但 剛，劉 媛，江忠勇，胡莉娜，金 靜，耿 雪，吳麗娟△

(1.成都軍區(qū)總醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究與保障中心檢驗(yàn)科/高濕醫(yī)學(xué)全軍重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,成都 610083; 2.四川省人民醫(yī)院干部治療科,成都 610072)

低分子肝素治療腎病綜合征患者高凝狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室觀察

但 剛1，劉 媛1，江忠勇1，胡莉娜1，金 靜2，耿 雪1，吳麗娟1△

(1.成都軍區(qū)總醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究與保障中心檢驗(yàn)科/高濕醫(yī)學(xué)全軍重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,成都 610083; 2.四川省人民醫(yī)院干部治療科,成都 610072)

目的 觀察低分子肝素對腎病綜合征(NS)患者繼發(fā)高凝狀態(tài)的療效。方法 將87例NS患者分為常規(guī)治療組(n=42)和低分子肝素治療組(n=45)，應(yīng)用潑尼松對常規(guī)治療組的患者進(jìn)行治療，應(yīng)用低分子肝素聯(lián)合潑尼松對低分子肝素治療組的患者進(jìn)行治療，對兩組患者治療前后相關(guān)的凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測、臨床治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果 常規(guī)治療組治療后，患者凝血相關(guān)指標(biāo)與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，低分子肝素治療組治療后患者凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間與治療前比較明顯延長，D-二聚體、纖維蛋白原濃度較治療前明顯下降，抗凝血酶Ⅲ濃度與治療前比較明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低分子肝素治療組患者在治療后均未有出血現(xiàn)象。結(jié)論 低分子肝素聯(lián)合潑尼松能減輕NS繼發(fā)的高凝狀態(tài)，且未出現(xiàn)出血現(xiàn)象，具有較為顯著的臨床療效。

低分子肝素；腎病綜合征；高凝

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是由于腎小球基膜通透性極度增加，使患者表現(xiàn)出低蛋白血癥、大量蛋白尿，以及高脂血癥和水腫及其他代謝紊亂為特征的綜合癥狀。其中病理性大量蛋白尿是最基本的特征[1]。該病由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷激活凝血系統(tǒng)、血液濃縮及尿中抗凝物質(zhì)丟失等，機(jī)體內(nèi)存在著嚴(yán)重的高凝狀態(tài)，而血液過度高凝加劇病情惡化，可造成下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥[2-3]。本研究探討低分子肝素聯(lián)合潑尼松治療NS繼發(fā)高凝狀態(tài)的臨床治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月至2013年10月本院收治的NS患者87例作為研究對象，其中男48例，女39例，年齡20～56 歲，病程1～4年。將87例患者分為兩組，一組為常規(guī)治療組(n=42)，男23例，女19例；另一組為低分子肝素治療組(n=45)，男25例，女20例。NS診斷符合均符合WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，(1)低蛋白血癥，血漿清蛋白小于或等于30 g/L；(2)尿蛋白大于或等于3.5 g/24 h；(3)水腫；(4)高脂血癥腎病綜合，至少符合前2項(xiàng)?；颊呔鶡o免疫性疾病、肝臟疾病及原發(fā)性高凝狀態(tài)疾病等病史。

1.2 治療方法 常規(guī)治療組患者入院后均給予1 mg·kg-1·d-1潑尼松，口服給藥8周，之后每隔1～2周減少5 mg，最低劑量控制在0.5 mg·kg-1·d-1；低分子肝素治療組治療方案：在上述治療基礎(chǔ)上，皮下注射低分子肝素4 000 U，1次/日，療程8周；觀察兩組患者治療前后相關(guān)凝血指標(biāo)，對兩組患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)性分析。以上治療方案患者均知情并簽署了知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用Sysmex CA7000全自動凝血儀，檢測常規(guī)治療組患者及低分子肝素治療組患者凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(DD)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)，使用配套試劑及配套質(zhì)控品進(jìn)行測定。應(yīng)用Sysmex XE2100血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)(PLT)。

2 結(jié) 果

常規(guī)治療組凝血相關(guān)指標(biāo)PT、APTT、FIB、DD、AT-Ⅲ及PLT計(jì)數(shù)，治療后與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低分子肝素治療組PT、APTT治療后明顯延長，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后FIB、DD的濃度明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ATⅢ濃度治療后明顯升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PLT計(jì)數(shù)治療后與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組患者治療前后均未觀察到出血現(xiàn)象。

表1 兩組治療前后各指標(biāo)比較(±s)

a：P>0.05，b：P<0.05，與治療前比較。

3 討 論

NS患者最主要的臨床表現(xiàn)為低蛋白血癥、大量蛋白尿以及高脂血癥和嚴(yán)重水腫等臨床癥狀[4]?；颊吣I小球基膜通透性極度增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)的大分子蛋白質(zhì)丟失而形成低蛋白血癥；患者體內(nèi)血漿膠體滲透壓降低，致使大量體液漏出到組織間隙，而導(dǎo)致血液濃縮；加之腎小球基膜通透性增加而致使抗凝因子和纖溶因子等蛋白分子丟失[3]；在臨床治療中，使用的藥物如利尿劑、糖皮質(zhì)激素等藥物的使用將導(dǎo)致更為嚴(yán)重的血液高凝狀態(tài)[5]。反映凝血的指標(biāo)PT、APTT時間明顯縮短，而DD、FIB含量明顯增高，預(yù)示體內(nèi)處于高凝狀態(tài)，過度高凝狀態(tài)導(dǎo)致組織器官進(jìn)一步缺血缺氧，產(chǎn)生大量氧自由基，損傷血管內(nèi)皮，從而導(dǎo)致深靜脈血栓的生成[3，6]。

