何吼

2009年6月1日，法國航空公司（Air France）一架從巴西里約熱內(nèi)盧飛往巴黎的航班在大西洋上空失事，造成飛機(jī)上所有228名人員全部喪生。事故打撈工作曲曲折折，經(jīng)歷了近兩年時間，直至2011年5月1日，“黑匣子”才被找到，這是近年來神秘的空難事故之一，因?yàn)榉ê?47航班所采用的空客A330型客機(jī)被稱為是當(dāng)今歷史上最安全的機(jī)型之一，飛機(jī)上有非常先進(jìn)的自動駕駛設(shè)備，而且飛機(jī)在失事前幾分鐘與控制中心幾乎沒有聯(lián)系，沒有事故的征兆，飛機(jī)設(shè)備和狀態(tài)一切正常，但飛機(jī)就這樣突然失蹤墜毀了。

“黑匣子”解密墜機(jī)經(jīng)過

據(jù)“黑匣子”記錄顯示，航路上存在危險(xiǎn)天氣。飛機(jī)在進(jìn)入極端雷暴區(qū)前，資深副駕駛羅伯特進(jìn)入駕駛艙，上左座，替換機(jī)長迪布瓦出去休息。不久右座副駕駛博南注意到氣象雷達(dá)設(shè)置不正確，重新調(diào)整后發(fā)現(xiàn)極端雷暴的強(qiáng)度比預(yù)想要強(qiáng)得多而且很難避讓，其高度達(dá)到了近50000英尺。此時機(jī)外溫度異常高，這表明空氣對流程度極其劇烈，造成飛機(jī)爬升性能下降，加上飛機(jī)接近滿載，要想上升到更高的高度比較困難。

飛行過程中，空速管遭遇凍結(jié)堵塞，飛機(jī)除冰不及，速度表出現(xiàn)異常指示，自動駕駛儀斷開。右座副駕駛博南接管了飛機(jī)的控制，并立即拉桿爬升（筆者懷疑該側(cè)空速管較先堵塞，使得該側(cè)速度儀表首先出現(xiàn)了異常，但飛行員并沒有覺察）。失速警報(bào)在右座拉桿不久就被觸發(fā)，但兩人都未做出任何回應(yīng)。左座一度曾注意到速度變化，并提醒右座注意，右座答應(yīng)下降，但事實(shí)上仍在拉桿爬升。很快，一個空速管恢復(fù)了工作，機(jī)組開始得到正確的空速信息。左座多次要求下降，右座減小了拉桿力，飛機(jī)空速逐漸恢復(fù)，但仍在緩慢拉升。失速警報(bào)解除，但右座仍保持拉桿。

飛機(jī)完全恢復(fù)操控之后，右座再次增大拉桿，重新觸發(fā)失速警報(bào)。此時發(fā)動機(jī)、機(jī)翼效能已不足繼續(xù)爬升，飛機(jī)在達(dá)到最大高度后開始下降。左座對飛機(jī)的反應(yīng)莫名其妙，因?yàn)樗玖私獠坏接易牟倏v輸入，而飛機(jī)此時已經(jīng)失速，轉(zhuǎn)為高速下墜。

空速管失效險(xiǎn)情出現(xiàn)1分半鐘后，機(jī)長迪布瓦回到駕駛艙。但他選擇了坐在后面觀察指導(dǎo)，而不是回到左座接管操縱飛機(jī)。飛機(jī)繼續(xù)下墜，由于沒有實(shí)際操控，機(jī)長迪布瓦不知道有人仍在拉桿，也沒有想到去問這個簡單問題，就更無法理解儀表的異常讀數(shù)了。失速警報(bào)一度短暫解除。三人簡單討論了當(dāng)時的情況，但沒有一人提到失速的可能，盡管失速警報(bào)幾乎一直在響。但討論的結(jié)果是最終認(rèn)識到飛機(jī)的確是在高速下墜。就在飛機(jī)接近10000英尺高度時，左座副駕駛羅伯特試圖接管操縱，做出推桿輸入。但此時右座副駕駛博南仍在拉桿，左座的結(jié)果只是抵消掉右座輸入，飛機(jī)仍然處于機(jī)首上仰的姿態(tài)。當(dāng)右座終于說出了事情的真相：“我們一直在拉桿！為什么還會這樣？”機(jī)長立即指示：“不行！不能爬升！”于是，左座命令下降并讓右座放棄控制，右座照辦后，左座終于壓低機(jī)頭，飛機(jī)開始增速，但仍在下墜中。飛機(jī)在離地面約2000英尺左右時，近地警報(bào)響起，右座在無喊話的情況下再次拉桿。機(jī)長命令不能爬升，話音剛落，飛機(jī)便墜毀！

