徐建芳

摘要：目的 提高對(duì)慢性腎臟病（CKD）患者合并肺孢子蟲肺炎（PCP）的臨床護(hù)理。方法 回顧性分析7例CKD合并PCP患者的臨床表現(xiàn)，治療方法和護(hù)理。結(jié)果 PCP是接受激素和（或）其他免疫抑制劑治療的CKD患者呼吸系統(tǒng)機(jī)會(huì)性感染，經(jīng)過積極治療，心理護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和用藥護(hù)理及健康宣教等措施，減輕患者癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。結(jié)論 CKD合并PCP，運(yùn)用創(chuàng)造性護(hù)理思維模式及護(hù)理干預(yù)，取得良好效果，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：慢性腎臟病；肺孢子蟲肺炎；免疫抑制劑；護(hù)理

肺孢子蟲肺炎是由耶氏肺孢子菌引起的呼吸系統(tǒng)真菌感染性疾病，隨著免疫抑制劑在慢性腎臟病大量臨床運(yùn)用，肺孢子蟲肺炎成為機(jī)會(huì)感染之一。其臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、干咳、呼吸急促、呼吸困難和發(fā)紺等，起病急，癥狀進(jìn)行性加重，單純吸氧不能緩解，最終導(dǎo)致呼吸衰竭，數(shù)日內(nèi)死亡[1]。通過對(duì)我科7例患者的臨床癥狀、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室資料，治療和護(hù)理方法，來進(jìn)一步提高對(duì)該病的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)?？偨Y(jié)如下

1臨床資料

1.1一般資料 選擇我科2009年1月～2013年3月收治的7例CKD合并PCP患者，其中女2例，男5例。年齡14～73歲，平均（41.3±17.3）歲，均無慢性肺病。2例為IgA腎病，1例為膜性腎病， 1例為過敏性紫癜性腎病， 2例為腎病綜合征、急性腎損傷， 1例為ANCA相關(guān)性腎炎.在外院1例僅口服強(qiáng)的松龍片，6例在激素的基礎(chǔ)上分別口服愛若華（LEF），驍悉（MMF），他克莫司（FK506）或靜滴環(huán)磷酰胺（CTX）。

1.2臨床表現(xiàn)和體征 7例患者起病急，病程1～2w。4例均出現(xiàn)干咳，3例有少許咳嗽咳痰，均出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高達(dá)40°C），乏力，進(jìn)行性呼吸困難。其中5例雙肺呼吸音粗，起病時(shí)未聞及干濕性羅音，2例可聞及少許濕性羅音。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 肺部CT均僅2例為典型磨玻璃樣改變，4例為兩肺廣泛性滲出，云絮狀或不規(guī)則片狀模糊影，1例為兩肺間質(zhì)性滲出。5例PO2≤60mmHg，2例PO2>60mmHg。7例均未從痰標(biāo)本檢測(cè)到病原菌。

1.4方法 7例患者PCP確診后均應(yīng)用卡泊芬凈+復(fù)方磺胺甲噁唑+激素三聯(lián)治療?？ú捶覂羰讋?0mg/qd靜滴，維持量50 mg/qd，療程14～68d。SMZ2～4片/tid口服，療程3w。1例口服強(qiáng)的松龍40mg/qd，6例甲強(qiáng)龍針靜滴（80～120 mg/q8h），后逐漸減量改激素口服，療程14～60d。同時(shí)予靜滴人血白蛋白，人免疫球蛋白及其他對(duì)癥支持治療。

1.5轉(zhuǎn)歸 經(jīng)過積極治療，7例患者中5例治療14～30d好轉(zhuǎn)出院，2例死亡（1例死于呼吸衰竭，1例死于代謝性酸中毒）。

2護(hù)理

2.1改善呼吸困難護(hù)理 隨著肺泡中肺孢子菌的大量繁殖，肺泡內(nèi)充滿肺孢子菌和泡沫樣滲出物，表面活性物質(zhì)減少，肺順應(yīng)性下降，肺彌散功能下降，導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙，最終發(fā)生呼吸衰竭。根據(jù)病情，血氧分壓、末梢氧飽調(diào)整氧流量予4～6 L/min，或給予面罩供氧，氧流量6～10L/min，保持血氧飽和度>90%，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師給予患者機(jī)械輔助呼吸。對(duì)氣促患者進(jìn)行有效呼吸的指導(dǎo)，教導(dǎo)患者有意識(shí)地控制呼吸頻率，進(jìn)行深吸氣、緩呼氣來控制呼吸頻率[2]。

