張新蕾，宋 娟，李 媛

品管圈活動(dòng)在降低PICC置管術(shù)后導(dǎo)管感染率中的應(yīng)用

張新蕾，宋 娟，李 媛

目的 探討品管圈(quality control circle, QCC)活動(dòng)在降低經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter, PICC)置管術(shù)后導(dǎo)管感染中的應(yīng)用效果。方法 成立品管圈小組，確定“降低PICC置管術(shù)后導(dǎo)管感染率”為活動(dòng)主題，運(yùn)用質(zhì)量管理工具對(duì)影響PICC導(dǎo)管感染原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，制訂相應(yīng)的整改方案與措施，并將干預(yù)前后情況相比較。結(jié)果 開展品管圈活動(dòng)后，PICC置管術(shù)后導(dǎo)管感染率(15.3%)較活動(dòng)前(35.2%)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.375，P=0.002)；品管圈活動(dòng)后圈員解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力4個(gè)方面評(píng)分均高于活動(dòng)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 品管圈活動(dòng)降低了PICC置管術(shù)后導(dǎo)管感染率，有效防范了PICC置管術(shù)后導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)了導(dǎo)管維護(hù)能力，提升了專科護(hù)理質(zhì)量。

品管圈；PICC；感染率；護(hù)理管理

PICC置管是指從外周靜脈進(jìn)行穿刺，并置入到中心導(dǎo)管的一種方法，由于其具有良好的安全性，在臨床應(yīng)用越來越廣泛。置管術(shù)后導(dǎo)管感染一直是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問題，一旦發(fā)生會(huì)增加非計(jì)劃性拔管的幾率，導(dǎo)致患者不能得到及時(shí)治療，以至于增加住院費(fèi)用及重新置管。因此，降低PICC導(dǎo)管感染、加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)成為護(hù)理工作重點(diǎn)關(guān)注的問題。品管圈是一種先進(jìn)的管理方法，以全員參與的方式，持續(xù)不斷地推行管理及改善工作環(huán)境，提高護(hù)理質(zhì)量，從尊重人性的角度出發(fā)，通過輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理方式，使員工主動(dòng)自發(fā)地參與管理，在工作中獲得滿足感與成就感。許多國家或地區(qū)都開展了品管圈活動(dòng)，在生產(chǎn)效率工作質(zhì)量等方面取得明顯改善[1]。我院為了降低PICC置管術(shù)后導(dǎo)管感染率，確保PICC置管在重癥醫(yī)學(xué)科能得到正常良好實(shí)施，從2013-12起在筆者所在科室開展了品管圈活動(dòng)，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013-08-28至2013-12-27組圈前收治的70例PICC置管患者臨床資料作為對(duì)照組，其中男42例，女28例，年齡16～80歲，平均(30.0±2.6)歲；選取2014-01-01至2014-05-20組圈后收治的98例PICC置管患者臨床資料作為試驗(yàn)組，其中男60例，女38例，年齡15～78歲，平均(29.0±3.2)歲，兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)血液系統(tǒng)疾病患者；(2)術(shù)后24 h出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥合并切口感染者；(3)精神疾患或傳染病者；(4)高度過敏體質(zhì)者；(5)自身免疫力極度低下者。

1.3 方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)方式置管及維護(hù)，主要包括操作前評(píng)估、操作中嚴(yán)格無菌技術(shù)、定期導(dǎo)管維護(hù)等。觀察組患者在對(duì)照組常規(guī)的基礎(chǔ)上引入QCC管理體系并成立“長青圈”，運(yùn)用品管圈P(plan)，D(do)，C(check)，A(action)循環(huán)管理方法，具體方法如下。

