李增烈

反流性食管病是消化科的一類常見病， 根本原因都是胃內(nèi)容物反流入食管引起的，主要癥狀是反酸、燒心，而并發(fā)癥多是慢性呼吸道與耳鼻喉科疾病。其包括僅有反流癥狀而胃鏡檢查陰性的胃食管反流、胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管有不同程度炎癥改變的反流性食管炎兩種情況。

據(jù)統(tǒng)計，西方國家中有反流癥狀的人群約占7%～15%，而確診者占3%～4%，50歲以上達到5%。來自我國上海的報告，成年人確診反流性食管病的為7.68%，北京經(jīng)胃鏡診斷的為5.8%，如果根據(jù)反流癥狀作為診斷依據(jù)，數(shù)字肯定還要高一些，反流性食管病已經(jīng)是“1號食管疾病”了！

90%患者面臨復發(fā)

反流性食管病治療的關(guān)鍵是抑制胃酸分泌，其次是要加強食管抗反流的屏障作用，提高食管的清酸能力，修復受損的食管黏膜以及促進胃排空等方面。臨床上大多是治療數(shù)周，等患者不適癥狀基本消失后，治療就告一段落，這就是我們常說的標準治療。

然而，問題遠沒有“標準”這么簡單！

大量隨訪資料發(fā)現(xiàn)，無論采用何種抑酸藥，標準療程結(jié)束后不再治療，6個月后的復發(fā)率高達90%！換句話說，反流性食管病患者幾乎都要面臨復發(fā)的問題。

從用于治療的藥物來看，不難理解復發(fā)的問題。目前治療反流性食管病常用的核心藥物是抑酸劑，包括甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等，它們共同的作用機制都是抑制促使胃酸分泌的H-2受體，故統(tǒng)稱為H-2受體抑制劑。但是，它們都只能抑制部分而非全部的胃酸分泌，也就是說，還有“漏網(wǎng)”的胃酸。

另一類使用得更廣泛的是所謂“拉唑”家族藥物，包括老資格的奧美拉唑和效力最強的雷貝拉唑等，在治療反流性食管病中，它們“出盡了風頭”，因為“拉唑”家族成員通過抑制H離子-鉀離子ATP酶，能抑制95%以上胃酸的分泌，幾乎沒有“漏網(wǎng)”的胃酸。

然而，不論是前者，還是后者，這兩類藥物對胃酸的抑制作用都是暫時性的，也就是說，一旦停藥，對胃酸的抑制作用很快就會消失。以“拉唑”類為例，停藥48小時后，胃酸分泌可以完全回歸正常，因此治療作用顯然難以繼續(xù)。

而且，在引起反流性食管病的原因中，有不少“明險暗礁”，如已知的吸煙、飲酒、飽餐等，下決心可以戒除;但有些“暗礁”難以處理，如食管裂孔疝、未能確診的糖尿病、結(jié)締組織病等，即便在主要治療階段，也常常干擾反流性食管病療效，一旦再缺乏藥物的“鎮(zhèn)懾”，難免會興風作浪。

因此，我們迫切需要找到解決復發(fā)這一問題的辦法。

維持治療降低復發(fā)

大量研究顯示，維持治療是解決問題的好辦法。

維持治療是指在比較長的期間，服用小劑量主要治療階段（標準治療）曾用的藥物，可以每日連續(xù)用藥，也可以規(guī)律性間斷用藥，達到有效控制癥狀、降低復發(fā)的目的。

目前反流性食管病維持治療可以采用的有效藥物有：

◎雷尼替丁，150毫克/次，1～2次/日;也可使用其他H-2受體拮抗劑，如法莫替丁、尼扎替丁等，推薦劑量為主要治療時用量的1/2。

◎西沙必利，10毫克/次，2次/日或20毫克，1次/晚，肯定可以降低復發(fā)率。

◎硫糖鋁混懸劑，2克/次，2次/日。

◎奧美拉唑，10～20毫克/次，1次/日。亦可試用其他“拉唑”類藥物，推薦劑量亦為主要治療時用量的1/2。

正確選藥，確保成功

雖然有數(shù)種藥物都可以用于維持治療，但療效還是有一定差別。如何正確選藥，確保維持治療的成功，下面這些研究成果與經(jīng)驗值得參考：

◎用奧美拉唑（類）維持治療，大多數(shù)報告確認，其復發(fā)率較用其他藥物都低，推薦作為首選。

◎奧美拉唑（類）或雷尼替?。悾┒咧唬⒂梦魃潮乩悾┑膹桶l(fā)率比單獨用奧美拉唑或雷尼替丁明顯為低，顯示西沙必利（類）藥物在維持治療上的重要性。

◎選擇哪一種藥物作維持治療，了解主要治療期間所用藥物十分重要，否則會影響效果。

以前用奧美拉唑治療的患者，只有用奧美拉唑才能維持緩解。以前用雷尼替丁或西沙必利治療有效的，預計用上述任一藥物，都可有效地維持緩解。

◎維持治療的時間沒有統(tǒng)一規(guī)定，多數(shù)研究在6個月以上。

◎因為用藥時間長，應(yīng)密切注意相應(yīng)藥物的不良反應(yīng)，患者應(yīng)了解可能出現(xiàn)的情況。

要提醒的是，長期使用“拉唑類”藥物的安全性仍未解決，長期過度抑制胃酸會產(chǎn)生萎縮性胃炎，其所致高胃泌素血癥能刺激腸嗜鉻細胞增生（老鼠胃類癌，人類尚未發(fā)現(xiàn)），定期胃鏡檢查不但可以了解胃部這些變化，也能觀察食管反流病變復發(fā)情況，可謂一舉兩得。