＜0.05)。與淺麻醉組患者相比較，深麻醉組患者在術(shù)畢、術(shù)后2h和術(shù)后24h時(shí)間點(diǎn)的血清S100β蛋白濃度顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。不同麻醉深度的術(shù)后疼痛程度和麻醉效果基本相同，且均損及老年患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但從各觀察點(diǎn)的血清S100β蛋白的濃度來看，麻醉深度較淺的老年患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度更嚴(yán)重。提示在手術(shù)中維持深度麻醉可以降低患者POCD的發(fā)生率。

老年人；麻醉管理；血清S100β蛋白；術(shù)后認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，隨著臨床手術(shù)治療的普遍化，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。一般來說，POCD的發(fā)生是手術(shù)麻醉后患者的病理生理發(fā)生異常的結(jié)果。此癥狀在臨床上較為常見，主要的臨床表現(xiàn)有：焦慮、記憶受損、認(rèn)知能力減退、注意力下降、社會(huì)融合能力減退以及語言理解能力弱化等，一般多發(fā)生于老年患者。POCD會(huì)對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的影響，嚴(yán)重時(shí)會(huì)使患者的住院周期加長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，嚴(yán)重影響整體治療效果。因此，POCD與麻醉的關(guān)系已成為近年來臨床上一個(gè)相對(duì)受關(guān)注的問題。本研究擬探討老年患者不同時(shí)間點(diǎn)血清S100β的濃度以及術(shù)后的認(rèn)知功能與麻醉深度的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月至2014年12月在湖北省荊門市第二人民醫(yī)院全麻下進(jìn)行腹部手術(shù)的患者102例，年齡＞60歲，美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，手術(shù)時(shí)間為2～4h。排除溝通能力差、依從性差、不能完成隨訪、對(duì)藥物依賴以及患有精神疾病的患者。根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）分為淺麻醉組（30＜BIS＜45）和深麻醉組（BIS≥45），每組51例。深麻醉組男28例，女23例，年齡（68.2±2.5）歲；淺麻醉組男27例，女24例，年齡（67.5±2.6）歲。兩組患者在文化程度、體質(zhì)量、性別構(gòu)成、是否合并慢性疾病、年齡等方面都沒有顯著性差異。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

將兩組患者的麻醉深度指數(shù)（narcotrend index，NTI）的變動(dòng)范圍分別控制在47～64和20～36，對(duì)應(yīng)的腦電圖分級(jí)分別為D0、D1和E0、E1。進(jìn)入手術(shù)室以后要對(duì)兩組患者的血氧飽和度、呼吸、心電圖等生命體征嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，采用Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)患者的NTI。給予患者面罩吸氧（6L/min），同時(shí)靜脈滴注乳酸鈉林格液。麻醉誘導(dǎo)前，對(duì)患者行右頸內(nèi)靜脈穿刺和橈動(dòng)脈穿刺，分別置管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）和有創(chuàng)血壓（invasive blood pressure，IBP）。對(duì)患者應(yīng)用丙泊酚（propofol，3mg/kg）、咪達(dá)唑侖（midazolam，0.05mg/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。每次給予丙泊酚以后間隔2min，將藥物濃度增加0.5mg/kg。當(dāng)腦電監(jiān)控監(jiān)測(cè)到患者的NTI值達(dá)到設(shè)定值時(shí)，給予患者靜脈滴注羅庫溴銨（rocuronium bromide，0.6mg/kg）和芬太尼（fentanyl，2.3μg/kg）。行氣管插管后就連接麻醉機(jī)，將潮氣量控制在8～10ml/kg，氧流量控制在2L/min，呼氣末CO2維持在35～45mmHg，SpO2維持在98%進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中給予患者靜脈泵注瑞芬太尼[remifentanil，0.05～0.2μg/（kg·min）]和丙泊酚[15mg/（kg·h）]，同時(shí)還要根據(jù)NTI的情況及時(shí)調(diào)整用藥劑量，使患者腦電圖分級(jí)和NTI維持在設(shè)定的范圍內(nèi)。縫皮完畢后停止丙泊酚和瑞芬太尼的泵注，術(shù)后靜脈滴注地佐辛（dezocine，0.3mg/kg）和芬太尼（6μg/kg）進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者在各觀察點(diǎn)[氣管插管拔管時(shí)（T7）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T6）、手術(shù)進(jìn)行2h時(shí)（T5）、手術(shù)進(jìn)行1h時(shí)（T4）、術(shù)中切皮時(shí)（T3）、行氣管插管時(shí)（T2）、麻醉誘導(dǎo)完成時(shí)（T1）和麻醉誘導(dǎo)前（T0）]的平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、NTI、心率（heart rate，HR）進(jìn)行記錄和比較。對(duì)患者的術(shù)后疼痛程度的評(píng)價(jià)使用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）。

POCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（mini-mental state examination，MMSE）[2,3]、畫鐘測(cè)驗(yàn)（clock drawing test，CDT）和動(dòng)物流暢性測(cè)驗(yàn)（animal fluency test，AFT）[4]評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前1d以及術(shù)后24h的認(rèn)知功能，患者術(shù)前與術(shù)后的MMSE評(píng)分差值≥2分，且CDT和AFT結(jié)果下降幅度≥20%，則認(rèn)為其有明顯的POCD。

在術(shù)后24h、術(shù)后2h、術(shù)畢、手術(shù)2h以及麻醉誘導(dǎo)前5個(gè)時(shí)間點(diǎn)收集患者的靜脈血，低溫保存，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測(cè)定血清中S100β的濃度，對(duì)其值進(jìn)行比較。對(duì)兩組患者在術(shù)中使用的瑞芬太尼、丙泊酚、血管活性藥物的用量進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后基本情況的比較

兩組患者在丙泊酚用量上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），在麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、瑞芬太尼用量及VAS評(píng)分方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)中HR，NTI和MAP的比較

與淺麻醉組患者相比較，深麻醉組患者在T1～T6時(shí)間點(diǎn)的NTI顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。與T0時(shí)間點(diǎn)相比較，兩組患者均表現(xiàn)為：在T1～T6時(shí)間點(diǎn)的NTI顯著降低（＜0.05）；在T2時(shí)間點(diǎn)的HR顯著增加（＜0.05）；在T1和T2時(shí)間點(diǎn)的MAP顯著降低（＜0.05；表2）。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后基本情況的比較

VAS: visual analogue scale. Compared with light anesthesia group,**＜0.01

2.3 兩組患者POCD發(fā)生率的比較

在術(shù)后24h，深麻醉組的POCD發(fā)生率為13.7%（7例，＝51），淺麻醉組則為47.1%（24例，＝51），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2＝3.996，＜0.05）。

2.4 兩組患者血清S100β蛋白濃度變化情況的比較

與淺麻醉組患者相比較，深麻醉組患者在術(shù)畢、術(shù)后2h和術(shù)后24h時(shí)間點(diǎn)的血清S100β蛋白濃度顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。與麻醉誘導(dǎo)前相比較：兩組患者在術(shù)中2h、術(shù)畢和術(shù)后2h時(shí)間點(diǎn)的血清S100β蛋白濃度均顯著增加（＜0.05）；但是，在術(shù)后24h時(shí)間點(diǎn)，只有淺麻醉組患者的血清S100β蛋白濃度顯著增加（＜0.05），而深麻醉組患者無明顯變化（表3）。

3 討 論

Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以將患者的麻醉深度實(shí)現(xiàn)數(shù)字化，NTI取值范圍為從0（腦電靜止）到100（清醒），臨床應(yīng)用更為方便[5,6]。該系統(tǒng)能更加精確地指導(dǎo)丙泊酚的應(yīng)用，以便動(dòng)態(tài)調(diào)控麻醉深度[7]。但是，由于阿片類藥物主要是對(duì)中腦導(dǎo)水管周圍部位產(chǎn)生作用而較少影響大腦皮質(zhì)層，所以該系統(tǒng)與瑞芬太尼沒有明顯的相關(guān)性[8]。

S100β是與人類學(xué)習(xí)記憶關(guān)系密切的物質(zhì)，它可以維持神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)外的鈣離子平衡，且對(duì)人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)細(xì)胞的生長(zhǎng)以及分化都有至關(guān)重要的作用[9?12]。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變時(shí)，外周血和腦脊液中的S100β蛋白的濃度會(huì)顯著升高[13]，所以S100β是一種可以指示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的生物學(xué)標(biāo)記物[14]。

