黃建平，林 蕾，曹慶華

0 引言

作為臨床常見(jiàn)皮膚病類(lèi)型之一，帶狀皰疹主要由水痘帶狀皰疹病毒感染引起，以部分神經(jīng)受累、皮膚黏膜皰疹合并明顯神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)［1］。患者常在皮損消退后出現(xiàn)遺留疼痛，以老年人較為多見(jiàn)。流行病學(xué)研究顯示，老年帶狀皰疹患者后遺神經(jīng)疼痛發(fā)生率接近70%，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［2-3］。筆者選取我院2011年6月至2014年6月收治的帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼痛老年患者170例，均在常規(guī)對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上，分別加用鹽酸曲馬多單用和鹽酸曲馬多與加巴噴丁聯(lián)用口服治療;比較兩組患者疼痛緩解情況，治療前后視覺(jué)模擬評(píng)價(jià)量表評(píng)分(VAS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)分(PSQI)及不良反應(yīng)發(fā)生率等，探討加巴噴丁與曲馬多聯(lián)用緩解老年患者帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼痛的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2011年6月至2014年6月收治的帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼痛老年患者170例，采用隨機(jī)抽樣方法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組85例;兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《皮膚性病學(xué)》(第7版)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］;②年齡≥60歲;③治療前VAS評(píng)分＞7分;④病程≥3個(gè)月;⑤研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn);⑥患者及家屬簽署知情同意書(shū)，自愿加入研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①?lài)?yán)重心腦肝腎功能障礙;②精神系統(tǒng)疾病;③惡性腫瘤;④免疫抑制劑;⑤其他原因引起蛋白尿;⑥臨床資料不全。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均采用常規(guī)對(duì)癥支持治療，包括甲鈷胺(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:H20052315)和維生素B1(華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:H42020611)口服;對(duì)照組患者采用鹽酸曲馬多緩釋片［Mundipharma(China)Pharmaceutical Co.，Ltd，國(guó)藥準(zhǔn)字:H19980214］單用口服治療，50 mg/次，2次/d;試驗(yàn)組患者采用鹽酸曲馬多緩釋片與加巴噴丁聯(lián)用口服治療，其中鹽酸曲馬多生產(chǎn)廠家及用法用量同對(duì)照組，加巴噴丁(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:H20050271)睡前口服，首劑量300 mg/d，依據(jù)疼痛緩解情況酌情增加劑量，每日增加300 mg，直至疼痛完全緩解。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛程度評(píng)價(jià)采用VAS評(píng)分法，即一條10 cm的橫線，兩端分別標(biāo)記為0分、10分，表示無(wú)痛和劇烈疼痛;患者根據(jù)對(duì)自身疼痛感覺(jué)自行標(biāo)記［5］;②睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)參照《匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表》進(jìn)行［6］，主要內(nèi)容包括睡眠狀態(tài)、睡眠效果、睡眠可持續(xù)性、睡眠潛伏期、情緒狀態(tài)及社會(huì)功能等指標(biāo)，各項(xiàng)分值0～5分，得分越高表明睡眠質(zhì)量越好;由受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員分發(fā)問(wèn)卷，并向療養(yǎng)人員講解評(píng)分方法及指標(biāo)意義;③記錄患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率;不良反應(yīng)類(lèi)型包括消化道反應(yīng)、頭暈、嗜睡及胸悶等。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［7］依據(jù)疼痛緩解5級(jí)評(píng)估法進(jìn)行療效判定:0度:患者疼痛未見(jiàn)緩解;1度:疼痛緩解≤25%;2度:疼痛緩解26% ～50%;3度:疼痛緩解51% ～75%;4度:疼痛完全緩解。疼痛緩解顯效率=(3度例數(shù)+4度例數(shù))/總例數(shù)×100%;疼痛緩解總有效率=(2度例數(shù)+3度例數(shù)+4度例數(shù))/總例數(shù)×100%;

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究數(shù)據(jù)錄入、查重及邏輯糾錯(cuò)采用 Epidata 3.07軟件，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0軟件。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛緩解療效比較 兩組疼痛緩解顯效率、臨床治療總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛緩解療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后VAS、PSQI評(píng)分比較治療后，兩組VAS、PSQI評(píng)分顯著優(yōu)于治療前，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分和PSQI評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼痛發(fā)生機(jī)制及病理改變還未完全闡明，大部分學(xué)者認(rèn)為，其病情發(fā)生發(fā)展可能與帶狀皰疹病毒感染后急性發(fā)作后神經(jīng)組織內(nèi)炎性水腫、出血及瘢痕修復(fù)殘留密切相關(guān)［8-9］。近年來(lái)研究顯示，精神神經(jīng)因素在帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼痛形成過(guò)程中亦發(fā)揮重要作用。帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼痛臨床表現(xiàn)多樣，可見(jiàn)燒灼樣或針刺樣疼痛，呈持續(xù)性、突發(fā)性、誘發(fā)性或自發(fā)性，相當(dāng)一部分伴有皮膚感覺(jué)異常;而疼痛表現(xiàn)多樣性則說(shuō)明不同患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛機(jī)制可能存在差異［10］。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼痛治療已成為目前醫(yī)學(xué)界關(guān)注熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一，大量研究顯示，帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼痛患者疼痛及皮膚感覺(jué)異常完全恢復(fù)難度較大，故其臨床治療關(guān)鍵為緩解疼痛，促進(jìn)睡眠，進(jìn)而提高生活質(zhì)量［11］。帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼痛治療常用藥以非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、抗癲疒間藥、局麻藥，N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑及阿片受體拮抗劑為主［12］，但在不同藥物方案選擇方面仍然存在較多爭(zhēng)議，療效及安全性仍然需要進(jìn)一步探討。

