李鶴

限制性液體復(fù)蘇在膿毒性休克患者中的應(yīng)用研究

李鶴

目的 研究限制性液體復(fù)蘇在膿毒性休克患者中的應(yīng)用。方法 55例膿毒性休克患者,根據(jù)液體復(fù)蘇方案的不同, 隨機分為觀察組和對照組。對照組27例實施常規(guī)充分液體復(fù)蘇方案, 觀察組28例實施限制性液體復(fù)蘇方案。對比兩組患者術(shù)后的平均動脈壓和動脈血氧分壓；手術(shù)過程中的補液量和出血量；術(shù)后呼吸機輔助通氣時間、入住ICU時間、急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能障礙綜合征發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者的臨床指標(biāo)上, 觀察組的補液量顯著低于對照組, 平均動脈壓、動脈血氧分壓水平優(yōu)于對照組, 術(shù)中出血量低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后臨床評價中,術(shù)后機械通氣時間、入住ICU時間對照組高于觀察組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能障礙綜合征發(fā)生率觀察組低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 限制性液體復(fù)蘇在治療膿毒性休克患者時, 能夠有效的改善患者組織血流灌注, 減少術(shù)中出血以及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 可在臨床上推廣應(yīng)用。

限制性輸液；充分液體復(fù)蘇；膿毒性休克

膿毒性休克是由于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致的難以糾正的休克,常造成多器官功能障礙綜合征(multiple organs dysfunction system, MODS), 甚至發(fā)展為多器官衰竭而死亡［1］。近年來重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域生命支持技術(shù)不斷提高, 但膿毒性休克的病死率仍高達40% 以上。如何提高膿毒性休克的治療水平, 降低繼發(fā)MODS的發(fā)生率和病死率, 挽救更多患者的生命, 已成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點問題。長期以來傳統(tǒng)性液體復(fù)蘇強調(diào)快速、大量的輸液以維持血壓、尿量和糾正代謝異常, 但也有研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥進展過程中傳統(tǒng)性液體復(fù)蘇常導(dǎo)致液體超負(fù)荷［2］。本文研究限制性液體復(fù)蘇在治療膿毒性休克患者中的應(yīng)用, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年3月～2013年7月收治的55例膿毒性休克患者, 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南, 根據(jù)液體復(fù)蘇方案的不同, 隨機分為觀察組28例和對照組27例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n, x-±s)

1.2 治療方法 兩組患者在進入手術(shù)室后即刻密切監(jiān)測其生命體征, 行深靜脈置管、監(jiān)測中心靜脈壓, 通過橈動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。迅速通過開通靜脈通道進行液體復(fù)蘇,包括晶體液和膠體液。對照組患者在液體復(fù)蘇的第1個小時迅速補液1000～1500 ml, 隨后根據(jù)患者的中心靜脈壓、血壓等指標(biāo)的變化進行液體量和滴速的調(diào)節(jié), 保持患者平均動脈壓＞70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 尿量維持在約1～1.5 ml/(kg·h)。觀察組患者在液體復(fù)蘇第1個小時迅速補液500～1000 ml,隨后根據(jù)患者的中心靜脈壓、血壓等指標(biāo)的變化進行補液,保持患者的平均動脈壓波動在50～70 mm Hg, 尿量維持在約0.5～1.0 ml/(kg·h), 可適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物［3,4］。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者術(shù)后的平均動脈壓和動脈血氧分壓；手術(shù)過程中的補液量和出血量；術(shù)后呼吸機輔助通氣時間、入住ICU時間、急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能障礙綜合征發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較 觀察組的補液量顯著低于對照組, 平均動脈壓、動脈血氧分壓水平優(yōu)于對照組, 術(shù)中出血量低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后臨床評價的比較 術(shù)后機械通氣時間、入住ICU時間對照組高于觀察組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能障礙綜合征發(fā)生率觀察組低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較( x-±s)

表3 兩組患者術(shù)后臨床評價比較［ x-±s, n(%)］

3 討論

長期以來傳統(tǒng)性液體復(fù)蘇強調(diào)快速、大量的輸液以維持血壓、尿量和糾正代謝異常, 但也有研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥進展過程中傳統(tǒng)性液體復(fù)蘇常導(dǎo)致液體超負(fù)荷, 相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn), 24個國家198個ICU中1177例膿毒癥和1970例非膿毒癥患者相比, 每日液體正平衡分別為1.8 L和0.5 L, 每日液體正平衡量增加1 L, 死亡的危險性便增加10%, 而且經(jīng)過多因素相關(guān)性分析證實液體超負(fù)荷是導(dǎo)致膿毒癥患者死亡的獨立危險因素［5］。20世紀(jì)90年代研究發(fā)現(xiàn)給失血性休克患者早期大量和快速補液雖然能使血壓迅速恢復(fù)正常, 但卻可加重組織細(xì)胞水腫、減少組織氧供, 同時缺血-再灌注損傷還會引起MODS［6,7］。因而提出限制性液體復(fù)蘇理念, 即通過控制液體輸注的速度, 使機體血壓維持在一個較低水平的范圍內(nèi),直至徹底止血, 既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注, 又不至于過度破壞機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境, 對繼發(fā)的MODS可能具有保護作用［8］。

本研究表明, 通過采用限制性輸液策略對比傳統(tǒng)的開放性液體治療策略, 觀察組和對照組的患者均能有效復(fù)蘇, 兩種液體復(fù)蘇策略均能夠有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。觀察組的動脈血氧分壓顯著高于對照組。觀察組在維持重要臟器基本血供的基礎(chǔ)上, 術(shù)中出血量、術(shù)后機械通氣時間、入住ICU時間等均優(yōu)于對照組, 且急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征的發(fā)病率顯著降低。這可能與限制性輸液時液體正平衡程度較輕、組織間隙液較少、組織水腫程度低有關(guān)。

綜上所述, 限制性液體復(fù)蘇在治療膿毒性休克患者時,能夠有效的改善患者組織血流灌注, 減少術(shù)中出血以及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 可在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 楊艷超, 韋洪艷, 蔣晨霞, 等.限制性輸液在感染中毒性休克麻醉中應(yīng)用的療效評價.河北醫(yī)藥, 2012(11):1649-1650.

［2］ 趙昕, 徐凱智, 張詠暉.限制性輸液與充分液體復(fù)蘇在感染性休克患者中的應(yīng)用比較.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24(2): 411-413.

［3］ Moller AM, Pedersen T, Svendsen PE, et al.Perioperative risk factors in elective pneumonectomy: the impact of excess fluid balance.European Journal of Anaesthesiology, 2002, 19(1):57-62.

［4］ Alsous F, Khamiees M, DeGirolamo A, et al.Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: a retrospective pilot study.Chest, 2000, 117(6):1749-1754.

［5］ 劉艷萍, 李紅軍, 吳亞輝.限制性輸液在中毒性休克患者手術(shù)中應(yīng)用的療效評價.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014(19):4856-4858.

［6］ Holte K, Sharrock NE, Kehlet H.Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess.British Journal of Anaesthesia, 2003, 90(3):395-396.

［7］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報, 2007, 22(16):21-22.

［8］ 張忠濤, 孫益紅.外科液體治療進展.中國實用外科雜志, 2010(6):452-456.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.14.166

2015-03-25］

518000 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳醫(yī)院(深圳市中醫(yī)院)