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    退行性腰椎側(cè)凸后路長節(jié)段固定不同上端固定椎選擇比較的 Meta 分析

    2015-05-10 05:45:48章柯杰陳其昕李方才陳剛
    中國骨與關(guān)節(jié)雜志 2015年3期
    關(guān)鍵詞:胸椎后路退行性

    章柯杰 陳其昕 李方才 陳剛

    后路長節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù)是目前治療退行性腰椎側(cè)凸的主要方法,有利于改善退行性腰椎側(cè)凸的矢狀位失衡,減輕與改善患者背部疼痛,實現(xiàn)脊柱平衡的重新建立[1-3]。目前,對于長節(jié)段后路融合內(nèi)固定術(shù)上端椎的選擇仍然存在爭議[4]。為此,筆者搜集國內(nèi)外已發(fā)表的關(guān)于后路長節(jié)段融合不同上端固定椎治療退行性腰椎側(cè)凸術(shù)后療效的比較文獻(xiàn),對后路長節(jié)段融合治療退行性腰椎側(cè)凸的術(shù)后療效、并發(fā)癥等進(jìn)行分析,以期對上端固定椎的選擇策略起指導(dǎo)作用。

    資料與方法

    一、文獻(xiàn)檢索

    計算機檢索下列數(shù)據(jù)庫:Cochrane 圖書館( 2014 年第8期 )、PubMed ( 1966 年至 2014 年8月 )、EMbase ( 1966 年至 2014 年8月 )、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 ( 1978 年至 2014 年8月 )、萬方數(shù)據(jù)庫 ( 1998 年至 2014 年8月 )、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫( 1999 年至 2014 年8月 )、維普期刊 ( 1998 年至2014 年8月 )。人工檢索期刊《The Journal of Bone and Joint Surgery》、《中華骨科雜志》、《中國脊柱脊髓雜志》。英文檢索詞:degenerative lumbar scoliosis,adult scoliosis,decompression with long fusion,upper instrumented vertebra,DLS,AS,UIV;中文檢索詞:退行性腰椎側(cè)凸,成人側(cè)凸,長節(jié)段融合,上端固定椎。

    二、文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1. 納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 國內(nèi)外公開發(fā)表的比較后路長節(jié)段融合不同上端固定椎選擇治療退行性腰椎側(cè)凸的隨機對照試驗或非隨機對照試驗;(2) 術(shù)前輔助檢查提示腰椎側(cè)凸,且側(cè)凸角度>20°;(3) 平均隨訪時間>12 個月;(4) 患者的性別、年齡、種族、國籍不限。

    2. 排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 動物實驗;(2) 伴有脊柱骨折、滑脫、結(jié)核等;(3) 平均隨訪時間<12 個月;(4) 特發(fā)性側(cè)凸。

    三、文獻(xiàn)質(zhì)量評價與資料提取

    2 名評價員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),獨立篩選文獻(xiàn),如有分歧,通過咨詢第三方解決。Deeks 等[5]研究并解釋 194 個已發(fā)表的非隨機對照試驗可用于控制偏倚與其它混雜因素,他們認(rèn)為有6種適合研究的系統(tǒng)評價[6-11]。采用 Jadad 等[12]量表對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的回顧性研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。(1) 患者的隨機方法是否正確;(2) 治療方案執(zhí)行者、研究對象、研究結(jié)果統(tǒng)計和測量者是否采用盲法;(3) 分配方案隱藏是否完善;(4) 有無失訪或退出,有失訪或退出時是否采用意向治療分析;(5) 基線是否一致。同時根據(jù) Jadad 評分量表進(jìn)行評分,滿分為5分,≥3 分為高質(zhì)量研究納入本次研究,如果出現(xiàn)意見分歧,則通過第三人裁定來解決。

    四、結(jié)局指標(biāo)

