章柯杰 陳其昕 李方才 陳剛

后路長節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù)是目前治療退行性腰椎側(cè)凸的主要方法，有利于改善退行性腰椎側(cè)凸的矢狀位失衡，減輕與改善患者背部疼痛，實現(xiàn)脊柱平衡的重新建立[1-3]。目前，對于長節(jié)段后路融合內(nèi)固定術(shù)上端椎的選擇仍然存在爭議[4]。為此，筆者搜集國內(nèi)外已發(fā)表的關(guān)于后路長節(jié)段融合不同上端固定椎治療退行性腰椎側(cè)凸術(shù)后療效的比較文獻(xiàn)，對后路長節(jié)段融合治療退行性腰椎側(cè)凸的術(shù)后療效、并發(fā)癥等進(jìn)行分析，以期對上端固定椎的選擇策略起指導(dǎo)作用。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索

計算機檢索下列數(shù)據(jù)庫：Cochrane 圖書館( 2014 年第8期 )、PubMed ( 1966 年至 2014 年8月 )、EMbase ( 1966 年至 2014 年8月 )、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 ( 1978 年至 2014 年8月 )、萬方數(shù)據(jù)庫 ( 1998 年至 2014 年8月 )、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫( 1999 年至 2014 年8月 )、維普期刊 ( 1998 年至2014 年8月 )。人工檢索期刊《The Journal of Bone and Joint Surgery》、《中華骨科雜志》、《中國脊柱脊髓雜志》。英文檢索詞：degenerative lumbar scoliosis，adult scoliosis，decompression with long fusion，upper instrumented vertebra，DLS，AS，UIV；中文檢索詞：退行性腰椎側(cè)凸，成人側(cè)凸，長節(jié)段融合，上端固定椎。

二、文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 國內(nèi)外公開發(fā)表的比較后路長節(jié)段融合不同上端固定椎選擇治療退行性腰椎側(cè)凸的隨機對照試驗或非隨機對照試驗；(2) 術(shù)前輔助檢查提示腰椎側(cè)凸，且側(cè)凸角度＞20°；(3) 平均隨訪時間＞12 個月；(4) 患者的性別、年齡、種族、國籍不限。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 動物實驗；(2) 伴有脊柱骨折、滑脫、結(jié)核等；(3) 平均隨訪時間＜12 個月；(4) 特發(fā)性側(cè)凸。

三、文獻(xiàn)質(zhì)量評價與資料提取

2 名評價員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨立篩選文獻(xiàn)，如有分歧，通過咨詢第三方解決。Deeks 等[5]研究并解釋 194 個已發(fā)表的非隨機對照試驗可用于控制偏倚與其它混雜因素，他們認(rèn)為有6種適合研究的系統(tǒng)評價[6-11]。采用 Jadad 等[12]量表對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的回顧性研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。(1) 患者的隨機方法是否正確；(2) 治療方案執(zhí)行者、研究對象、研究結(jié)果統(tǒng)計和測量者是否采用盲法；(3) 分配方案隱藏是否完善；(4) 有無失訪或退出，有失訪或退出時是否采用意向治療分析；(5) 基線是否一致。同時根據(jù) Jadad 評分量表進(jìn)行評分，滿分為5分，≥3 分為高質(zhì)量研究納入本次研究，如果出現(xiàn)意見分歧，則通過第三人裁定來解決。

四、結(jié)局指標(biāo)

(1) 術(shù)后 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )；(2) 術(shù)后矢狀位垂直軸( sagittal vertical axis，SVA )；(3) 術(shù)后胸椎后凸角 ( thoracic kyphosis，TK )；(4) 術(shù)后腰椎前凸角 ( lumbar lordosis，LL )；(5) 術(shù)后交界性后凸角( proximal junctional kyphosis，PJK )。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan5.2 進(jìn)行Meta 分析。采用χ2檢驗分析各研究間的異質(zhì)性，如果各研究間異質(zhì)性檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.1，I2＜50% )，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析；如果各研究間異質(zhì)性檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.1，I2＞50% )，則采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。二分類變量采用OR值，以 95%CI表示。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評價

根據(jù)檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn) 54 篇。閱讀題目和摘要，排除非臨床研究、重復(fù)發(fā)表等不合格文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文后排除低質(zhì)量文獻(xiàn)，最終納入6個對照試驗[13-18]，共計 453 例。其中融合至上胸椎 ( upper thoracic，UT ) 208 例 ( T10及以上 )，融合至下胸椎 ( lower thoracic，LT ) 245 例 ( T10以下 )，全部為英文文獻(xiàn) ( 表1)。

二、Meta 分析結(jié)果

1. 手術(shù)時間：4 項研究進(jìn)行了上胸椎固定與下胸椎固定手術(shù)的手術(shù)時間比較[13-14,16-17]，共納入335 例，上胸椎固定手術(shù)組 149 例，下胸椎固定手術(shù)組 186 例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 (P＝0.36，I2＝8% )，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組的手術(shù)時間長于下胸椎固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [WMD＝0.94，95%CI( 0.50，1.38 )，P＜0.0001 ] ( 圖1)。