1.3.1 成立QCC小組并確立活動(dòng)主題 通過自動(dòng)報(bào)名和推薦相結(jié)合的方式選擇1名醫(yī)師、7名護(hù)士為圈員，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師4名，主治醫(yī)師1名；本科學(xué)歷4名，大專3名；年齡25～36歲，平均(30.0±3.2)歲。由民主選舉選定ICU護(hù)士長為圈長，負(fù)責(zé)小組活動(dòng)的策劃與組織；護(hù)理部主任為督導(dǎo)員，主要負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)助團(tuán)隊(duì)活動(dòng)開展并提出指導(dǎo)意見，每月活動(dòng)1～2次，鼓勵(lì)圈員根據(jù)平時(shí)工作經(jīng)驗(yàn)，提出需要改進(jìn)的問題，歸納總結(jié)后列出備選題目。根據(jù)圈能力、可行性、迫切性、院內(nèi)政策等進(jìn)行打分，確定主題為“降低PICC置管術(shù)后導(dǎo)管感染率”(最高分)。

1.3.2 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析 查閱資料和收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)兩組患者置管術(shù)后導(dǎo)管感染率，并自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，了解PICC置管術(shù)后導(dǎo)管感染的原因。共調(diào)查參與PICC操作的護(hù)士60名，PICC置管患者98例，未實(shí)施品管圈前PICC置管術(shù)后導(dǎo)管感染原因詳見表1。

表1 未實(shí)施品管圈前PICC置管術(shù)后導(dǎo)管感染原因分析

1.3.3 未實(shí)施品管圈前置管術(shù)后管路感染原因分析 為了減少PICC置管術(shù)后導(dǎo)管感染的發(fā)生，根據(jù)實(shí)際工作，圈員多次開會(huì)，分析造成置管術(shù)后導(dǎo)管感染的因素：(1)置管前后無菌操作與維護(hù)流程不健全；(2)健康教育不完善；(3)護(hù)士理論知識(shí)欠缺，缺少督導(dǎo)檢查；這3項(xiàng)原因占到置管術(shù)后導(dǎo)管感染發(fā)生原因的79.99%，根據(jù)導(dǎo)管感染原因分析繪制出導(dǎo)致PICC置管術(shù)后導(dǎo)管感染的魚骨圖(圖1)。

圖1 PICC置管術(shù)后導(dǎo)管感染發(fā)生原因分析魚骨圖

1.3.4 兩組PICC置管感染率目標(biāo)值設(shè)定 參考表1計(jì)算得出，設(shè)定降低因維護(hù)流程不健全的目標(biāo)值=5-(5×33.3%×80.0%)=3.68，設(shè)定降低因健康教育力度不夠而發(fā)生缺失的目標(biāo)值=4-(4×59.99%×80.0%)=2.08，設(shè)定降低因理論知識(shí)缺乏而發(fā)生缺失的目標(biāo)值=3-(3×79.99%×80.0%)=1.08。

1.3.5 對(duì)策擬定 QCC全體成員召開會(huì)議，采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)管理環(huán)節(jié)的護(hù)士、管理、患者、其他因素等4個(gè)方面進(jìn)行原因分析，找出解決問題的主要對(duì)策。明確重點(diǎn)為PICC相關(guān)維護(hù)流程不健全、健康教育力度不夠、護(hù)士知識(shí)缺乏3個(gè)目標(biāo)。并采用PDCA循環(huán)，針對(duì)PICC相關(guān)維護(hù)流程不健全、無菌操作不規(guī)范，重新制定各種與PICC相關(guān)的操作流程，落實(shí)培訓(xùn)內(nèi)容，對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行實(shí)地考核；針對(duì)護(hù)士理論知識(shí)欠缺護(hù)士長組織每周學(xué)習(xí)，責(zé)任組長負(fù)責(zé)督導(dǎo)；組織科室護(hù)士定期考核，高年資護(hù)士一對(duì)一帶教低年資護(hù)士，年底組織技術(shù)操作比賽，成績優(yōu)秀給予獎(jiǎng)勵(lì)；針對(duì)患者自身原因應(yīng)加強(qiáng)健康教育力度，制定標(biāo)準(zhǔn)化健康宣教流程。