    (1) 術(shù)后 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index,ODI );(2) 術(shù)后矢狀位垂直軸( sagittal vertical axis,SVA );(3) 術(shù)后胸椎后凸角 ( thoracic kyphosis,TK );(4) 術(shù)后腰椎前凸角 ( lumbar lordosis,LL );(5) 術(shù)后交界性后凸角( proximal junctional kyphosis,PJK )。

    五、統(tǒng)計學(xué)分析

    采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan5.2 進(jìn)行Meta 分析。采用χ2檢驗分析各研究間的異質(zhì)性,如果各研究間異質(zhì)性檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.1,I2<50% ),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析;如果各研究間異質(zhì)性檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.1,I2>50% ),則采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。二分類變量采用OR值,以 95%CI表示。

    結(jié) 果

    一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評價

    根據(jù)檢索策略,共檢索到相關(guān)文獻(xiàn) 54 篇。閱讀題目和摘要,排除非臨床研究、重復(fù)發(fā)表等不合格文獻(xiàn),進(jìn)一步閱讀全文后排除低質(zhì)量文獻(xiàn),最終納入6個對照試驗[13-18],共計 453 例。其中融合至上胸椎 ( upper thoracic,UT ) 208 例 ( T10及以上 ),融合至下胸椎 ( lower thoracic,LT ) 245 例 ( T10以下 ),全部為英文文獻(xiàn) ( 表1)。

    二、Meta 分析結(jié)果

    1. 手術(shù)時間:4 項研究進(jìn)行了上胸椎固定與下胸椎固定手術(shù)的手術(shù)時間比較[13-14,16-17],共納入335 例,上胸椎固定手術(shù)組 149 例,下胸椎固定手術(shù)組 186 例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 (P=0.36,I2=8% ),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組的手術(shù)時間長于下胸椎固定組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [WMD=0.94,95%CI( 0.50,1.38 ),P<0.0001 ] ( 圖1)。

    2. 術(shù)中出血量:4 項研究進(jìn)行了了上胸椎固定與下胸椎固定手術(shù)的術(shù)中出血量比較[13-14,16-17],共納入 335 例,上胸椎固定手術(shù)組 149 例,下胸椎固定手術(shù)組 186 例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 (P=0.48,I2=0% ),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組的術(shù)中出血量大于下胸椎固定組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [WMD=0.60,95%CI( 0.34,0.86 ),P<0.00001 ] ( 圖2)。

    3. 術(shù)后 ODI 評分:3 項研究進(jìn)行了上胸椎固定與下胸椎固定手術(shù)的術(shù)后 ODI 評分比較[13,16-17],共納入 170 例,上胸椎固定手術(shù)組 68 例,下胸椎固定手術(shù)組 102 例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 (P=0.49,I2=0% ),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組的術(shù)后 ODI 評分與下胸椎固定組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [WMD=0.83,95%CI(-3.45,5.10 ),P=0.70 ] ( 圖3)。

    表1 納入后路長節(jié)段融合內(nèi)固定不同上端固定椎選擇治療退行性腰椎側(cè)凸相關(guān)6篇文獻(xiàn)的基本特征 (±s)Tab.1 General characteristics of7 related literatures about posterior long-segment fixation with different upper instrumented vertebrae for degenerative lumbar scoliosis (±s)

    表1 納入后路長節(jié)段融合內(nèi)固定不同上端固定椎選擇治療退行性腰椎側(cè)凸相關(guān)6篇文獻(xiàn)的基本特征 (±s)Tab.1 General characteristics of7 related literatures about posterior long-segment fixation with different upper instrumented vertebrae for degenerative lumbar scoliosis (±s)

