王秀蓉

急診胸痛患者病種分析

王秀蓉

目的 研究急診胸痛患者病種病因。方法 選取因胸痛癥狀就診的患者，記錄入選患者的一般資料、就診方式、既往病史、發(fā)病時(shí)間、就診時(shí)間、輔助檢查、確定診斷和去向，以及就診30 d后的臨床轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 入選370例胸痛患者，占同期急診總量的4.85%。心源性胸痛202例(54.59%)，其中心肌梗塞和心絞痛143例(70.79%)，非心源性胸痛168例(45.41%)；胸痛發(fā)作2 h內(nèi)、2～6 h、6～8 h、8 h后就診患者所占比例分別為13.51%、40%、23.52%、22.97%；胸痛發(fā)作入選患者30 d后隨訪結(jié)果：院外死亡8例(2.16%),再次入院15例(4.05%)。結(jié)論 急診胸痛患者中冠心病比例最高，部分患者因就診時(shí)間較晚貽誤治療，需提高公眾對(duì)急性胸痛危害的認(rèn)識(shí)。

胸痛；病種分析；急診醫(yī)學(xué)

胸痛是主觀感覺(jué)的胸部刺痛、銳痛、鈍痛、悶痛，或有物品壓迫而綜合表現(xiàn)為壓迫感和呼吸困難，常伴有緊張、焦慮、恐懼感，是臨床常見(jiàn)急診癥狀之一[1]，占全部急診患者的5%[2]。急性胸痛病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各異，確診難度大，危險(xiǎn)性也存在較大的差異，因此，如何正確鑒別和評(píng)估胸痛是十分重要的。本研究以就診于筆者所在醫(yī)院的急診胸痛患者為研究對(duì)象，探討急診胸痛患者的病因及預(yù)后，從而對(duì)急診胸痛患者進(jìn)行合理評(píng)估，迅速對(duì)胸痛患者進(jìn)行鑒別，剔除低危患者，篩查出高危患者并使這些患者迅速進(jìn)入急救綠色通道，提高診斷準(zhǔn)確率，減少漏診、誤診，并為治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2012-01至2014-01因胸痛癥狀在廣元市中醫(yī)院急診科就診的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因創(chuàng)傷引起的胸痛患者，(2)年齡低于18歲者。按照此標(biāo)準(zhǔn)，最終獲得370例患者的有效記錄，其中男238例，占64.32%，女132例，占35.68%，年齡18～76歲，平均(54.0±2.5)歲。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 調(diào)查分析因胸痛癥狀在急診科就診患者的病因組成比例，發(fā)作至就診時(shí)間，就診方式和30 d后隨訪情況(采用電話(huà)隨訪方式)。

1.2.2 檢查項(xiàng)目 所有患者均進(jìn)行心電圖、心肌酶學(xué)、胸片、血常規(guī)檢查，部分患者進(jìn)行肌鈣蛋白、胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computer tomography，CT)、心臟彩超、腹部彩超、血?dú)夥治?、D-二聚體、核磁共振、胃鏡等檢查。

1.2.3 研究步驟 (1)制定統(tǒng)一的表格，內(nèi)容包括：患者的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、診斷和治療方案、用藥情況、治療時(shí)間及胸痛患者隨訪情況。(2)研究對(duì)象調(diào)查：使用統(tǒng)一表格記錄入選患者的一般資料、既往病史、發(fā)病時(shí)間、到達(dá)醫(yī)院急診時(shí)間、心電圖描述及診斷、在急診的診治情況、輔助檢查、初步診斷、確定診斷和去向、就診30 d后的臨床轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié) 果

2.1 急診胸痛患者就診方式 現(xiàn)場(chǎng)呼救患者51例(13.78%)，自行就診患者291例(78.65% )，下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)上級(jí)患者28例(7.57%)，其中確診為心源性胸痛患者中有98例自行來(lái)醫(yī)院就診。

2.2 患者就診時(shí)間分析 胸痛發(fā)作2 h內(nèi)就診患者50例(13.51%)，2～6 h就診患者148例(40.00%)，6～8 h就診患者87例(23.52%)，8 h后就診患者85例(22.97%)。