1.3.6 對(duì)策實(shí)施 (1)建章立制，完善流程：根據(jù)臨床護(hù)理操作規(guī)范，參照2011年《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》[3]。制定并完善相關(guān)文件，包括院內(nèi)PICC護(hù)理小組準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、理論與操作標(biāo)準(zhǔn)、導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程，規(guī)范了PICC導(dǎo)管維護(hù)單書寫，制定了出現(xiàn)感染情況后上報(bào)及處理流程，完善PICC護(hù)理會(huì)診制度。(2)加強(qiáng)PICC相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)：包括PICC的相關(guān)理論知識(shí)、PICC的置管及維護(hù)、并發(fā)癥的預(yù)防及處理，定期舉辦PICC相關(guān)知識(shí)講座及培訓(xùn)。(3)強(qiáng)化管理，加強(qiáng)護(hù)理：組圈后建立以護(hù)士長、護(hù)理組長、PICC認(rèn)證護(hù)士的三級(jí)質(zhì)控小組[5]。組建PICC導(dǎo)管維護(hù)小組，設(shè)組長和副組長各1名，分別由具有豐富置管和維護(hù)經(jīng)驗(yàn)的科護(hù)士長及護(hù)理組長擔(dān)任，組員5名，均為護(hù)師以上職稱、專業(yè)理論知識(shí)和技術(shù)水平較高、責(zé)任心強(qiáng)的科室技術(shù)骨干組成，其中3名圈員已取得北京市護(hù)理學(xué)會(huì)頒發(fā)的《PICC操作資格準(zhǔn)入證書》。護(hù)士長每周一例會(huì)上采用反復(fù)強(qiáng)調(diào)加觀看視頻操作的方式組織統(tǒng)一學(xué)習(xí)；操作前要用紫外線消毒病室，待消毒劑干后再行穿刺，根據(jù)患者的血管情況選擇型號(hào)適宜的導(dǎo)管，并在置管過程中注意動(dòng)作輕柔，用肝素鹽水完全浸泡PICC導(dǎo)管。對(duì)透明膜過敏患者使用通透性更高的貼膜，縮短更換貼膜的時(shí)間間隔。輸液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格消毒肝素帽或正壓接頭，輸液前后均用20 ml生理鹽水脈沖式正壓封管，更換輸液環(huán)路24 h/次，更換敷料時(shí)采用順到逆時(shí)針消毒法；護(hù)理組長定期抽查管路維護(hù)情況，置管后護(hù)士每8 h即每班評(píng)估穿此處皮膚及置管外露長度情況，在置管側(cè)肘上4橫指處測(cè)量上臂周徑并登記在管路維護(hù)表上，如出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血、滲液或貼膜內(nèi)進(jìn)空氣及時(shí)更換，夏季患者出汗多，根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)增加貼膜更換次數(shù)，由原來1次/周改為2次/周[4]。(4)加強(qiáng)患者健康教育：與患者積極交流，加強(qiáng)其與家屬對(duì)于PICC的理解。

1.3.7 擬定改善目標(biāo)值目標(biāo)值的計(jì)算公式 設(shè)定為降低因PICC相關(guān)維護(hù)流程不健全、護(hù)士知識(shí)缺乏而發(fā)生患者PICC導(dǎo)管感染，計(jì)算公式設(shè)定為：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力，其中改善重點(diǎn)是現(xiàn)狀把握中的需要改善的項(xiàng)目的累計(jì)百分比。圈員能力由全體圈員共同設(shè)定[2]。

1.3.8 評(píng)價(jià)方法 針對(duì)圈員能力的提升制定匿名隨機(jī)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，本次品管圈活動(dòng)無形成果評(píng)價(jià)指標(biāo)是衡量圈員解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力(包括特性要因圖、柏拉圖、直方圖、控制圖、散布圖、頭腦風(fēng)暴法、雷達(dá)圖等管理學(xué)方法)4個(gè)方面的態(tài)度和能力，通過匿名隨機(jī)指定評(píng)估的方法，分別由各圈員填寫，每人每項(xiàng)1～5分，滿分40分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者活動(dòng)前后PICC置管術(shù)后管路感染率 對(duì)比活動(dòng)前PICC置管術(shù)后導(dǎo)管感染為35.2%(25/70)，而活動(dòng)后PICC置管術(shù)后導(dǎo)管感染率為15.3%(15/98)，兩組感染率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.375，P=0.002)。

