全冠民 石偉 劉洋 袁濤

急性胰腺炎發(fā)病72 h內(nèi)改良的CTSI與BISAP評(píng)分及預(yù)后的相關(guān)性

全冠民 石偉 劉洋 袁濤

急性胰腺炎(AP)是消化系統(tǒng)最常見急腹癥之一，發(fā)病急、病程長、并發(fā)癥多，總的病死率約5%[1]。2012年亞特蘭大修訂分類將AP分為輕度AP(MAP)、中度AP(MSAP)及重度AP(SAP)3類。由于它們的臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后差別很大，因此早期診斷及嚴(yán)重度評(píng)估極其重要，尤其是在發(fā)病72 h內(nèi)的評(píng)估有助于及早實(shí)施支持治療和密切的臨床監(jiān)測、防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，有利于改善患者預(yù)后。目前有關(guān)AP病情的評(píng)分系統(tǒng)有多種，但均有時(shí)間窗大、全身情況評(píng)估不足等缺點(diǎn)[1-2]。改良的CT嚴(yán)重度指數(shù)(modified CT severity index, MCTSI)是在CTSI基礎(chǔ)上修訂的一種較新的評(píng)價(jià)AP的影像學(xué)方法，克服了CTSI忽略胰腺外并發(fā)癥的不足，能更全面地反映AP病理解剖特點(diǎn)。AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(bedside index for severity in acute pancreatitis, BISAP)評(píng)分系統(tǒng)是一項(xiàng)較新的、簡便、精確地早期預(yù)測AP嚴(yán)重度及預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，AP患者的病死率隨BISAP評(píng)分增高而升高[3-4]。但有關(guān)入院72 h內(nèi)MCTSI與BISAP評(píng)分的相關(guān)性研究報(bào)道尚少。為此，本研究分析MCTSI與BISAP評(píng)分的相關(guān)性以及MCTSI與臨床預(yù)后的關(guān)系。

一、材料與方法

1．納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)為(1)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組等制定的中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)血淀粉酶≥ 210 U/L，脂肪酶≥180 U/L；(3)入院時(shí)間在發(fā)病24 h內(nèi)；(4)發(fā)病72 h內(nèi)行CT增強(qiáng)掃描及24 h內(nèi)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)為慢性胰腺炎急性發(fā)作。

2．CT增強(qiáng)掃描及MCTSI：采用GE Optima 64排CT機(jī)掃描。患者常規(guī)取仰臥位。掃描范圍包括整個(gè)胰腺，掃描參數(shù)：120 kV、250 mA、層厚5 mm。所有患者采用高壓注射器自前臂靜脈注射對(duì)比劑(350 mgI/ml碘比醇)60～80 ml，注射速率2.5～3.0 ml/s。注射后20～30、40～50、70～90 s分別行動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期掃描。由2名高年資影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法讀片，并依照MCTSI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。MCTSI評(píng)分系統(tǒng)[6]包括3部分：(1)胰腺炎癥：正常 0分，胰腺及胰周炎癥 2分，≥1處積液或胰周脂肪壞死 4分；(2)胰腺壞死：無壞死為0分，壞死≤30%為2分，壞死>30%為4分；(3)胰腺外并發(fā)癥(胸腔積液、腹水、血管、胃腸道等)：2分。當(dāng)兩位醫(yī)師評(píng)分不統(tǒng)一時(shí)，通過聯(lián)合讀片獲取一致意見。

3．BISAP評(píng)分[7]：包括5項(xiàng)指標(biāo)：(1)血尿素氮(>250 mg/L評(píng)1分)；(2)意識(shí)障礙，采用格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表評(píng)分；(3)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，具有下列臨床表現(xiàn)中兩項(xiàng)以上者即可診斷：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min或過度通氣，PaCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④WBC>12×109/L或<4×109/L或幼粒細(xì)胞>10%；(4)年齡；(5)胸腔積液。以上5項(xiàng)24 h內(nèi)出現(xiàn)1項(xiàng)計(jì)1分，BISAP總分為5項(xiàng)參數(shù)得分之和。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。MCTSI與BISAP評(píng)分相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析，預(yù)后評(píng)價(jià)采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．一般資料： 2012年1月至2015年2月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治了691例AP患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)者37例，其中男性31例，女性6例，年齡16～85歲，平均(44±16)歲。37例患者中MAP 8例，MSAP 23例，SAP 6例。