    注:UT:上胸椎;LT:下胸椎Notice: UT: upper thoracic; LT: lower thoracic

    納入文獻(xiàn) 年份 例數(shù) ( n ) 平均年齡 ( 歲 ) 隨訪時間 ( 年 ) 治療 研究設(shè)計 Jadad 評分UT LT UT LT UT LT Brian A.O [13] 2012 20 38 55.4± 9.5 55.9± 8.52.8±1.03.1 ± 1.2 后路長節(jié)段融合內(nèi)固定 回顧性研究4 分Justin K. Scheer [14] 2014 81 84 60.3±11.3 59.6±11.02.02.0 后路長節(jié)段融合內(nèi)固定 回顧性研究4 分Kyu-Jung Cho [15] 2013 22 10 64.6±7.9 63.3±6.02.02.0 后路長節(jié)段融合內(nèi)固定 回顧性研究4 分Mitsuru Yagi [16] 2013 17 15 33.0~73.0 33.0~76.0 9.47.9 后路長節(jié)段融合內(nèi)固定 回顧性研究4 分Takahi To Fujimori [17] 2014 31 49 60.0±12.0 62.0±10.03.6±1.63.7 ±1.6 后路長節(jié)段融合內(nèi)固定 回顧性研究4 分Yongjung J. Kim [18] 2007 37 49 51.9±11.3 57.4±12.24.7±4.43.9±2.4 后路長節(jié)段融合內(nèi)固定 回顧性研究4 分

    圖1 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸手術(shù)時間比較( 注:采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 P <0.0001 )Fig.1 Comparison of the

    圖2 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸出血量比較( 注:采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 P <0.00001 )Fig.2 Comparison of the operation time after upper thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis ( Notice:The fixed effect mode1 was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed statistically significant differences P<0.0001 )intraoperative bleeding amount after upper thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis( Notice: The fixed effect mode1 was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed statistically significant differences P<0.00001 )

    4. 術(shù)后 SVA:4 項研究進(jìn)行了上胸椎固定與下胸椎固定手術(shù)的術(shù)后 SVA 比較[14-15,17-18],共納入363 例,上胸椎固定手術(shù)組 171 例,下胸椎固定手術(shù)組 192 例。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 (P<0.0001,I2=87% ),采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析。上胸椎固定組的術(shù)后 SVA 與下胸椎固定組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [WMD=-1.13,95%CI(-4.19,1.92 ),P=0.47 ] ( 圖4)。

    5. 術(shù)后 LL:3 項研究進(jìn)行了上胸椎固定與下胸椎固定手術(shù)的術(shù)后 LL 比較[15,17-18],共納入 198例,上胸椎固定手術(shù)組 90 例,下胸椎固定手術(shù)組108 例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 (P=0.15,I2=48% ),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組的術(shù)后 LL 與下胸椎固定組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [WMD=-0.94,95%CI(-3.39,5.27 ),P=0.67 ] ( 圖5)。

    6. 術(shù)后 TK:4 項研究進(jìn)行了上胸椎固定與下胸椎固定手術(shù)的術(shù)后 TK 比較[15,17-18],共納入 198例,上胸椎固定手術(shù)組 90 例,下胸椎固定手術(shù)組108 例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 (P=0.73,I2=0% ),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組的術(shù)后 TK 與下胸椎固定組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [WMD=1.51,95%CI(-2.76,55.78 ),P=0.49 ] ( 圖6)。

    圖3 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸 ODI 評分比較 ( 注:采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 P =0.70 )Fig.3 Comparison of the

    7. 術(shù)后 PJK:3 項研究進(jìn)行了上胸椎固定與下胸椎固定手術(shù)的術(shù)后 PJK 比較[15,17-18],共納入198 例,上胸椎固定手術(shù)組 90 例,下胸椎固定手術(shù)組 108 例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 (P=0.49,I2=0% ),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組的術(shù)后 PJK 與下胸椎固定組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [WMD=-1.93,95%CI(-4.65,0.79 ),P=0.16 ] ( 圖7 )。postoperative ODI scores after upper thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis( Notice: The fixed effect mode1 was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed no statistically significant differencesP=0.70 )upper thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis ( Notice: The random effect model was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed no statistically significant differencesP=0.47 )