2.2 開展品管圈活動(dòng)前后PICC導(dǎo)管感染率各目標(biāo)比較 活動(dòng)前由于PICC相關(guān)維護(hù)流程不健全引起的感染為38例(54.2%)，活動(dòng)后為18例(18.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.48，P<0.01)；活動(dòng)前由于護(hù)士理論知識(shí)欠缺引起的感染為36例(51.4%)，活動(dòng)后為15例(15.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.20，P<0.01)；活動(dòng)前由于健康教育力度不夠引起的感染為28例(40.0%)，活動(dòng)后為14例(14.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.40，P<0.001)。

2.3 圈員能力提升情況 在此次活動(dòng)中，圈員積極踴躍參與，自我啟發(fā)，相互啟發(fā)。在進(jìn)行頭腦風(fēng)暴時(shí)集思廣益，無論是何職位、學(xué)歷，都能主動(dòng)闡述自己的觀點(diǎn)，為此次活動(dòng)的成功奠定了良好的基礎(chǔ)。通過此次“長青圈”活動(dòng)，圈員普遍認(rèn)為自己解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力4個(gè)方面都得到了提升，評(píng)分均高于活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P>0.01)，見表2。此次活動(dòng)增強(qiáng)了護(hù)士自信力、使命感、責(zé)任感和凝聚力。圈員在自身各方面能力提高的同時(shí)，圈能力也得到提高[6]。

表2 品管圈活動(dòng)前后8名圈員評(píng)分比較 (分，±s)

3 討 論

PICC置管術(shù)后預(yù)防導(dǎo)管感染是減少非計(jì)劃拔管的關(guān)鍵措施，而導(dǎo)管感染是臨床最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，我科開展品管圈活動(dòng)后充分發(fā)揮每位圈員的創(chuàng)造性想法，堅(jiān)持“以患者為中心”的服務(wù)管理理念，學(xué)習(xí)用品管圈分析原因，解決問題的方法，降低了PICC置管術(shù)后導(dǎo)管感染率，提高了PICC置管及維護(hù)質(zhì)量，進(jìn)一步完善了PICC置管及維護(hù)質(zhì)量管理體系。開展QCC活動(dòng)后每個(gè)班次都必須對(duì)PICC導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周圍皮膚進(jìn)行評(píng)估，并登記在冊(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，加強(qiáng)了對(duì)PICC帶管患者的監(jiān)管與維護(hù)，保證導(dǎo)管在有效期內(nèi)很好地使用，使患者在PICC留置期間能有效預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確處理問題。培訓(xùn)PICC小組成員，使其參加省級(jí)以上學(xué)習(xí)，全面掌握PICC置管維護(hù)的新技術(shù)、新進(jìn)展，以講課、專題討論及操作示范等形式進(jìn)行，培訓(xùn)后總結(jié)學(xué)習(xí)體會(huì)，向其他圈員傳授導(dǎo)管維護(hù)技巧(圖2)，使從事PICC置管維護(hù)的護(hù)士達(dá)到相同的操作標(biāo)準(zhǔn)，使PICC護(hù)理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)于意識(shí)模糊、躁動(dòng)不安的患者，因自控能力差，肘部活動(dòng)較多，穿此處貼膜易松脫，易造成穿刺點(diǎn)出血，以上原因均增加了導(dǎo)管感染機(jī)會(huì)，應(yīng)與醫(yī)師及時(shí)溝通，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜約束治療，使鎮(zhèn)靜評(píng)分處于最適，穿刺點(diǎn)出血時(shí)使用沙袋加壓止血，紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并及時(shí)更換貼膜。清醒患者采用一對(duì)一的個(gè)體化健康宣教，直到患者理解為止，言語不利患者可使用寫字板或打手勢(shì)交流；患者轉(zhuǎn)入普通病房要與病房護(hù)士交接清楚，詳細(xì)填寫PICC導(dǎo)管維護(hù)交接單，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)溝通。肝素具有抗凝血與潤滑作用，可減少置管對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，操作時(shí)勿將戴手套的手直接接觸導(dǎo)管，以免消毒劑及手套的滑石粉顆粒進(jìn)入血管，引起靜脈炎。順到逆時(shí)針消毒法，能夠有效清除汗毛孔周圍的細(xì)菌，保持導(dǎo)管周圍皮膚的無菌環(huán)境，可減少細(xì)菌污染。通過完善相關(guān)制度為臨床各項(xiàng)操作做到有章可循；通過采用一對(duì)一的個(gè)體化健康宣教加強(qiáng)健康教育；通過加強(qiáng)培訓(xùn)，讓全科護(hù)士對(duì)PICC知識(shí)有較深的了解，讓護(hù)士認(rèn)識(shí)到管路維護(hù)的重要性，提高了護(hù)士對(duì)導(dǎo)管穿刺存在重置管、輕維護(hù)的思想。