事故調(diào)查結(jié)論

法國民用航空安全調(diào)查局于2011年5月28日發(fā)表了初步的調(diào)查結(jié)果，指出事發(fā)時機(jī)組人員人數(shù)符合法定要求，肇事飛機(jī)事發(fā)時的負(fù)載和平衡均在限制以內(nèi)。期間機(jī)長席顯示的速度與綜合備用儀表系統(tǒng)（ISIS）的速度曾出現(xiàn)將近一分鐘的不一致。

在該段期間，機(jī)長在事發(fā)時正在休息，飛機(jī)正由兩名副機(jī)長駕駛，機(jī)長迪布瓦在自動導(dǎo)航系統(tǒng)中斷后1分30秒才返回駕駛室。自動導(dǎo)航系統(tǒng)中斷后，飛機(jī)爬升至38000英尺，失速警告隨之而觸發(fā)，飛機(jī)稍后亦告失速并開始下降。失速狀態(tài)在飛機(jī)下降期間持續(xù)，維持了3分30秒，失速期間機(jī)鼻持續(xù)向上，且飛機(jī)俯仰角上升，并保持在向上約40度，而發(fā)動機(jī)仍正常運(yùn)作。紀(jì)錄結(jié)束前，飛機(jī)的仰角向上16.2度，左傾5.3度，而垂直速度則為每分鐘10912英尺（約200千米每小時）。

2012年7月5日，事故的最終結(jié)論為：一是因?yàn)轱w機(jī)上的全靜壓管結(jié)冰堵塞所致；二是飛行員缺乏經(jīng)驗(yàn)、操作失誤導(dǎo)致悲劇發(fā)生。

事故教訓(xùn)總結(jié)

首先，全靜壓管（通常也俗稱為空速管或皮托管）因?yàn)榻Y(jié)冰堵塞是導(dǎo)致該次事故的罪魁禍?zhǔn)?。全靜壓系統(tǒng)（PITOT-STATIC SYSTEM）用來收集并傳送氣流的全壓和靜壓。全靜壓儀表一般來說都是可靠的，出現(xiàn)誤差主要是由于全壓管和靜壓孔堵塞引起的，結(jié)冰、臟物、昆蟲都會引發(fā)堵塞。1996年2月6日伯根航空301航班，由于胡蜂筑巢，使得空速管被堵，飛機(jī)失事，造成189人死亡。這次法航447航班，飛行高度35000英尺，當(dāng)時由于進(jìn)入了嚴(yán)重的結(jié)冰區(qū)域，使得一個或兩個全靜壓系統(tǒng)被堵塞，使得儀表盤上的速度顯示好像“神經(jīng)錯亂”，出現(xiàn)了異常。

如何判斷和識別這一故障現(xiàn)象呢？如果全壓管堵塞，而管上的排水孔沒有堵塞。在此情況下，管內(nèi)余壓將逐漸降至環(huán)境（外界）空氣壓力。空速表感受到全壓和靜壓之差為0，空速表的指示會逐漸降為0。如果全壓管和排水孔都堵塞。外界空氣不能進(jìn)入全壓系統(tǒng)，系統(tǒng)中已有的空氣又流不出來，從而造成實(shí)際空速改變時，管內(nèi)空氣壓力無變化，空速表上的指示也無明顯變化。若靜壓孔在此情況下沒有堵塞，空速表就像高度表一樣，空速會隨高度變化而變化。如果只是靜壓孔堵塞。當(dāng)飛行高度高于靜壓孔堵塞時的高度時，空速表的指示會小于實(shí)際速度。反之，會大于實(shí)際速度。在飛行操作時要注意哪些問題？飛行前，應(yīng)取下全靜壓管布套，并檢查全壓管和靜壓孔開口，若發(fā)現(xiàn)堵塞應(yīng)由機(jī)務(wù)人員認(rèn)真進(jìn)行清洗。飛行期間，在可能的結(jié)冰條件下飛行時，應(yīng)接通全壓管加溫設(shè)備，防止全壓管結(jié)冰。如果懷疑靜壓孔被堵塞，應(yīng)轉(zhuǎn)到備用靜壓系統(tǒng)上去，在非增壓飛機(jī)上其備用靜壓源安裝在座艙中。如果出現(xiàn)速度異常顯示，機(jī)長應(yīng)該首先考慮到關(guān)指引（FD）、放“小鳥”，斷開自動駕駛（AP）和自動油門（AT），按照上述故障識別方法，查明原因，找準(zhǔn)問題的癥結(jié)，從而對癥下藥，尤其要牢牢地控制住飛機(jī)，嚴(yán)防飛機(jī)失控，通知ATC，要求盡快返場或就近著陸。