近年來，隨著對NS血液異常高凝狀態(tài)的深入認(rèn)識，抗凝藥物在其治療中日益得到重視。近年來，肝素、阿司匹林、低分子肝素等藥物被用于治療繼發(fā)性病理高凝狀態(tài)[7-8]?；诘头肿痈嗡貙LT功能、脂質(zhì)代謝的影響小，在臨床上大有取代經(jīng)典抗凝藥物肝素的趨勢[9]。對本實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行的分析，證實(shí)了低分子肝素組患者治療后的凝血指標(biāo)有明顯改善，而常規(guī)組患者治療后的凝血指標(biāo)改善不明顯。

低分子肝素是由未分級肝素解聚而成，相對分子質(zhì)量為4 500，與普通肝素相比,低分子肝素具有安全性高、半衰期長等特點(diǎn)[10]。低分子肝素在體內(nèi)可特異性地作用于凝血因子Ⅹa，具有較強(qiáng)的抗血栓作用而降低了出血的危險[11]。同時，低分子肝素通過刺激血管內(nèi)皮釋放纖溶酶原激活物，加強(qiáng)了纖維蛋白溶解，減弱對PLT的橋聯(lián)聚集作用，降低血液高凝狀態(tài)，增強(qiáng)了抗凝作用[12-13]。此外，低分子肝素通過抑制白細(xì)胞的炎性反應(yīng)，減輕了對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。低分子肝素帶有大量負(fù)電荷，可以補(bǔ)充修復(fù)腎小球基膜所缺乏的負(fù)電荷，能有效減少大分子蛋白的漏出，保護(hù)腎功能[14-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)：常規(guī)治療組相關(guān)凝血指標(biāo)PT、APTT、FIB、DD、AT-Ⅲ、PLT治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明單純使用潑尼松對患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)沒有明顯降低作用。低分子肝素治療組中治療后，PT、APTT明顯延長，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，凝血時間延長表明體內(nèi)的高凝狀態(tài)得以緩解；治療后DD、FIB濃度明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也反映了高凝狀態(tài)的緩解；治療后ATⅢ濃度明顯升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示了體內(nèi)抗凝活性增強(qiáng)，減低了機(jī)體的高凝狀態(tài)。提示應(yīng)用低分子肝素聯(lián)合潑尼松治療后，相關(guān)凝血指標(biāo)都有了針對性的變化，患者高凝狀態(tài)得到一定改善。通過回顧患者治療后的臨床表現(xiàn)，經(jīng)低分子肝素聯(lián)合潑尼松治療后的患者均未出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)。說明通過低分子肝素聯(lián)合潑尼松治療，能有效改善腎病綜合征患者繼發(fā)的高凝狀態(tài)，且治療效果優(yōu)于單純使用潑尼松治療，值得臨床推廣。

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Laboratory observation on low molecular heparin for treating high coagulation state in patients with nephrotic syndrome*

DanGang1,LiuYuan1,JiangZhongyong1,HuLina1,JinJing2,GengXue1,WuLijuan1△

1.DivisionofHematologyCenterofLaboratoryMedicine,ChengduMilitaryGeneralHospital/KeyLaboratoryofHighHumidityMedicine,PLA,Chengdu,Sichuan610083,China;2.DepartmentofGeniatrics,SichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan610072,China)

Objective To observe the curative effect of low molecular heparin for treating secondary high coagulation state in the patients with nephrotic syndrome(NS).Methods Total 87 cases of NS in our hospital were divided into the conventional treatment group (n=42) and the low molecular heparin treatment group (n=45).The routine treatment group was given the prednisone treatment and the low molecular heparin treatment group was treated by low molecular heparin combined with prednisone.The related indicators of blood coagulation before and after treatment were detected and the clinical curative effects in two groups were analyzed.Results The coagulation related indicators in the conventional treatment group had no statistically significant difference between before and after treatment (P>0.05),the prothrombin time(PT) and activated partial thrombin time(APTT) after treatment in the low molecular heparin treatment group were significantly extended compared with before treatment,while the concentrations of D-dimer and fibrinogen were significantly decreased and the concentration of antithrombin Ⅲ was markedly increased compared with before treatment,showing statistically significant differences between the two groups (P<0.05);the patients of the low molecular heparin group patients had no bleeding after treatment.Conclusion Low molecular heparin combined with prednisone can reduce the secondary high condensation state in NS without bleeding and has a significantly clinical effect.

low molecular heparin；nephrotic syndrome；hypercoagulability

四川省衛(wèi)計(jì)委科研課題(140007)。 作者簡介：但剛(1971-)，主管技師，主要從事臨床血液病診斷方面的研究?！?/p>

，E-mail:wulijuan1638@126.com。

·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.017

R69

A

1671-8348(2015)14-1916-02

2014-12-18

2015-02-17)