2. 術(shù)中出血量：4 項研究進(jìn)行了了上胸椎固定與下胸椎固定手術(shù)的術(shù)中出血量比較[13-14,16-17]，共納入 335 例，上胸椎固定手術(shù)組 149 例，下胸椎固定手術(shù)組 186 例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 (P＝0.48，I2＝0% )，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組的術(shù)中出血量大于下胸椎固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [WMD＝0.60，95%CI( 0.34，0.86 )，P＜0.00001 ] ( 圖2)。

3. 術(shù)后 ODI 評分：3 項研究進(jìn)行了上胸椎固定與下胸椎固定手術(shù)的術(shù)后 ODI 評分比較[13,16-17]，共納入 170 例，上胸椎固定手術(shù)組 68 例，下胸椎固定手術(shù)組 102 例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 (P＝0.49，I2＝0% )，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組的術(shù)后 ODI 評分與下胸椎固定組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [WMD＝0.83，95%CI(-3.45，5.10 )，P＝0.70 ] ( 圖3)。

表1 納入后路長節(jié)段融合內(nèi)固定不同上端固定椎選擇治療退行性腰椎側(cè)凸相關(guān)6篇文獻(xiàn)的基本特征 (±s)Tab.1 General characteristics of7 related literatures about posterior long-segment fixation with different upper instrumented vertebrae for degenerative lumbar scoliosis (±s)

表1 納入后路長節(jié)段融合內(nèi)固定不同上端固定椎選擇治療退行性腰椎側(cè)凸相關(guān)6篇文獻(xiàn)的基本特征 (±s)Tab.1 General characteristics of7 related literatures about posterior long-segment fixation with different upper instrumented vertebrae for degenerative lumbar scoliosis (±s)

注：UT：上胸椎；LT：下胸椎Notice: UT: upper thoracic; LT: lower thoracic

納入文獻(xiàn) 年份 例數(shù) ( n ) 平均年齡 ( 歲 ) 隨訪時間 ( 年 ) 治療 研究設(shè)計 Jadad 評分UT LT UT LT UT LT Brian A.O [13] 2012 20 38 55.4± 9.5 55.9± 8.52.8±1.03.1 ± 1.2 后路長節(jié)段融合內(nèi)固定 回顧性研究4 分Justin K. Scheer [14] 2014 81 84 60.3±11.3 59.6±11.02.02.0 后路長節(jié)段融合內(nèi)固定 回顧性研究4 分Kyu-Jung Cho [15] 2013 22 10 64.6±7.9 63.3±6.02.02.0 后路長節(jié)段融合內(nèi)固定 回顧性研究4 分Mitsuru Yagi [16] 2013 17 15 33.0～73.0 33.0～76.0 9.47.9 后路長節(jié)段融合內(nèi)固定 回顧性研究4 分Takahi To Fujimori [17] 2014 31 49 60.0±12.0 62.0±10.03.6±1.63.7 ±1.6 后路長節(jié)段融合內(nèi)固定 回顧性研究4 分Yongjung J. Kim [18] 2007 37 49 51.9±11.3 57.4±12.24.7±4.43.9±2.4 后路長節(jié)段融合內(nèi)固定 回顧性研究4 分

圖1 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸手術(shù)時間比較( 注：采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 P ＜0.0001 )Fig.1 Comparison of the

圖2 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸出血量比較( 注：采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 P ＜0.00001 )Fig.2 Comparison of the operation time after upper thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis ( Notice:The fixed effect mode1 was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed statistically significant differences P＜0.0001 )intraoperative bleeding amount after upper thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis( Notice: The fixed effect mode1 was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed statistically significant differences P＜0.00001 )

4. 術(shù)后 SVA：4 項研究進(jìn)行了上胸椎固定與下胸椎固定手術(shù)的術(shù)后 SVA 比較[14-15,17-18]，共納入363 例，上胸椎固定手術(shù)組 171 例，下胸椎固定手術(shù)組 192 例。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 (P＜0.0001，I2＝87% )，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析。上胸椎固定組的術(shù)后 SVA 與下胸椎固定組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [WMD＝-1.13，95%CI(-4.19，1.92 )，P＝0.47 ] ( 圖4)。

5. 術(shù)后 LL：3 項研究進(jìn)行了上胸椎固定與下胸椎固定手術(shù)的術(shù)后 LL 比較[15,17-18]，共納入 198例，上胸椎固定手術(shù)組 90 例，下胸椎固定手術(shù)組108 例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 (P＝0.15，I2＝48% )，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組的術(shù)后 LL 與下胸椎固定組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [WMD＝-0.94，95%CI(-3.39，5.27 )，P＝0.67 ] ( 圖5)。