    圖4 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸術(shù)后 SVA 比較( 注:采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 P = 0.47 )Fig.4 Comparison of the postoperative SVA after

    圖5 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸術(shù)后 LL 比較( 注:采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 P = 0.67 )Fig.5 Comparison of the postoperative LL after upper thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis ( Notice: The fixed effect mode1 was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed no statistically significant differences P=0.67 )

    圖6 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸術(shù)后 TK 比較( 注:采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 P = 0.49 )Fig.6 Comparison of the postoperative TK after upper thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis ( Notice: The fixed effect mode1 was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed no statistically significant differences P=0.49 )thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis ( Notice: The fixed effect mode1 was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed no statistically significant differences P=0.16 )

    圖7 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸術(shù)后 PJK 比較( 注:采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 P = 0.16 )Fig.7 Comparison of the postoperative PJK after upper

    討 論

    目前,后路長節(jié)段融合內(nèi)固定仍是退行性腰椎側(cè)凸的主要手術(shù)治療方法。手術(shù)的目標(biāo)不僅是緩解患者的疼痛癥狀,也要減少手術(shù)所出現(xiàn)的并發(fā)癥[19]。本次系統(tǒng)評價共納入6項臨床研究,共計453 例,其中融合至上胸椎 208 例,融合至下胸椎 245 例。本研究結(jié)果提示,與融合至上胸椎組相比,融合至下胸椎組的手術(shù)融合節(jié)段少、手術(shù)時間短且手術(shù)出血量少。另一方面,兩組術(shù)后 ODI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示下胸椎固定融合較上胸椎融合更具有優(yōu)勢。

    恢復(fù)脊柱的矢狀面平衡是手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸的主要目標(biāo)之一。既往的研究結(jié)果顯示,退行性腰椎側(cè)凸患者根據(jù)其 LL 和 PJK 不同,可分為三種不同類型,手術(shù)矯正以恢復(fù)這些參數(shù)對恢復(fù)脊柱的矢狀面平衡至關(guān)重要[20]。有學(xué)者認(rèn)為可以通過向近端延長固定節(jié)段以達(dá)到更好的矯形[4,21]。本組 Meta分析發(fā)現(xiàn)向近端延長固定椎并未能改善術(shù)后 LL 和PJK,對代表脊柱矢狀面重要指標(biāo)的 SVA 也無顯著性影響。

    近端固定椎相鄰節(jié)段后凸是退行性腰椎側(cè)凸長節(jié)段固定術(shù)后常見的并發(fā)癥,被認(rèn)為是影響術(shù)后療效的主要原因之一。TK 是判斷 PJK 發(fā)生的主要指標(biāo)。一般認(rèn)為術(shù)后近端固定椎相鄰節(jié)段發(fā)生>10° 的漸進(jìn)性后凸即可界定為 PJK 的發(fā)生。由于 PJK 均發(fā)生在胸椎,筆者對兩種不同近端固定椎的 TK 進(jìn)行了比較,結(jié)果顯示兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此結(jié)果也表明了單純向近端延長固定節(jié)段對防止 PJK 的發(fā)生并無顯著的效果。

    本次系統(tǒng)評價目前仍存在以下局限性:(1) 本次納入均為回顧性研究,無隨機對照實驗 ( randomized controlled trial,RCT ) 納入本組分析,因此結(jié)果的可靠性需要進(jìn)一步考量;(2) 納入文章數(shù)量較少,可能影響可靠性;(3) 文章未納入全部術(shù)后療效指標(biāo) ( 如 SRS,術(shù)后假關(guān)節(jié)發(fā)生率,術(shù)后再次手術(shù)等 ),矢狀位骨盆測量指標(biāo) ( 如骨盆傾斜角、骨盆入射角,腰椎前凸-骨盆入射角等 ) 也未納入其中,導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析不全面;(4) 各研究隨訪時間的差異可能在一定程度上影響結(jié)果的可靠性。

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