2.3 病因?qū)W分析 本研究中心源性胸痛202例(54.59%)，非心源性胸痛168例(45.41%)；心源性胸痛患者中以心肌梗塞和心絞痛最常見(jiàn)(占70.79%)，非心源性胸痛患者中以肺炎為主(占34.50%)。見(jiàn)表1。

表1 廣元市中醫(yī)院急診科急診胸痛患者病因分析

2.4 急診胸痛患者30 d后隨訪情況 隨訪有37例患者患病或死亡，占總患者的10%，其中9例患者再次胸痛(2.43%)，8例患者死亡(2.16%)，15例患者再次入院(4.05%)，5例患者確診急性冠脈綜合癥(1.35%)，其余患者身體康復(fù)。

3 討 論

急診胸痛是致死性疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，是院前急救與急診常見(jiàn)的臨床癥狀之一。急診胸痛患者病因復(fù)雜，疼痛特點(diǎn)多樣。急診醫(yī)師要與患者和家屬充分溝通，詳細(xì)了解患者既往病史、本次發(fā)生胸痛的誘因、發(fā)病時(shí)間、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間等。對(duì)診治有較大幫助的信息要做到詳細(xì)認(rèn)真詢(xún)問(wèn)[3]，要根據(jù)患者的病情、主訴、病史等進(jìn)行初步評(píng)估，再根據(jù)臨床檢查情況進(jìn)行二次評(píng)估，以提高診斷準(zhǔn)確性，避免漏診和誤診。在本研究中，入選的370例患者獲得有效記錄，其中男238例(64.32%)，女132例(35.68%)，心源性胸痛202例(54.59%)，非心源性胸痛168例(45.41%)，且心源性胸痛患者中以心肌梗塞和心絞痛最常見(jiàn)(占70.79%)，非心源性胸痛患者中以肺炎為主(占34.50%)。急診醫(yī)師及時(shí)正確的做出診斷、危險(xiǎn)分層及適當(dāng)分流，不僅能使高?；颊呤芤孀畲蠡铱梢蕴岣吖ぷ餍?，保證急診資源的合理利用，降低醫(yī)療費(fèi)用[4，5]。

急診胸痛中最常見(jiàn)的高危群體是急性冠脈綜合征，尤其是急性心肌梗死患者，梗死相關(guān)血管的再灌注具有時(shí)間依賴(lài)性。2011年急性心肌梗死診斷和治療指南明確指出，對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30 min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療或90 min內(nèi)開(kāi)始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous coronary angioplasty，PTCA)。無(wú)條件施行PTCA的醫(yī)院宜迅速將患者轉(zhuǎn)送至測(cè)算能在患者起病6 h內(nèi)施行介入治療的醫(yī)院進(jìn)行治療；如測(cè)算轉(zhuǎn)送后無(wú)法在6 h內(nèi)接受PTCA，宜就地進(jìn)行溶栓治療或溶栓后轉(zhuǎn)送[6]。本研究顯示在胸痛患者中，胸痛發(fā)作2 h就診患者50例(13.51%)，2～6 h就診患者148例(40.00%)，6～8 h就診患者87例(23.52%)，8 h后就診患者85例(22.97%)，患者就治時(shí)間明顯延遲。僅有24.58%患者接受急診冠脈造影術(shù)或急診溶栓治療。主要原因是患者對(duì)急性胸痛的認(rèn)識(shí)不到位，其次是院前急救與院內(nèi)救治的無(wú)縫隙銜接不足。院前急救與院內(nèi)救治無(wú)縫隙銜接將成為緊急醫(yī)學(xué)救援體系建設(shè)的重要組成部分，這也是當(dāng)今急救醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)[7，8]。急診醫(yī)師要加強(qiáng)與專(zhuān)科醫(yī)師的溝通和配合，防止錯(cuò)過(guò)最佳搶救和治療時(shí)機(jī)[9]。同時(shí)需向全社會(huì)患者加強(qiáng)普及胸痛相關(guān)健康知識(shí)，提高急診胸痛患者就醫(yī)的依從性，使患者得到及時(shí)救治，從而改善預(yù)后。