其次，飛行員對側(cè)桿設(shè)計(jì)理念不理解導(dǎo)致操作失誤，是其中的一個重要因素。法國空中客車公司其他空客飛機(jī)一樣，控制A330飛機(jī)的側(cè)桿，類似于電腦游戲里的控制臺。這些側(cè)桿不像老式飛機(jī)那樣通過操作桿和傳動輪與飛機(jī)控制臺連接，而是靠電腦的控制依次向操縱系統(tǒng)發(fā)送信號。這種所謂的遙控自動駕駛儀有著很大的優(yōu)勢：可以除去機(jī)械化連接從而減輕機(jī)身重量、節(jié)省燃油。細(xì)長的電子布線和電腦有多個備份，提高了安全保險(xiǎn)系數(shù)。機(jī)載處理器也減輕了飛行員的工作量，更好的是，他們可以編程彌補(bǔ)人為的錯誤。

但這種設(shè)計(jì)最大的弊端就是，側(cè)桿好像總是處在“空擋”的位置，飛行員拉動側(cè)桿，通過電腦的電傳信號操控飛機(jī)，手上沒有任何的反饋力和信號。這種狀態(tài)對另外一方來說并不是一件好事，尤其在法航447空難中，這無疑是致命的。專家們認(rèn)為：“想要一個飛行員即刻就明白另外一方將要對控制桿操作意圖并不容易，除非他要很努力地去看對方的飛行控制臺（即便看也未必看得清楚）。這跟老式飛機(jī)可以清楚地看到側(cè)桿當(dāng)前所處的位置是截然不同的，一方根本無法判斷另一方正在做出什么樣的操控”。這就是為什么當(dāng)法航447客機(jī)已經(jīng)出現(xiàn)致命的失速時，右座繼續(xù)拉升，而左座對此毫不知情的原因。

顯然，左座還一直認(rèn)為失事飛機(jī)正在水平飛行，甚至下降。左座恐慌地叫道：“到底發(fā)生了什么？我不明白發(fā)生了什么?！北M管機(jī)長回到駕駛艙，但情況已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，因?yàn)榧幢闶墙?jīng)驗(yàn)豐富的機(jī)長也沒搞清楚到底發(fā)生了什么？他們怎么也沒想到，就是這樣一個先進(jìn)的設(shè)計(jì)理念，由于人為的不理解導(dǎo)致操作上的失誤，最終讓228人葬身大西洋。

再次，關(guān)鍵時刻，駕駛艙資源管理混亂也是釀成這次空難的一個主要原因。如果機(jī)長迪布瓦通過使用先進(jìn)的氣象雷達(dá)，對航路天氣了然于胸，就會知道飛機(jī)11分鐘后即將進(jìn)入強(qiáng)烈的雷暴對流顛簸層，從而推遲離席休息時間。即便是離席了，當(dāng)飛機(jī)進(jìn)入了強(qiáng)烈的雷暴區(qū)域后，會產(chǎn)生有明顯的顛簸，機(jī)長應(yīng)該迅速回到座位上親自操控飛機(jī)，而不是僅在觀察員席位上“霧里看花”，把操控飛機(jī)的“生殺”大權(quán)，交給了右座年青的副駕駛博南，使得自己難以進(jìn)入角色。

當(dāng)儀表盤出現(xiàn)異常指示，產(chǎn)生了失速甚或伴隨超速這樣矛盾的警告時，按規(guī)定應(yīng)明確誰是PF、誰是PM，并大聲地喊出“我操縱”，另一位應(yīng)大聲回答“你操縱”。這樣做的好處是，即使右座一時錯誤地操縱了飛機(jī)，左座的資深副駕駛羅伯特或后來進(jìn)駕駛艙的機(jī)長迪布瓦，會很快發(fā)現(xiàn)問題并糾正錯誤，至少也能夠確保該次航班的安全。除此之外，飛行員應(yīng)加強(qiáng)“不正常速度指示”的模擬機(jī)訓(xùn)練，以便積累經(jīng)驗(yàn)，在危急時刻，泰然處置、化驗(yàn)為夷。