申 強(qiáng)，陳 剛，舒易文，王 豐

(懷化市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 懷化 418000)

實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖在心臟再同步化治療參數(shù)優(yōu)化中的應(yīng)用效果

申 強(qiáng)，陳 剛，舒易文，王 豐

(懷化市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 懷化 418000)

目的 評價(jià)實(shí)時(shí)三維超聲在心臟再同步化治療(CRT)參數(shù)優(yōu)化中的應(yīng)用效果，探討其臨床適用性。方法 對46例慢性心力衰竭患者行心臟再同步化治療，采用實(shí)時(shí)三維超聲以左室16個(gè)心肌節(jié)段達(dá)收縮期末最小容積時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差及最大差值(Tmsv 16-SD%和Tmsv 16-Dif%)作為同步性參數(shù)，觀察患者CRT術(shù)前2 d及術(shù)后7 d起搏間期(VV間期)優(yōu)化后左心室的收縮同步性情況及左室射血功能情況。結(jié)果 起搏間期優(yōu)化后與優(yōu)化前比較，患者的Tmsv 16-SD%、Tmsv 16-Dif%均顯著降低(P<0.05)，且左室舒張末容積(LVEDV)、收縮末容積(LVESV)及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)均顯著減小(P<0.05)，但射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯增加(P<0.05)；每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、6 min 行走距離均顯著增加(P<0.05)。結(jié)論 心臟再同步化術(shù)后應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖進(jìn)行個(gè)體化起搏間期參數(shù)優(yōu)化可以增強(qiáng)左心室的舒縮同步性，顯著改善患者的左心室功能，有效改善患者預(yù)后。

實(shí)時(shí)三維超聲； 心臟再同步化治療； 參數(shù)優(yōu)化

心力衰竭在我國的發(fā)病率仍然比較高，是心臟病終期死亡的首要原因[1]。早期的心力衰竭可以通過藥物進(jìn)行治療，但是晚期重度心衰患者心臟功能嚴(yán)重下降，心室收縮不同步，心臟射血舒縮不調(diào)，病情兇險(xiǎn)。針對心臟出現(xiàn)的不同步舒縮活動(dòng)，心臟再同步化治療就發(fā)揮了一定的優(yōu)勢[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)重度心衰患者出現(xiàn)心室收縮的不同步時(shí)，采用心臟再同步化治療(CRT)可以起到很好的治療作用，但是臨床上發(fā)現(xiàn)仍然有部分重度心衰患者心臟再同步化治療后療效不佳[3]。因此，CRT參數(shù)的個(gè)體化設(shè)定在心力衰竭的治療中具有重要意義。筆者對46例慢性心力衰竭患者在CRT術(shù)后應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖進(jìn)行個(gè)體化起搏間期參數(shù)優(yōu)化，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年11月至2013年11月懷化市第一人民醫(yī)院收治的46例慢性心力衰竭患者，男35例，女11例，年齡51～74歲，平均(61.3±6.7)歲。均符合CRT I類指征，QRS≥130 ms，左室的射血分?jǐn)?shù)EF≤35%，NYHA分級III—IV級，充分藥物治療無效。病因分類：擴(kuò)張型心肌病37例，缺血性心肌病9例；心功能分級：Ⅲ級30例，Ⅳ級16例。

1.2 治療方法

所有患者均安裝三腔起搏器(其中CRT 33例，CRT-D 13例)，心房電極置于右心耳部，右心室電極置于右心室心尖部，左心室電極經(jīng)過冠狀靜脈竇逆行造影，置入側(cè)靜脈、側(cè)后靜脈或后靜脈。起搏器植入術(shù)后7 d借助三維超聲心動(dòng)圖進(jìn)行VV間期優(yōu)化，在VV間期優(yōu)化前先進(jìn)行AV間期優(yōu)化，AV間期優(yōu)化目標(biāo)達(dá)到左室最大舒張期充盈和最小二尖瓣反流，一般為100～120 ms。VV間期優(yōu)化在-40～+40 ms程控，每次調(diào)整5～10 ms，每改變一次參數(shù)3 min后再行三維超聲心動(dòng)圖檢查，目標(biāo)達(dá)到左室同步性最佳及最大心排血量。

1.3 觀察指標(biāo)

以左室16個(gè)心肌節(jié)段達(dá)收縮期末最小容積時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差及最大差值(Tmsv 16-SD%和Tmsv 16-Dif%)作為同步性參數(shù)，觀察患者CRT術(shù)前2 d及術(shù)后7 d起搏間期(VV間期)優(yōu)化后左心室的收縮同步性及左室射血功能情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖參數(shù)優(yōu)化后心臟結(jié)構(gòu)改善情況