2．MCTSI與臨床BISAP評(píng)分的相關(guān)性：37例AP患者的MCTSI為(5.08±2.34)分，其中MAP、MSAP、SAP患者的MCTSI分別為0～3、4～6、7～10分；BISAP評(píng)分為(1.59±1.19)分，其中MAP、MSAP、SAP患者的BISAP分別為(0.63±0.52)、(1.48±0.99)、(3.33±0.52)分。兩種評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.648，P<0.01，圖1～3)。

圖1 增強(qiáng)CT示胰腺體尾部體積增大，周圍多發(fā)絮狀滲出及積液，胰腺體尾交界區(qū)斑片狀壞死(壞死<30%)，MCTSI為8分。患者BISAP評(píng)分為3分。

圖2 增強(qiáng)CT示胰腺正常形態(tài)消失，胰腺區(qū)呈囊狀低密度改變，周圍結(jié)構(gòu)受壓移位，MCTSI為10分?；颊連ISAP評(píng)分為4分

圖3 增強(qiáng)CT示胰腺周圍絮狀滲出及積液，MCTSI評(píng)分6分。患者BISAP評(píng)分為2分

3．MCTSI評(píng)分與臨床預(yù)后指標(biāo)的關(guān)系：8例MAP患者均采用非手術(shù)治療方式治愈 ；23例MSAP患者中18例采用非手術(shù)、4例采用手術(shù)方式治愈，1例病死；6例SAP患者中1例采用非手術(shù)、5例采用手術(shù)方式治愈。MCTSI評(píng)分與臨床預(yù)后呈正相關(guān)(χ2=15.09，P<0.05)。

討論 AP是臨床常見病，發(fā)病率逐漸上升，總病死率5%。約20%患者發(fā)展為重癥AP，其中1/3合并感染性壞死、多臟器衰竭而病死[1]，因此對(duì)AP危險(xiǎn)分級(jí)的早期評(píng)價(jià)非常重要。

AP嚴(yán)重度臨床評(píng)分方法有多種，主要包括臨床評(píng)分系統(tǒng)(Ranson、APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)等)、單個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估及影像學(xué)評(píng)分(主要是CTSI與MCTSI)3個(gè)方面，它們?cè)谠u(píng)估AP病情方面各有特點(diǎn)。Ranson評(píng)分系統(tǒng)基于11個(gè)指標(biāo)(5項(xiàng)為入院前指標(biāo)，6項(xiàng)為發(fā)病48 h指標(biāo))，用于各種原因所致的胰腺炎評(píng)價(jià)，但其敏感性、特異性均不理想(靈敏性65%，特異性70%)，而且指標(biāo)較多，操作復(fù)雜，某些指標(biāo)受治療等因素影響較大，無法重復(fù)和動(dòng)態(tài)評(píng)估，完整評(píng)估需長達(dá)48 h才能做出。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)包括年齡、慢性健康評(píng)分、急性生理指數(shù)等指標(biāo)，分值范圍0～71分，分?jǐn)?shù)越高病情越重，是目前最常用AP評(píng)估體系，但敏感性65%～81%，特異性77%～91%，雖然較Ranson評(píng)分有所提高，但參數(shù)多，操作復(fù)雜，實(shí)用性較差[1-2]，多于監(jiān)護(hù)、科研使用。BISAP評(píng)分是Wu等[7]于2008年提出的新型評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，可在24 h內(nèi)評(píng)估AP嚴(yán)重程度。BISAP評(píng)分高，患者病死的風(fēng)險(xiǎn)增高[3-4]。Park等[8]回顧性分析303例AP患者資料，結(jié)果顯示BISAP預(yù)測AP的嚴(yán)重程度、器官功能衰竭、病死的價(jià)值與APACHEⅡ近似，優(yōu)于Ranson評(píng)分、CRP、紅細(xì)胞比容等評(píng)估價(jià)值。此外，BISAP各項(xiàng)指標(biāo)在臨床上常用，易于獲取。這些評(píng)分系統(tǒng)偏重于病理生理、生化指標(biāo)，而忽視了局部病理變化。