6. 術(shù)后 TK：4 項研究進(jìn)行了上胸椎固定與下胸椎固定手術(shù)的術(shù)后 TK 比較[15,17-18]，共納入 198例，上胸椎固定手術(shù)組 90 例，下胸椎固定手術(shù)組108 例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 (P＝0.73，I2＝0% )，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組的術(shù)后 TK 與下胸椎固定組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [WMD＝1.51，95%CI(-2.76，55.78 )，P＝0.49 ] ( 圖6)。

圖3 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸 ODI 評分比較 ( 注：采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 P =0.70 )Fig.3 Comparison of the

7. 術(shù)后 PJK：3 項研究進(jìn)行了上胸椎固定與下胸椎固定手術(shù)的術(shù)后 PJK 比較[15,17-18]，共納入198 例，上胸椎固定手術(shù)組 90 例，下胸椎固定手術(shù)組 108 例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 (P＝0.49，I2＝0% )，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組的術(shù)后 PJK 與下胸椎固定組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [WMD＝-1.93，95%CI(-4.65，0.79 )，P＝0.16 ] ( 圖7 )。postoperative ODI scores after upper thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis( Notice: The fixed effect mode1 was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed no statistically significant differencesP=0.70 )upper thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis ( Notice: The random effect model was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed no statistically significant differencesP=0.47 )

圖4 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸術(shù)后 SVA 比較( 注：采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 P = 0.47 )Fig.4 Comparison of the postoperative SVA after

圖5 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸術(shù)后 LL 比較( 注：采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 P = 0.67 )Fig.5 Comparison of the postoperative LL after upper thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis ( Notice: The fixed effect mode1 was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed no statistically significant differences P=0.67 )

圖6 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸術(shù)后 TK 比較( 注：采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 P = 0.49 )Fig.6 Comparison of the postoperative TK after upper thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis ( Notice: The fixed effect mode1 was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed no statistically significant differences P=0.49 )thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis ( Notice: The fixed effect mode1 was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed no statistically significant differences P=0.16 )

圖7 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸術(shù)后 PJK 比較( 注：采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 P = 0.16 )Fig.7 Comparison of the postoperative PJK after upper

討 論

目前，后路長節(jié)段融合內(nèi)固定仍是退行性腰椎側(cè)凸的主要手術(shù)治療方法。手術(shù)的目標(biāo)不僅是緩解患者的疼痛癥狀，也要減少手術(shù)所出現(xiàn)的并發(fā)癥[19]。本次系統(tǒng)評價共納入6項臨床研究，共計453 例，其中融合至上胸椎 208 例，融合至下胸椎 245 例。本研究結(jié)果提示，與融合至上胸椎組相比，融合至下胸椎組的手術(shù)融合節(jié)段少、手術(shù)時間短且手術(shù)出血量少。另一方面，兩組術(shù)后 ODI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示下胸椎固定融合較上胸椎融合更具有優(yōu)勢。

恢復(fù)脊柱的矢狀面平衡是手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸的主要目標(biāo)之一。既往的研究結(jié)果顯示，退行性腰椎側(cè)凸患者根據(jù)其 LL 和 PJK 不同，可分為三種不同類型，手術(shù)矯正以恢復(fù)這些參數(shù)對恢復(fù)脊柱的矢狀面平衡至關(guān)重要[20]。有學(xué)者認(rèn)為可以通過向近端延長固定節(jié)段以達(dá)到更好的矯形[4,21]。本組 Meta分析發(fā)現(xiàn)向近端延長固定椎并未能改善術(shù)后 LL 和PJK，對代表脊柱矢狀面重要指標(biāo)的 SVA 也無顯著性影響。

近端固定椎相鄰節(jié)段后凸是退行性腰椎側(cè)凸長節(jié)段固定術(shù)后常見的并發(fā)癥，被認(rèn)為是影響術(shù)后療效的主要原因之一。TK 是判斷 PJK 發(fā)生的主要指標(biāo)。一般認(rèn)為術(shù)后近端固定椎相鄰節(jié)段發(fā)生＞10° 的漸進(jìn)性后凸即可界定為 PJK 的發(fā)生。由于 PJK 均發(fā)生在胸椎，筆者對兩種不同近端固定椎的 TK 進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此結(jié)果也表明了單純向近端延長固定節(jié)段對防止 PJK 的發(fā)生并無顯著的效果。

本次系統(tǒng)評價目前仍存在以下局限性：(1) 本次納入均為回顧性研究，無隨機對照實驗 ( randomized controlled trial，RCT ) 納入本組分析，因此結(jié)果的可靠性需要進(jìn)一步考量；(2) 納入文章數(shù)量較少，可能影響可靠性；(3) 文章未納入全部術(shù)后療效指標(biāo) ( 如 SRS，術(shù)后假關(guān)節(jié)發(fā)生率，術(shù)后再次手術(shù)等 )，矢狀位骨盆測量指標(biāo) ( 如骨盆傾斜角、骨盆入射角，腰椎前凸－骨盆入射角等 ) 也未納入其中，導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析不全面；(4) 各研究隨訪時間的差異可能在一定程度上影響結(jié)果的可靠性。

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