加強(qiáng)急診醫(yī)師對(duì)急性胸痛的認(rèn)識(shí)，要通過(guò)檢查避免對(duì)不典型病例的遺漏。一些患者發(fā)生心肌缺血后心電圖可能出現(xiàn)偽正?；?，應(yīng)注意心電圖結(jié)果比較分析；早期心肌梗死心肌酶上升還未開(kāi)始，在發(fā)病后4～6 h應(yīng)進(jìn)行必要的復(fù)查[10]。在本研究中，隨訪30 d后，5例患者確診為急性冠脈綜合征。對(duì)于部分患者臨床癥狀緩解，心電圖及相關(guān)輔助檢查無(wú)異常，常常被認(rèn)為是非心源性心絞痛而導(dǎo)致漏診。提示在今后在對(duì)急診胸痛患者的診治中，需動(dòng)態(tài)觀察心電圖、心肌酶譜的變化。

本研究中，從就診方式來(lái)看，胸痛患者救護(hù)車(chē)救治的比例21.35%，自行就診的比例78.65%，而心源性心絞痛中只有98名自行到醫(yī)院就診，表明就診于本院的大部分胸痛患者，對(duì)于急性胸痛的認(rèn)識(shí)、危害、自救意識(shí)淡薄，這與楊建中等[11]研究結(jié)果相似。通過(guò)對(duì)急診胸痛患者的治療評(píng)估及隨訪分析得出，胸痛相關(guān)的致死性疾病中，急性冠脈綜合征已經(jīng)成為威脅胸痛患者生命的主要疾病，若救治不及時(shí)，患者死亡概率很大。為了讓呼救者得到及時(shí)有效地救治，做好院外急救知識(shí)的普及和技能培訓(xùn)非常重要[12]。

總之，胸痛病因復(fù)雜，急診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)癥狀、體征、理化檢查結(jié)果準(zhǔn)確做出病因診斷，按照胸痛的危險(xiǎn)分層分別對(duì)待，盡量減少高危胸痛患者的漏診，從而減少其死亡率和并發(fā)癥，降低醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)需做好對(duì)公眾急性胸痛急救知識(shí)的普及工作，提高急診胸痛患者就醫(yī)的依從性，以使患者得到及時(shí)救治，改善預(yù)后。

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(2014-10-20收稿 2014-12-19修回)

(責(zé)任編輯 張亞麗)

Etiology analysis on types of emergency department patients with chest pain

WANGXiurong.

DepartmentofEmergency,TraditionalChineseMedicineHospitalofGuangyuan,Guangyuan628000,China

Objective To study the etiology of patients with chest pain in emergency department. Methods Patients with chest pain were selected, and the general information, treatment methods, clinical history, onset time, visiting time, auxiliary examination, final diagnosis and clinical outcome 30 days later(followed-up by telephone) were recorded. Results 370 cases of chest pain patients were selected, accounting for 4.85% of total emergency visitors during the same period. Patients with cardiac chest pain were 202 (54.59%), including 143 cases of patients (70.79%) with myocardial infarction and angina pectoris, and non-cardiac chest pain patients were 168 (45.41%). The proportion of patients visiting hospital when chest pain attacked within 2 hours, 2 to 6 hours, 6 to 8 hours and after 8 hours was 13.51%, 40%, 23.52% and 22.97% respectively. 8 cases of patients (2.16%) died outside of hospital and 70 cases (18.9%) re-admitted after 30 days follow-up. Conclusions Coronary heart disease had the highest incidence among those diseases that caused chest pain in emergency department. Some patients visited hospital delayed after chest pain attacking. The risk of emergency chest pain should be recognized by the public.

chest pain; disease analysis; emergency medicine

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.02.008

王秀蓉，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師， E-mail:786599725@qq.com

628000，四川省廣元市中醫(yī)院急診科

R256.22