圖2 圈員培訓(xùn)后進(jìn)行PICC置管操作示范

通過效果確認(rèn)和評(píng)價(jià)，表明QCC活動(dòng)效果顯著，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高了工作效率，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)意識(shí)。通過本次品管圈活動(dòng)，全體圈員從實(shí)際出發(fā)，發(fā)揮個(gè)人聰明才智，認(rèn)真查閱相關(guān)專業(yè)資料，積極發(fā)言，各抒己見；通過自己的努力取得了滿意的結(jié)果，護(hù)士工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，激發(fā)了護(hù)士參與管理的意識(shí)與工作的積極性，提高了患者滿意度，達(dá)到了醫(yī)護(hù)與患者雙贏的目的；通過此次活動(dòng)提高了護(hù)士的專業(yè)技能、提高了相互間的溝通協(xié)作能力、提高了工作效率、提高了整體素質(zhì)，更好地提升了管理的品質(zhì)。

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(2014-12-12收稿 2015-02-01修回)

(責(zé)任編輯 潘奕婷)

Application of quality control circle activities on reducing catheter infection rate after peripherally inserted central catheter replacement

ZHANGXinlei,SONGJuan,andLIYuan.

IntensiveCareUnit,BeijingRedCrossEmergencyRescueCenter,Beijing100192,ChinaCorrespondingauthor:SONGJuan,E-mail:2672131821@qq.com

Objective To investigate quality control circle(QCC) activities in reducing application effect of PICC catheter tube in postoperative infection.Methods Group of QCC was set up, and the“reduction of PICC intubation catheter infection rate”was determined as the theme, quality management tools was applied to statistically analyzed infection causes of PICC,improvement scheme and measures were formulated, and the situation before and after intervention were compared. Results The level of postoperative catheter infection rate of PICC reduced from 35.2% to 15.3% after QCC activity, and the difference was statistically significant (χ2=9.375，P=0.002); After QCC activity, problem solving ability, responsibility, communication and coordination ability, team cohesion, scores of four aspects above were higher than before, and the differences were all statistically significant (P<0.05). Conclusions QCC activity reduced postoperative catheter infection rate of PICC replacement, effectively prevented risks of PICC postoperative catheter infection, enhanced catheter maintenance ability, and improved nursing quality.

quality control circle;PICC; infection rate; nursing quality

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.02.007

張新蕾，本科學(xué)歷，主管護(hù)師， E-mail：18911310155@163.com

100092，北京市紅十字會(huì)急診搶救中心重癥醫(yī)學(xué)科

宋 娟，E-mail：2672131821@qq.com

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