時(shí)劍輝 呂偉 王巖 馬奔 崔巍 劉振中

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 ( osteoarthritis，OA ) 是常見(jiàn)的以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣鞯耐诵行约膊?。臨床上部分患者在病程中除有疼痛等典型癥狀外，常突然出現(xiàn)明顯的疼痛加重、關(guān)節(jié)絞鎖或下蹲困難。此時(shí)，膝關(guān)節(jié) X 線片常難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的存在，單 MRI 可見(jiàn)半月板撕裂。考慮到膝關(guān)節(jié)的癥狀既與關(guān)節(jié)軟骨面破壞及滑膜炎癥有關(guān)外，還與突發(fā)的半月板損傷有關(guān)。為此，2010 年 8 月至 2012 年 8 月，我科為 85 例 ( 85 個(gè)膝關(guān)節(jié) ) OA 近期并發(fā)半月板損傷的患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

一、對(duì)象

本組 85 例 ( 85 膝 ) 既往均被診斷為骨關(guān)節(jié)炎近期并發(fā)半月板損傷。其中男 32 例，女 53 例，就診年齡為 47～68 歲，平均 51.2 歲。既往癥狀：以膝關(guān)節(jié)疼痛為主，行走時(shí)疼痛、上下樓梯時(shí)疼痛。近3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)絞鎖現(xiàn)象或下蹲困難。

膝關(guān)節(jié) X 線片顯示：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛 63 膝，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙略狹窄 68 膝，但均未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的存在。MRI 診斷內(nèi)側(cè)半月板 III 度損傷65 膝。側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛 22 膝，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙略狹窄 17 膝，但均未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的存在。MRI 診斷外側(cè)半月扳 III 度損傷 22 膝。

Kellgren-Lawrence 法分級(jí)為 I 級(jí)或 II 級(jí)。術(shù)前診斷 OA 合并半月板損傷。Lysholm 評(píng)分：術(shù)前平均46 分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 輕、中度骨關(guān)節(jié)炎，Kellgren-Lawrence 法分級(jí)為 I 級(jí)或 II 級(jí)。因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)對(duì)于軟骨損傷導(dǎo)致的活動(dòng)后疼痛、關(guān)節(jié)僵硬，效果不佳；( 2 ) 近期加重的病史；( 3 ) 絞鎖現(xiàn)象或下蹲困難；( 4 ) 關(guān)節(jié)間隙壓痛；( 5 ) MRI 可見(jiàn)半月板損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) Kellgren-Lawrence 法分級(jí)為 III級(jí)或 IV 級(jí)；( 2 ) X 線片或 MRI 發(fā)現(xiàn)游離體。

二、方法

腰麻＋硬膜外麻醉下，大腿近 1 / 3 氣囊止血帶止血。髕下內(nèi)外側(cè)切口入鏡檢查，探查前間室、內(nèi)側(cè)隱窩、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)間室、外側(cè)隱窩。刨除對(duì)存在增生的滑膜，清除剝脫漂浮的軟骨瓣或碎屑、射頻平整軟骨缺損邊緣，對(duì)于用咬鉗切除部分撕脫的半月板予以，射頻修整邊緣 ( 圖 1～4 )。術(shù)后 24 h 制動(dòng)，冰敷 72 h。術(shù)后第 3 日起功能練習(xí)。第 5～7 日出院。術(shù)后 12 個(gè)月門(mén)診隨訪，隨訪者和患者一起完成 Tegner 和 Lysholm 評(píng)分表。同時(shí)請(qǐng)患者對(duì)癥狀改善的滿意度進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后膝關(guān)節(jié)絞鎖癥狀消失，膝關(guān)節(jié)癥狀恢復(fù)到急性加重前的水平，患者表示滿意，即為效果滿意。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì) Tegner 和 Lysholm 的術(shù)前和術(shù)后 12 個(gè)月評(píng)分結(jié)果進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( Microsoft office 2003 的 Excel 中所帶的配對(duì)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)功能 )。

結(jié) 果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板損傷 63 膝 ( 74.1% )，外側(cè)半月板損傷 22 膝 ( 25.9% )。鏡下?lián)p傷類(lèi)型主要為內(nèi)側(cè)半月板后角瓣?duì)钏毫?42 例 ( 49.4% )、內(nèi)側(cè)半月板體部瓣?duì)钏毫?12 例 ( 14.1% )，其中 2 例伴有冠狀韌帶損傷，損傷瓣?duì)畎朐掳迩度朊劰瞧脚_(tái)下、內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂 2 例 ( 2.4% )、外側(cè)半月板體部放射狀撕裂 17 例 ( 20% )。其它類(lèi)型半月板損傷 12 例( 14.1% )。半月板損傷往往伴有同側(cè)關(guān)節(jié)間隙軟骨損傷。半月板損傷的邊緣磨損較重，半月板退變常見(jiàn)，內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂多與退變共存。