曲馬多屬于臨床常用中樞性鎮(zhèn)痛藥物，可有效緩解中、重度急性疼痛。已有研究顯示，曲馬多拮抗疼痛傷害效應(yīng)的作用機(jī)制包括:①與阿片類(lèi)衍生物化學(xué)結(jié)構(gòu)間具有相似性，可部分結(jié)合μ受體;②代謝物O-去甲基M1可結(jié)合阿片受體;③具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制作用，可有效阻斷疼痛傳導(dǎo)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)論證實(shí)，曲馬多在緩解神經(jīng)病理性疼痛方面作用確切［13-15］。而加巴噴丁則是近年來(lái)在臨床得到廣泛應(yīng)用的一類(lèi)新型抗癲疒間藥物，可通過(guò)血腦屏障激活 γ-氨基丁酸(GABA)受體，對(duì)脊髓后角神經(jīng)元突觸后鈣離子通道形成阻斷作用，而達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛效果［16-17］。相較于其他鎮(zhèn)痛藥物，加巴噴丁具有神經(jīng)病理性疼痛緩解作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)［18］。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，治療后，兩組患者VAS、PSQI評(píng)分優(yōu)于治療前，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。提示加巴噴丁與曲馬多聯(lián)用于老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼痛患者在緩解臨床癥狀體征、減輕疼痛程度方面優(yōu)勢(shì)明顯。加巴噴丁輔助緩解老年患者帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼痛有助于促進(jìn)睡眠，提高生活質(zhì)量。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼痛老年患者加用加巴噴丁并未誘發(fā)更多不良反應(yīng)，且治療過(guò)程中觀察癥狀輕微，持續(xù)時(shí)間短，符合臨床治療安全性需要。

綜上所述，加巴噴丁與曲馬多聯(lián)用于老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼痛患者可有效降低疼痛程度，提高睡眠質(zhì)量，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，療效及安全性均符合臨床需要。但因樣本量不足、隨訪時(shí)間短及單一中心等限制，所得結(jié)論還需進(jìn)一步大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)確證。

［1］ 王志彬，姚鵬，蘭培麗，等.米氮平聯(lián)合普瑞巴林治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效觀察［J］.實(shí)用藥物與臨床，2013，16(6):494-496.

［2］ Christodoulou C，Douzenis A，Moussas G，et al.Effectiveness of mirtazapine in the treatment of postherpetic neuralgia［J］.J Pain Symptom Manage，2010，39(4):3-6.

［3］ Francois B，Pascale L，Marmar KA，et al.Tramadol in postherpetic neuralgia:a randomized，double-blind，placebo-controlled trial［J］.Pain，2003，104(5):323-331.

［4］ 張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:63-64.

［5］ 黃宇光，徐建國(guó).神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:312-313.

［6］ Pickering G，Leplege A.Herpes zoster pain，postherpetic neuralgia，and quality of life in the elderly［J］.Pain Practice，2011，11(4):397-402.

［7］ 李恒進(jìn).帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的防治［J］.皮膚性病診療學(xué)雜志，2011，18(3):216-222.

［8］ 陳曉琳，譚志明，朱赟，等.曲馬多與阿米替林治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效比較［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2011，18(3):386-388.

［9］ 楊軍，劉翠玲.普瑞巴林聯(lián)合曲馬多在老年患者帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床研究［J］.實(shí)用藥物與臨床，2014，17(8):1012-1014.

［10］ 王震，羅芳.曲馬多聯(lián)合塞來(lái)昔布治療帶狀皰疹神經(jīng)痛［J］.湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，31(6):498-499.

［11］ 王梅芳，王雪松，趙一棟，等.普瑞巴林聯(lián)合曲馬多在老年患者帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(11):1095-1097.

［12］ 陳小華，莊志清，葉興榮.加巴噴丁聯(lián)合阿米替林治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效觀察［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013，27(12):1018-1020.

［13］ 尹帥領(lǐng)，卜淑芳，劉揚(yáng)，等.加巴噴丁聯(lián)合阿米替林治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床療效觀察［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，30(1):66-67.

［14］ 楊立群，孫海華，商干偉，等.小劑量潑尼松聯(lián)合加巴噴丁治療帶狀皰疹急性期疼痛臨床研究［J］.臨床薈萃，2013，28(3):329-330.

［15］ 趙欣，姚瑤，馮丹丹，等.曲馬多用于麻醉恢復(fù)室全身麻醉蘇醒期患者躁動(dòng)的防治和護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2013，8(2):268-269.

［16］ 潘濤，林福清，李泉，等.加巴噴丁聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，32(1):86-88.

［17］ 后文俊，包軍.威伐光聯(lián)合加巴噴丁治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(24):4026-4027.

［18］ 黃建平，林蕾，曹慶華.性別差異對(duì)曲馬多聯(lián)合加巴噴丁治療帶狀皰疹后神經(jīng)病理性疼痛的影響［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(12):765-767.