起搏間期優(yōu)化后與優(yōu)化前比較，患者的Tmsv 16-SD%、Tmsv 16-Dif%均顯著降低(P<0.05)，且左室舒張末容積(LVEDV)、收縮末容積(LVESV)及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)均顯著減小(P<0.05)，但射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯增加(P<0.05)。見表1、見封四圖1。

表1 優(yōu)化前后左心室同步性和左心室功能指標(biāo)比較 ±s

*P<0.05與優(yōu)化前比較。

2.2 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖參數(shù)優(yōu)化后心功能改善情況

起搏間期優(yōu)化后與優(yōu)化前比較，患者的每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、6 min 行走距離均顯著增加(P<0.05)，見表2。

表2 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖參數(shù)優(yōu)化后心功能改善情況 ±s

*P<0.05與優(yōu)化前比較。

3 討論

心臟再同步化治療是在傳統(tǒng)的模擬右心房起搏的基礎(chǔ)上增加了左室起搏，左室起搏電極經(jīng)右房的冠狀靜脈竇開口，進(jìn)入冠狀靜脈左室后壁側(cè)壁支起搏左室，同時(shí)起搏右心室，通過多部位起搏達(dá)到左右心室同步收縮[4]。臨床研究表明該治療方式對于重度心衰伴心室失同步的患者在改善患者的心臟功能，提高心臟射血分?jǐn)?shù)方面有很好的臨床療效[5]。但是臨床上發(fā)現(xiàn)仍然有部分患者對心臟再同步化治療不敏感，療效欠佳[6]。而部分醫(yī)師在更改心臟再同步化治療術(shù)后AV和VV間期參數(shù)后，反而治療效果增加，故認(rèn)為參照患者個(gè)體的AV和VV間期進(jìn)行參數(shù)設(shè)定，更符合個(gè)體心臟的功能狀況，可以增強(qiáng)治療效果[7]。

目前臨床上多選擇采用超聲方法進(jìn)行CRT參數(shù)的優(yōu)化，其中實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖在評價(jià)心臟收縮的同步性時(shí)更具優(yōu)勢。它可以全面評估左心室的不同步情況，可以清晰立體的勾畫左室內(nèi)膜，從而可以準(zhǔn)確測出需要的不同步指數(shù)測量結(jié)果。通過清晰準(zhǔn)確的數(shù)字檢測進(jìn)一步指導(dǎo)CRT的參數(shù)優(yōu)化，可以使心臟再同步化治療的左右心室達(dá)到最有效的同步收縮效果。

本次研究結(jié)果顯示在實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖的輔助下起搏間期(VV間期)優(yōu)化后，患者的Tmsv 16-SD%和Tmsv 16-Dif%均較優(yōu)化前降低，且左室舒張末容積、收縮末容積減小和左室舒張末期內(nèi)徑均較優(yōu)化前顯著減小，射血分?jǐn)?shù)較優(yōu)化前明顯增加；同時(shí)起搏間期優(yōu)化后，患者的每搏輸出量及心輸出量均較優(yōu)化前顯著增加，6 min 行走距離明顯延長，心功能顯著改善，這對于心力衰竭的預(yù)后有明顯的幫助。

綜上所述，心臟再同步化術(shù)后應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖進(jìn)行個(gè)體化起搏間期參數(shù)優(yōu)化可以增強(qiáng)左心室的舒縮同步性，可以顯著改善患者的左心室功能，有效改善患者預(yù)后。

[1] 古獻(xiàn)芳.心室再同步化治療擴(kuò)張型心肌病并心衰患者85例療效分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013(20):152,154.

[2] 李季,孫微,劉潔，等.實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評價(jià)心臟再同步化治療改善室壁運(yùn)動(dòng)同步性的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(3):608-609.

[3] 胡春芳,邱春光,張志遠(yuǎn)，等.實(shí)時(shí)三維超聲觀察雙心室優(yōu)化起搏間期后左室收縮同步性的變化[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2012,39(15):52-53.

[4] 劉海蘭,葉雪存,崔亮，等.實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖容積-時(shí)間曲線評價(jià)心臟再同步化術(shù)后左心室舒張?jiān)缙谕叫訹J].中華超聲影像學(xué)雜志,2014,23(3):194-198.

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(責(zé)任編輯：況榮華)

2015-01-06

R540.4+5

A

1009-8194(2015)03-0019-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.007