Tegner 評(píng)分：術(shù)前平均 2.2±0.8，術(shù)后 12 個(gè)月平均 5.2±1.6，P＜0.001；Lysholm 評(píng)分：術(shù)前平均 35.2±16.6，術(shù)后 12 個(gè)月平均 82.4±12.8，P＜0.001。

83 例術(shù)后膝關(guān)節(jié)絞鎖癥狀消失，膝關(guān)節(jié)癥狀恢復(fù)到急性加重前的水平，對(duì)手術(shù)的效果滿意。

討 論

骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，始終爭(zhēng)議不斷，其焦點(diǎn)為治療方法的生理學(xué)機(jī)制不明，缺乏證據(jù)證明其有效性[1]。Moseley 等[2]和 Kirkley 等[3]的兩項(xiàng)臨床隨機(jī)研究均否定了關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)的有效性，Kirkley 等修正了 Moseley 等的入選、排除標(biāo)準(zhǔn)的不足，將骨關(guān)節(jié)炎鏡下手術(shù)聯(lián)合保守治療與單純保守治療進(jìn)行對(duì)照研究，通過(guò) WOMAC 指數(shù)進(jìn)行隨訪。結(jié)果顯示：鏡下手術(shù)聯(lián)合保守治療，在功能和癥狀方面均無(wú)改善。但是，OA 的臨床表現(xiàn)多樣，Moseley 等[2]和 Kirkley 等[3]選取的病例僅為廣義的骨性關(guān)節(jié)炎，并未對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的亞組進(jìn)行進(jìn)一步的分組研究，因此要正確理解關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療 OA無(wú)效這一結(jié)論。正如 Felson 等[1]和 Marx[4]指出的，OA 廣義上并非關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的指征，但是一些伴有機(jī)械性癥狀的 OA 病例仍能以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)來(lái)治療。研究表明，OA 發(fā)生絞鎖并伴疼痛的原因除與游離體有關(guān)外，還可能與半月板損傷、關(guān)節(jié)間隙炎性滑膜嵌頓以及剝脫的軟骨瓣等因素有關(guān)。

骨關(guān)節(jié)炎伴發(fā)半月板損傷的發(fā)生率各家報(bào)道并不一致[5-6]。關(guān)節(jié)疼痛的癥狀究竟是來(lái)自于半月板損傷，還是 OA？目前還是難以確定。Bhattacharyya等[6]認(rèn)為半月板損傷與膝關(guān)節(jié)癥狀之間的關(guān)系尚不明確，而術(shù)前有機(jī)械性絞鎖癥狀提示預(yù)后良好。Dervin 等[7]提出影響關(guān)節(jié)鏡治療 OA 預(yù)后的 3 個(gè)因素：“不穩(wěn)定性”撕裂、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛和Steinmann 試驗(yàn)陽(yáng)性，而這 3 個(gè)因素均與半月板損傷有關(guān)。Chang 等[8]研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后 OA 癥狀總體上沒(méi)有緩解，但在亞組分析中，伴有內(nèi)外側(cè)半月板損傷的病例明顯好轉(zhuǎn)。因此認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡治療 OA合并半月板損傷是有效的。

OA 伴發(fā)半月板損傷與青壯年運(yùn)動(dòng)傷造成的半月板損傷有所不同，創(chuàng)傷性撕裂一般為縱向撕裂，有可能在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行修整或修復(fù)，使之形態(tài)得以完整或大部分保留，這對(duì)保持膝關(guān)節(jié)正常的力學(xué)性能和緩解關(guān)節(jié)軟骨的壓力和磨損非常重要，否則半月板損傷及切除本身即可造成軟骨的退變和破壞，導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[9]。然而，因骨性關(guān)節(jié)炎而發(fā)生的半月板損傷邊緣多毛糙常合并半月板變性，常為復(fù)合撕裂特別是內(nèi)側(cè)半月板后角，容易嵌于關(guān)節(jié)間隙內(nèi)形成絞鎖。這種損傷基本沒(méi)有修復(fù)的可能和必要，需在鏡下將破碎的部分完全切除。這對(duì)緩解癥狀有幫助，但半月板的缺如對(duì)骨關(guān)節(jié)炎本身并非有利[10]。

由于半月板退變性撕裂在骨關(guān)節(jié)炎患者中極為常見(jiàn)[11]，提示對(duì)癥狀急性加重伴有絞鎖或突然下蹲困難者，應(yīng)考慮 OA 并存半月板損傷的可能，必要時(shí)作進(jìn)一步檢查。在依賴影像學(xué)檢查的同時(shí)，切不可忽略物理查體，關(guān)節(jié)間隙壓痛對(duì)確立半月板損傷診斷有重要的參考意義[7]。

本組 85 例中，83 例絞鎖癥狀緩解，手術(shù)效果滿意，主要依賴于術(shù)前對(duì)半月板損傷診斷的準(zhǔn)確，并且明確癥狀主要來(lái)自于半月板損傷。術(shù)前對(duì)患者說(shuō)明手術(shù)僅可以明顯緩解癥狀，其治療結(jié)果大致與癥狀急性加重前相當(dāng)，以獲得患者的了解與認(rèn)可。

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