CT檢查能顯示胰腺局部的病理變化。根據(jù)CT表現(xiàn)評(píng)分的方法有多種，以CTSI及MCTSI最為常用。文獻(xiàn)研究表明[8]，MCTSI較CTSI判斷AP預(yù)后準(zhǔn)確性更高。CTSI反映胰腺炎癥及壞死的存在和程度，盡管能幫助醫(yī)師區(qū)分輕、中、重度胰腺炎，成功預(yù)測發(fā)病及病死率，但與器官功能衰竭相關(guān)性差，且不同醫(yī)師評(píng)價(jià)炎癥與壞死程度有差異[9]。此外，CTSI無胰腺外器官或組織損傷的評(píng)估，如胸腔積液、腹水、血管、胃的增強(qiáng)CT表現(xiàn)。MCTSI將胰腺外炎癥反應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)引入評(píng)分系統(tǒng)。Jain等[6]報(bào)道，CTSI與住院時(shí)間、感染、器官功能衰竭、死亡均有相關(guān)性，但與是否需要手術(shù)無相關(guān)性；而MCTSI與住院時(shí)間、感染、器官功能衰竭、死亡的相關(guān)性更高，并且與是否需要手術(shù)相關(guān)。

有研究[10-11]證實(shí)，胰腺壞死與器官功能衰竭及死亡相關(guān)，無壞死者病死率為3%，有壞死者則高達(dá)12%～30%，表明壞死是決定SAP預(yù)后最重要的因素，所以早期發(fā)現(xiàn)胰腺壞死至關(guān)重要。AP的胰腺壞死為胰腺動(dòng)脈痙攣缺血所致，缺血嚴(yán)重程度決定壞死范圍。所以CTSI可早期預(yù)測壞死的發(fā)生，指導(dǎo)臨床采用正確的治療措施。

本研究結(jié)果顯示，MCTSI與BISAP評(píng)分呈正相關(guān)，且MCTSI與臨床預(yù)后關(guān)系密切，與劉培曦等[11]的報(bào)道結(jié)果一致。這是因?yàn)镸CTSI評(píng)分與BISAP評(píng)分的側(cè)重點(diǎn)不同，但均能反映胰腺病變的嚴(yán)重程度，可以快速為臨床治療提供重要信息。

本研究不足之處：(1)病例選擇有一定偏倚。在同時(shí)期691例AP中僅有37例在72 h內(nèi)行增強(qiáng)掃描，而這些病例臨床癥狀較重，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化更明顯，因此評(píng)分偏高；(2)所有MCTSI均在增強(qiáng)CT的基礎(chǔ)上進(jìn)行，而重癥AP有可能合并急性腎功能衰竭，這是使用對(duì)比劑的禁忌證，因此對(duì)于涉及腎功能的單一或多器官功能衰竭者不適宜采用MCTSI評(píng)價(jià)；(3)預(yù)后評(píng)估僅選擇較重要的手術(shù)及死亡等因素，未考慮其他預(yù)后因素，如住院時(shí)間、合并感染、器官衰竭等，這些因素會(huì)影響治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及致殘率等；(4)本研究為單中心研究。

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(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.03.014

05000 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科

石偉現(xiàn)在山東德州市人民醫(yī)院影像科

袁濤，Email: 420490760@qq.com

2015-03-17)