手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分以及各個(gè)觀察點(diǎn)的HR和MAP均無顯著性差異，說明不同的麻醉深度產(chǎn)生的麻醉效果相當(dāng)、術(shù)后疼痛程度相當(dāng)，且都可以保證患者在術(shù)中以及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)處于相對(duì)平衡狀態(tài)。

表2 兩組患者術(shù)中HR、NTI和MAP的比較

T0: before anesthesia induction; T1: finish anesthesia induction; T2: start tracheal intubation; T3: intraoperative skin incision; T4: the 1st hour in operation; T5: the 2nd hour in operation; T6: finish operation; T7: finish tracheal intubation; NTI: narcotrend index; MAP: mean artery pressure; HR: heart rate. Compared with light anesthesia group,**＜0.01; compared with T0time point,△＜0.05

表3 兩組患者血清S100β蛋白濃度的比較

Compared with light anesthesia group,*＜0.05; compared with before anesthesia induction,△＜0.05

從POCD的發(fā)生率來看，深麻醉組和淺麻醉組分別為13.7%和47.1%，前者的POCD發(fā)生率顯著低于后者（2＝3.996，＜0.05），說明在手術(shù)中患者維持較深的麻醉狀態(tài)可以降低POCD的發(fā)生率。與手術(shù)前相比，兩組患者的血清S100β蛋白濃度在術(shù)中至術(shù)后2h均顯著增加（＜0.05），但是，與淺麻醉組相比，術(shù)畢、術(shù)后2h和術(shù)后24h深麻醉組患者的血清S100β蛋白濃度顯著降低（＜0.05）。說明兩組患者在手術(shù)中都存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，但麻醉程度較淺的患者的損傷更為嚴(yán)重。

綜上所述，在手術(shù)中保持較深的麻醉狀態(tài)對(duì)減輕患者的傷害以及POCD的預(yù)防都是有利的。臨床工作中，醫(yī)師應(yīng)注意患者麻醉深度和術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。但要真正地將本試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用于臨床，還需要更進(jìn)一步的探討與研究。

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（編輯: 呂青遠(yuǎn)）

Effect of different depths of anesthesia on postoperative cognitive function and serum S100β level in the elderly

YANG Ji-An

(Department of Anesthesiology, Jingmen Second People’s Hospital of Hubei Province, Jingmen 448000, China)

To determine the serum levels of protein S100β at different time points and cognitive function postoperatively, and investigate their relationship with depth of anesthesia.A total of 102 elderly patients, at American Society of Anesthesiologists (ASA) grade of Ⅱ-Ⅲ, undergoing abdomen surgical treatment with general anesthesia in our hospital from January 2014 to December 2014 were enrolled in this study. According to their bispectral index (BIS), they were divided into the deep anesthesia group (BIS≥45) and light anesthesia group (30＜BIS＜45), with 51 cases in each group. Heart rate (HR), narcotrend index (NTI), mean artery pressure (MAP), and serum S100β level were measured and recorded. Minimental state examination (MMSE), clock drawing test (CDT), and animal fluency test (AFT) were used to assess the occurrence of postoperative cognitive dysfunction (POCD).The deep anesthesia group had a obviously higher dose of propofol than the light anesthesia group (＜0.01). The incidence of POCD was 13.7% in the deep anesthesia group, and 47.1% in the light anesthesia group, with significant difference between them (square＝3.996,＜0.05). At the time point of finishing operation, the 2nd hour and the 24th hour after operation, the serum levels of S100β were markedly lower in the deep anesthesia group than in the light anesthesia group (＜0.05).Different depths of anesthesia lead to same postoperative pain levels and exert similar anesthesia effect, and both cause nervous system damage. The postoperative serum levels of S100β indicate that the light anesthesia group results in more severe nervous system damage, suggesting that maintaining deep anesthesia reduce the occurrence of POCD.

elderly; anaesthesia management; serum S100β; post operative cognitive dysfunction

R614; R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.10.177

2015?04?27;

2015?07?13

楊吉安, E-mail: 1816500584@qq.com