2.2用藥觀察和護(hù)理 ①卡泊芬凈采用超過l h的慢速靜脈輸注給藥，該藥所致不良反應(yīng)較少，較常見有寒戰(zhàn)、發(fā)熱靜脈炎、惡心吐等胃腸道反應(yīng)及肝功能異常、血細(xì)胞較少。7例患者均無發(fā)生以上反應(yīng)。②復(fù)方磺胺甲噁唑不良反應(yīng)常見于皮疹、發(fā)熱、血液系統(tǒng)損害遵醫(yī)囑予護(hù)肝藥的應(yīng)用，保持皮膚清潔，勿抓拭皮膚，用藥后有無少尿，血肌酐有無進(jìn)行性上升。其中2例出現(xiàn)皮疹，1例出現(xiàn)藥物性肝損。③糖皮質(zhì)激素長期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)可引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，消化系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥等。護(hù)理過程中要密切觀察意識(shí)、生命體征、水腫、出入量變化，尤其要監(jiān)測(cè)血糖血壓變化。觀察大便的性狀、量，腸鳴音的變化，大便化驗(yàn)的報(bào)告，予胃酸抑制劑及胃粘膜保護(hù)劑的使用。指導(dǎo)患者正確服用激素藥物，切忌自行停藥和私自更改劑量，注意水，電解質(zhì)和酸堿平衡。其中4例患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病，2例出現(xiàn)消化道出血癥狀，7例均有不同程度的血壓升高。

2.3透析護(hù)理 由于患者重癥肺部感染，大劑量的用藥會(huì)不同程度加重慢性腎臟病，加速CKD進(jìn)程。4例患者進(jìn)行透析治療，其中1例發(fā)病前已行腹膜透析治療，3例發(fā)病后行血液透析治療。護(hù)理過程中加強(qiáng)管路護(hù)理。血透管防止?fàn)坷?，扭曲，脫出。注意敷料的干潔，防潮濕。如有滲血，及時(shí)消毒更換敷料，必要時(shí)百多邦外涂。腹透管路要防牽拉，折疊，防金屬利器滑裂。注意隧道口皮膚有無滲液，結(jié)痂，及時(shí)消毒，更換敷料。

2.4預(yù)防交叉感染的防治 由于患者病情危重，免疫力低下，大劑量免疫抑制劑的應(yīng)用，防止患者新的感染病灶及交叉感染。每日病房定時(shí)通風(fēng)換氣，每日紫外線消毒一次，30min/次。必要時(shí)單人單間。減少探視人員，陪護(hù)人員佩戴口罩，保持床單位清潔。保持患者口腔清潔，每日晨起、睡前和進(jìn)餐前后用2.5%蘇打水，給予口腔護(hù)理2 次/d，對(duì)己有口腔真菌感染伴潰瘍的患者及時(shí)口腔涂片，根據(jù)藥敏局部用藥，予康復(fù)新漱口，制霉菌素片200萬U加入滅菌蒸餾水漱口，腔潰瘍患者出現(xiàn)疼痛明顯伴情緒焦躁，予滅菌蒸餾水500ml 加2%利多卡因1支加維生素C1.0漱口，予麻醉止痛，效果明顯。

2.5高熱的觀察與護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者體溫的變化，當(dāng)體溫大于39℃，除給予降溫措施外，還應(yīng)給予Q 4 h測(cè)量體溫?；颊咴诮禍剡^程中出汗較多，應(yīng)及時(shí)協(xié)助更換清潔干凈的被服保持患者的舒適。補(bǔ)充高熱量、高維生素、清淡易消化的食物，如果浮腫不明顯無少尿情況，鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

2.6心理護(hù)理 慢性腎炎合并肺孢子蟲肺炎對(duì)患者及家屬是雙重打擊，對(duì)于該病的治療及預(yù)后無論在經(jīng)濟(jì)上還是心理上都是沉重的負(fù)擔(dān)。做好患者家屬的溝通工作，建立立良好的家庭支持系統(tǒng)。因此，護(hù)士要關(guān)心體貼患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予安慰，鼓勵(lì)，提倡使用積極性、鼓勵(lì)性、解釋性和暗示性語言切忌使用消極、簡單化和傷容性語言，增強(qiáng)其治療疾病的信心。

3結(jié)論

對(duì)于CKD合并PCP，我們臨床護(hù)理中需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用創(chuàng)造性護(hù)理思維模式及護(hù)理干預(yù)，觀察和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，減少患者痛苦，提高其生活質(zhì)量。而對(duì)于使用大劑量免疫抑制劑的患者，更要做好出院指導(dǎo)，避免感染，少參加群體活動(dòng)，提高對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病癥狀的重視，及時(shí)就診。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國疾病預(yù)防控制中心.艾滋病臨床治療與護(hù)理培訓(xùn)教材[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：55-60.

[2]顏嬋，萬秀蘭，侯嘉斌.艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（6）：120.編輯/孫杰